基于加權(quán)秩和比法的MRI設(shè)備綜合評價(jià)

郭麗芳，王鵬莉，馬 蘭，李 越，李穎菲，汪衛(wèi)建，程敬亮，田慶豐鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，河南 鄭州 45000；鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院磁共振科室，河南 鄭州 45005

MRI是一種通過收集由磁共振現(xiàn)象產(chǎn)生的信號來重建圖像的成像技術(shù)[1]。國外針對MRI的研究已開展很多，但多數(shù)是基于具體病癥的應(yīng)用評價(jià)，其中在MRI的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性評價(jià)方面進(jìn)行了大量探索，但尚未形成一套完整、系統(tǒng)的MRI設(shè)備綜合評價(jià)方法[2-5]。國內(nèi)在綜合評價(jià)體系構(gòu)建的研究取得了不少進(jìn)展，但在MRI設(shè)備的評價(jià)體系構(gòu)建上還未有應(yīng)用[6-8]。針對目前國內(nèi)外對MRI設(shè)備科學(xué)管理和綜合評價(jià)體系匱乏，且缺乏符合我國國情的全國性、系統(tǒng)性綜合研究和評價(jià)規(guī)范[9]。本研究通過系統(tǒng)構(gòu)建符合我國現(xiàn)狀的MRI設(shè)備綜合評價(jià)體系，從4個(gè)維度（地區(qū)、生產(chǎn)廠家、醫(yī)院等級、設(shè)備場強(qiáng)）著手，采用加權(quán)秩和比法對我國275臺MRI設(shè)備進(jìn)行綜合評價(jià)，制定出一套符合我國國情的MRI設(shè)備評價(jià)程序與規(guī)范。以此對我國制定MRI設(shè)備發(fā)展政策，各級醫(yī)院引進(jìn)MRI設(shè)備提供相關(guān)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于全國24個(gè)省、自治區(qū)、直轄市的127家醫(yī)院、46種型號的328臺設(shè)備資料。借助國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃搭建的全國MRI設(shè)備信息管理平臺收集其基本信息和指標(biāo)數(shù)據(jù)。排除信息不明確和填報(bào)不完整的MRI設(shè)備，最終確定124家醫(yī)院（基層醫(yī)院50家，三級醫(yī)院74家）的275臺MRI設(shè)備資料進(jìn)行綜合評價(jià)。

1.2 指標(biāo)確定

采用函詢的形式進(jìn)行專家咨詢以確定評價(jià)指標(biāo)體系。專家包括：磁共振醫(yī)師、臨床醫(yī)師、MR工程師、衛(wèi)生管理專家。在全國范圍內(nèi)東北、華北、華中、華南、華東、西北、西南七大區(qū)域，選取10個(gè)省份，共選取60名專家進(jìn)行兩輪函詢。2周后，收回專家反饋問卷58份，回收率為96.67%。如此反復(fù)循環(huán)，直至各位專家意見趨于一致后進(jìn)行綜合處理。最終評價(jià)指標(biāo)體系包括6項(xiàng)一級指標(biāo)、13項(xiàng)二級指標(biāo)和165個(gè)三級指標(biāo)[10-16]。由于在德爾菲專家咨詢過程中，專家對指標(biāo)的打分具有一定的模糊性與主觀性，因此本研究采用層次分析法和模糊綜合評價(jià)法確定各評價(jià)指標(biāo)的權(quán)重[19-20]。

1.3 研究方法

秩和比(RSR)法是由我國學(xué)者田鳳調(diào)最早提出，是一種將古典參數(shù)統(tǒng)計(jì)與近代非參數(shù)統(tǒng)計(jì)相結(jié)合，綜合兩者優(yōu)勢的統(tǒng)計(jì)分析方法[17]。它的基本原理是通過n行m列矩陣的秩變換得到無量綱統(tǒng)計(jì)量的RSR，然后利用參數(shù)統(tǒng)計(jì)方法研究RSR的分布[18]。根據(jù)RSR的值，對評價(jià)對象的優(yōu)劣進(jìn)行排序，并將其劃分為多個(gè)檔次進(jìn)行綜合評價(jià)。由于本研究中三級指標(biāo)的權(quán)重不同，故可采用加權(quán)秩和比（WRSR）。其中，WRSR值的計(jì)算公式為：

1.4 數(shù)據(jù)處理

利用Excel2016錄入數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫，相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)運(yùn)用MATLAB2014、SPSS21.0處理，采用單因素方差分析、R×C列聯(lián)表卡方檢驗(yàn)等方法對進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 終極評價(jià)指標(biāo)權(quán)重

根據(jù)專家打分結(jié)果，計(jì)算各指標(biāo)綜合得分，從而求得各指標(biāo)權(quán)重系數(shù)。終極評價(jià)指標(biāo)組合權(quán)重為層次分析法和模糊綜合評價(jià)法權(quán)重各占50%（表1）。

表1 MRI設(shè)備評價(jià)體系及權(quán)重

2.2 加權(quán)秩和比綜合評價(jià)

將275臺MRI設(shè)備的165項(xiàng)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行編秩求得我國不同地區(qū)、生產(chǎn)廠家、醫(yī)院等級、場強(qiáng)之間WRSR綜合評價(jià)結(jié)果。綜合評價(jià)效果最好的為西門子廠家生產(chǎn)的3.0 T場強(qiáng)的MRI設(shè)備，最差的為日立廠家生產(chǎn)的0.3 T場強(qiáng)的MRI設(shè)備。經(jīng)相關(guān)和回歸分析，WRSR分布的正態(tài)性檢驗(yàn)呈正態(tài)性（P=0.200），WRSR與概率單位Y之間有顯著的正相關(guān)性（r=0.992，P＜0.01）。用WRSR值和Y值進(jìn)行擬合回歸分析得出WRSR=0.127+0.075Y，r2=0.985（F=17681.78，P=0.00），求得的回歸方程具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以此對3大地區(qū)的275臺MRI設(shè)備的綜合評價(jià)結(jié)果歸為三檔（F=444.393，P＜0.001）。

2.2.1 MRI設(shè)備的地區(qū)分布情況 在排名前50的設(shè)備臺數(shù)中，西部地區(qū)擁有MRI設(shè)備17臺（34.00%），中部地區(qū)14臺（28.00%），東部地區(qū)19臺（38.00%）；在排名后50的設(shè)備臺數(shù)中，西部地區(qū)擁有MRI設(shè)備9臺（18.00%），中部地區(qū)25臺（50.00%），東部地區(qū)16臺（32.00%）。一檔東部地區(qū)擁有MRI設(shè)備16臺（19.05%），二檔中部地區(qū)擁有MRI設(shè)備81臺（66.94%），三檔中部地區(qū)擁有MRI設(shè)備26臺（21.49%）。MRI設(shè)備的地區(qū)差異性不明顯，集中分布在二檔（表2）。

表2 不同檔次MRI設(shè)備的地區(qū)分布情況

2.2.2 MRI設(shè)備的生產(chǎn)廠家分布情況 在排名前50的設(shè)備臺數(shù)中，國產(chǎn)MRI設(shè)備有3臺（6.00%），進(jìn)口MRI設(shè)備有47臺（94.00%）；在排名后50的設(shè)備臺數(shù)中，國產(chǎn)MRI設(shè)備有34臺（68.00%），進(jìn)口MRI設(shè)備有16臺（32.00%）。一檔進(jìn)口MRI設(shè)備有43臺（22.00%），二檔進(jìn)口MRI設(shè)備有140臺（70.00%），三檔國產(chǎn)設(shè)備MRI有35臺（46.00%）。國產(chǎn)MRI設(shè)備主要集中在二檔和三檔，進(jìn)口MRI設(shè)備集中在一檔和二檔。不同檔次生產(chǎn)廠家之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=64.116，P=0.000），進(jìn)口MRI設(shè)備平均得分高于國產(chǎn)MRI設(shè)備平均得分（表3）。

表3 不同檔次MRI設(shè)備的生產(chǎn)廠家分布情況

2.2.3 MRI設(shè)備的醫(yī)院等級分布情況 在排名前50的設(shè)備臺數(shù)中，基層醫(yī)院MRI設(shè)備有1臺（2.00%），三級醫(yī)院MRI設(shè)備有49臺（98.00%）；在排名后50的設(shè)備臺數(shù)中，基層醫(yī)院MRI設(shè)備有23臺（46.00%），三級醫(yī)院MRI設(shè)備有27臺（54.00%）。一檔三級醫(yī)院MRI設(shè)備有45臺（22.00%），二檔三級醫(yī)院MRI設(shè)備有136臺（65.00%），三檔基層醫(yī)院MRI設(shè)備有24臺（36.00%）?；鶎俞t(yī)院MRI設(shè)備主要集中在二檔、三檔，三級醫(yī)院MRI設(shè)備集中在一檔和二檔。不同檔次醫(yī)院等級之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=26.972，P=0.000）。三級醫(yī)院MRI設(shè)備平均得分高于基層醫(yī)院MRI設(shè)備平均得分（表4）。

2.2.4 MRI設(shè)備的場強(qiáng)分布情況 在排名前50的設(shè)備臺數(shù)中，0.5 T及以下場強(qiáng)的MRI設(shè)備有0臺（0.00%），1.5 T場強(qiáng)的MRI設(shè)備有12臺（24.00%），3.0 T場強(qiáng)的MRI設(shè)備有38臺（76.00%）。在排名后50的設(shè)備臺數(shù)中，0.5 T及以下場強(qiáng)的MRI設(shè)備有14臺（28.00%），1.5 T場強(qiáng)的MRI設(shè)備有33臺（66.00%），3.0 T場強(qiáng)的MRI設(shè)備有3臺（6.00%）。一檔3.0 T場強(qiáng)的MRI設(shè)備有35臺（33.98%），二檔1.5 T場強(qiáng)的MRI設(shè)備有111臺（71.16%），三檔0.5 T及以下場強(qiáng)MRI設(shè)備有14臺（87.50%）。0.5T及以下場強(qiáng)的MRI設(shè)備主要集中在三檔，1.5 T場強(qiáng)的MRI設(shè)備集中在二檔，3.0 T場強(qiáng)的MRI設(shè)備集中在一檔和二檔。不同檔次場強(qiáng)之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=93.00，P=0.000）。3.0 T場強(qiáng)的MRI設(shè)備平均得分高于0.5 T及以下場強(qiáng)的MRI設(shè)備平均得分（表5）。

表4 不同檔次MRI設(shè)備的醫(yī)院等級分布情況

表5 不同檔次MRI設(shè)備的場強(qiáng)分布情況

3 討論

調(diào)查的74家三級醫(yī)院中，進(jìn)口設(shè)備占82.30%，1.5 T和3.0 T場強(qiáng)的MRI占97.13%；54家基層醫(yī)院中，國產(chǎn)設(shè)備占62.12%，0.5 T及以下和1.5 T場強(qiáng)的MRI占90.91%。這表明醫(yī)院等級越高，配置場強(qiáng)越高，我國MRI設(shè)備配置呈“倒三角”結(jié)構(gòu)，這與王美先等[21]的研究稍有不同之處。究其原因，可能是此次MRI設(shè)備的抽樣單元為省份，會直接縮小地區(qū)間差異，MRI設(shè)備在地區(qū)間分布差異不明顯。MRI設(shè)備的倒三角配置是一種低效率的配置狀態(tài)，這不僅導(dǎo)致醫(yī)療資源的低效使用，而且還導(dǎo)致不公平的服務(wù)分配。要改變MRI設(shè)備配置現(xiàn)狀，應(yīng)加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分類管理，對MRI設(shè)備的的配置進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，更多財(cái)政資金向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，兼顧效率與公平，實(shí)行需求輸導(dǎo)戰(zhàn)略，優(yōu)化MRI設(shè)備配置結(jié)構(gòu)[21-23]。

RSR研究結(jié)果顯示，排名前10位的MRI設(shè)備中，進(jìn)口設(shè)備占比為100%，排名后10位的MRI設(shè)備中，國產(chǎn)設(shè)備占比為80%，進(jìn)口設(shè)備總體優(yōu)于國產(chǎn)設(shè)備。由于我國MRI設(shè)備研發(fā)起步比較晚，核心技術(shù)仍然掌握在國外廠家。就目前市場而言，不管是三級醫(yī)院還是基層醫(yī)院，更愿意配置進(jìn)口和合資的MRI設(shè)備。MRI技術(shù)的發(fā)展方興未艾，國內(nèi)市場前景樂觀。為擴(kuò)大國產(chǎn)MRI設(shè)備市場的競爭力，提高國產(chǎn)設(shè)備在全國醫(yī)院的使用率和回購率，提出六點(diǎn)建議：一是積極支持醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與到國產(chǎn)MRI設(shè)備企業(yè)中，實(shí)現(xiàn)醫(yī)技需求和廠家研發(fā)、生產(chǎn)和應(yīng)用的完美融合。二是建設(shè)一批國產(chǎn)MRI設(shè)備應(yīng)用示范基地，推動一批國產(chǎn)MRI設(shè)備進(jìn)入有號召力的三甲醫(yī)院，開展國產(chǎn)與進(jìn)口MRI設(shè)備應(yīng)用對比與改進(jìn)研究[21]。三是給予國產(chǎn)MRI設(shè)備配置許可審批、采購、財(cái)政配套及醫(yī)保報(bào)銷政策優(yōu)惠。四是積極鼓勵第三方影像中心使用國產(chǎn)MRI設(shè)備，并給予一定的政策優(yōu)惠。五是國產(chǎn)MRI設(shè)備應(yīng)該加大產(chǎn)品的研發(fā)力度，提高軟件使用功能，強(qiáng)化圖像的后期處理能力，提高硬件質(zhì)量，加強(qiáng)產(chǎn)品的售后服務(wù)質(zhì)量、加大技術(shù)人員的培訓(xùn)力度等。六是拓寬渠道、擴(kuò)大宣傳優(yōu)秀國產(chǎn)MRI設(shè)備范圍[21-25]。

RSR研究結(jié)果顯示，3.0 T的場強(qiáng)MRI設(shè)備明顯優(yōu)于1.5 T、0.5 T及以下場強(qiáng)的MRI設(shè)備，場強(qiáng)越高的MRI設(shè)備，服務(wù)能力越強(qiáng)，評價(jià)效果越好。無庸贅述，只要醫(yī)院獲得申請配置MRI設(shè)備的資格，都希望最大限度引進(jìn)高場強(qiáng)的MRI設(shè)備，特別是規(guī)模較大的醫(yī)院。但MRI設(shè)備價(jià)格昂貴，使用壽命有限，配置MRI設(shè)備除了要顧及地區(qū)的差異性和人口分布特點(diǎn)之外，也要考慮高場強(qiáng)的多種功能是否能夠充足的開發(fā)和利用。我國經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)區(qū)域和基層醫(yī)院MRI設(shè)備利用率低，且受操作人員水平限制，配置高場強(qiáng)MRI設(shè)備不僅高端機(jī)型的優(yōu)勢功能凸顯不出來，還容易造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。醫(yī)院購買高場強(qiáng)設(shè)備需要承擔(dān)更昂貴的采購成本，并會間接轉(zhuǎn)移給患者。因此，建議基層醫(yī)院派工作人員到一流醫(yī)院學(xué)習(xí)醫(yī)技水平，降低誤診率，同時(shí)各級衛(wèi)健委根據(jù)各地實(shí)際情況制定一套配置場強(qiáng)考核標(biāo)準(zhǔn)和梯級分配制度，避免盲目配置高場強(qiáng)MRI設(shè)備，向精細(xì)化方向發(fā)展。