超聲在妊娠合并卵巢腫瘤患者的診斷價值

馮敏芝，伍詩媚，李建聰中山市黃圃人民醫(yī)院超聲科，廣東 中山 5849；中山市博愛醫(yī)院超聲科，廣東 中山 58400

妊娠合并卵巢腫瘤見于2%～4%的孕婦[1]，隨著我國婦女孕期保健的規(guī)范，越來越多的卵巢腫瘤在產(chǎn)科檢查中被發(fā)現(xiàn)。由于婦女妊娠時期的特殊性，相對于非妊娠女性，對卵巢腫瘤的處理更謹慎、保守，傾向于期待療法，密切觀察卵巢腫瘤動態(tài)變化及對妊娠的影響。超聲檢查可測量卵巢腫瘤大小、評估良惡性，尤其可全面評估妊娠合并癥，在妊娠合并卵巢腫瘤的篩查、診斷上充當(dāng)重要角色[2-4]。另外，一次超聲可同時監(jiān)測妊娠狀況及卵巢腫瘤變化，針對這類患者進行動態(tài)觀察，是保障妊娠婦女良好妊娠結(jié)局最重要的影像學(xué)檢查手段。目前，對于妊娠合并卵巢腫瘤的研究多關(guān)注治療方式、妊娠結(jié)局等[5-6]，多忽略超聲對該病的診斷、監(jiān)測作用。本文回顧性分析例妊娠合并卵巢腫瘤患者的臨床及超聲資料，探討超聲在妊娠合并卵巢腫瘤診治的診斷及監(jiān)測作用，供臨床醫(yī)生參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月～2018年12月在中山市黃圃人民醫(yī)院及中山市博愛醫(yī)院就診并經(jīng)手術(shù)病理證實的妊娠合并卵巢腫瘤的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)本院術(shù)前超聲發(fā)現(xiàn)，并經(jīng)手術(shù)病理證實為卵巢腫瘤或腫瘤樣病變；有完整的臨床及影像學(xué)資料；圖像標(biāo)準(zhǔn)、清晰；產(chǎn)前檢查未發(fā)現(xiàn)盆腔異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕前或孕期有盆腔其他病變手術(shù)史；合并其他婦科或盆腔腫瘤。

共收集48例患者資料，年齡20～41歲（30.5±4.7歲）。超聲及手術(shù)發(fā)現(xiàn)孕婦、產(chǎn)婦卵巢腫瘤或腫瘤樣病變51個（45例為單側(cè)腫瘤或腫瘤樣病變，3例為雙側(cè)腫瘤或腫瘤樣病變）。所有腫瘤均于孕期或剖宮產(chǎn)手術(shù)切除，進行病理學(xué)及免疫組織化學(xué)分析，確定腫瘤的良惡性及組織學(xué)類型。

1.2 儀器與方法

主要使用GE VOLUSON 730、GE Vivid 7 Dimension、TOSHIBA Apllo500、SAMSUNG H60、PHILIPS Affiniti50等超聲儀器進行檢查，配備凸陣探頭，頻率為3.5～5.0 MHz。

超聲檢查方法：孕婦檢查前飲水適度充盈膀胱。檢查時取仰臥位，采用經(jīng)腹部二維超聲胎兒進行規(guī)范化檢查及孕婦盆腔、尤其是雙側(cè)附件區(qū)仔細檢查。如發(fā)現(xiàn)附件區(qū)腫塊，即記錄腫瘤部位、大小、形狀、輪廓、邊界、回聲類型及內(nèi)部回聲特點，綜合其超聲表現(xiàn)，對腫瘤良惡性、組織學(xué)性質(zhì)進一步分析。

2 結(jié)果

2.1 卵巢腫瘤的概況

2.1.1 發(fā)現(xiàn)時間 48例患者均于妊娠期經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤，其中早孕期間發(fā)現(xiàn)34例，中孕期10例，晚孕期4例。

2.1.2 腫瘤部位 單側(cè)卵巢起源45例，其中左側(cè)22例，右側(cè)23例；雙側(cè)卵巢起源3例。超聲與手術(shù)所見一致、準(zhǔn)確顯示病變部位者41例，誤診為對側(cè)起源的2例，單側(cè)病灶誤診為雙側(cè)附件起源的3例，病灶位置偏上位于腹腔而難以判斷起源的2例。

2.1.3 腫瘤大小 初查時直徑2.2～12.1 cm（5.5±2.1 cm）。51個病灶，其中11個病灶增大（1個病灶短期內(nèi)明顯增大），10個病灶縮小，7個病灶無明顯體積改變，23個病灶在晚孕時超聲檢查未見顯示，但均經(jīng)剖宮產(chǎn)時雙側(cè)附件區(qū)探查證實卵巢腫瘤的存在。

2.2 超聲判斷卵巢腫瘤的良惡性及組織學(xué)類型

2.2.1 腫瘤良惡性 超聲上提示可疑惡性病變3例，其中與卵巢呈等回聲1例，呈液性低回聲2例。等回聲病灶直徑約3.9 cm，內(nèi)部實性部分可見豐富血流信號（圖1）。1例直徑為5.1 cm，呈液性低回聲，可見乳頭狀突起；另1例在13孕周婦現(xiàn)卵巢腫瘤，直徑11.3 cm，晚孕時發(fā)現(xiàn)病灶明顯增大，并出現(xiàn)混雜回聲。3例患者分別于12、18、38孕周手術(shù)，病理證實分別為交界性漿液性囊腺瘤、良性粘液性囊腺瘤、交界性粘液性囊腺瘤（腫瘤合并出血）。

2.2.2 腫瘤的組織學(xué)類型 51例病灶，成熟性畸胎瘤28例（54.9%），多表現(xiàn)為較具特征性的混合團塊，內(nèi)可見囊性成分，部分可見液-液平面，內(nèi)可見點狀、片狀、或整體性強回聲光團。粘液性、漿液性囊腺瘤分別為8例、10例，多呈單房性囊性包塊，少部分為多房性或內(nèi)可見分隔，邊清，壁薄，內(nèi)透聲好，后方回聲增強，CDFI囊壁未見明顯血流信號。漿-粘液性腫瘤并內(nèi)膜樣囊腫1例，呈多個相連的囊性包塊，囊內(nèi)見密集光點回聲，后方回聲增強；黃體囊腫并出血2例，表現(xiàn)為增大的卵巢內(nèi)數(shù)個囊性暗區(qū)，CDFI示相應(yīng)卵巢內(nèi)血流減少；單純性囊腫1例，呈囊性包塊，邊清，壁薄，內(nèi)透聲好，后方回聲增強，CDFI囊壁見條狀血流信號；甲狀腺腫1例，表現(xiàn)為多房囊性占位，內(nèi)可見多發(fā)小片狀高回聲區(qū)，囊壁上可見中等血流信號。通過影像學(xué)表現(xiàn)，超聲檢查可區(qū)分畸胎瘤與其他囊性病變。結(jié)合病史，超聲可正確診斷子宮內(nèi)膜樣囊腫1例、黃體囊腫并出血2例，其余病灶也可明確診斷為囊腺瘤或其他良性囊性病變。

2.3 超聲對卵巢腫瘤的監(jiān)測及妊娠結(jié)局

圖1 右側(cè)卵巢等回聲包塊

2.3.1 妊娠合并卵巢腫瘤出現(xiàn)急腹癥 早孕、晚孕期間出現(xiàn)腹痛患者6例，其中3例經(jīng)手術(shù)病理證實為卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)，扭轉(zhuǎn)的腫瘤分別為粘液性囊腺瘤、漿液性囊腺瘤、成熟畸胎瘤，其中5例可見超聲急診征象。扭轉(zhuǎn)的腫瘤除病變本身影像特征外，其中1例可見同側(cè)卵巢內(nèi)血供減少，內(nèi)見點狀血流信號，3例患者均可見盆腔積液，患側(cè)包塊區(qū)域探頭檢查觸痛試驗陽性。2例患者手術(shù)病理證實為黃體囊腫出血，表現(xiàn)為雙側(cè)卵巢增大，可見網(wǎng)格狀回聲及多房性囊性暗區(qū)，合并盆腔積液。另1例除可見囊性病變外，未見明顯特異性征象，手術(shù)病理證實為單純性囊腫，術(shù)中并未見扭轉(zhuǎn)，最終診斷為扭轉(zhuǎn)的腫瘤自動復(fù)位。

2.3.2 妊娠結(jié)局 分娩前早孕、中孕、晚孕時行手術(shù)治療患者分別為7、7、1例，其中因腹痛行超聲檢查提示腫瘤扭轉(zhuǎn)或黃體囊腫出血5例，超聲征象或追蹤復(fù)查短期體積增大而懷疑惡性病變2例，腫瘤體積較大者5例，所有患者未見手術(shù)導(dǎo)致的流產(chǎn)、感染等并發(fā)癥。因患者意愿主動要求終止妊娠者3例。其余33例患者在超聲上表現(xiàn)良性腫瘤特殊，病灶體積穩(wěn)定（圖2），均在行剖宮產(chǎn)分娩時進行雙側(cè)附件探查、腫瘤切除。5例患者早產(chǎn)分娩（均大于35孕周），其余40例患者足月分娩，未見嚴重產(chǎn)婦、新生兒并發(fā)癥。

圖2 良性腫瘤特殊，病灶體積穩(wěn)定

3 討論

卵巢腫瘤體積過大，其惡變可能性更大，有學(xué)者調(diào)查1938例卵巢腫瘤患者資料，認為卵巢腫瘤直徑是惡性變的獨立預(yù)測因素[7]。本組病例僅可見2例交界性腫瘤，其直徑分別為3.9 cm、11.3 cm，與良性腫瘤相比，其體積并無特殊之處，可能與本組患者樣本量較小有關(guān)。另外，較大腫瘤產(chǎn)生占位效應(yīng)，可壓迫胎兒、胎盤及其他器官，容易引發(fā)妊娠并發(fā)癥。周曉美等[3]回顧性分析176例妊娠合并卵巢腫瘤的直徑與并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑在＜5 cm、5～10 cm、＞10 cm三組出現(xiàn)并發(fā)癥的概率為0%、13.4%、16.7%，兩兩比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。有學(xué)者認為，雖然小于5 cm的功能性囊腫可自行消失，但對于較大的、有癥狀或懷疑惡性的病變，仍需要實施手術(shù)治療[8]。本組15例患者在妊娠期間行手術(shù)切除腫瘤，其中5例患者主要因超聲提示腫瘤體積巨大或短期明顯增大而進行腹腔鏡手術(shù)切除，避免因腫瘤體積過大引起并發(fā)癥。

與直徑測量類似，腫瘤的良惡性評估，是超聲檢查的重要內(nèi)容，進而決定治療時機及手式[9]。妊娠期發(fā)現(xiàn)的附件腫瘤中，3.6%～6.8%為惡性病變[10]。超聲可根據(jù)卵巢腫瘤最長徑、實性部分最長徑、腫瘤內(nèi)是否超過10個囊腔、乳頭數(shù)量、腫瘤后方是否有聲影以及是否有腹腔積液等進行良惡性判斷[11]。Mascilini等[12]分析34例妊娠期合并卵巢無明顯實性成分僅見乳頭狀突起的囊性病灶多為良性病變，在超聲上表現(xiàn)為磨玻璃樣回聲、邊緣光滑的病灶多為蛻膜化的子宮內(nèi)膜異位囊腫，而相應(yīng)的呈無回聲或低回聲、邊緣不規(guī)則囊性者則為交界性惡性病變。本組48例病例僅可見2例（4.2%）交界性病變，與現(xiàn)有研究報道的發(fā)病率相似[13]。此兩例交界性粘液性、漿液性囊腺瘤分別表現(xiàn)為內(nèi)見豐富血流信號的囊實性病變，囊性病變短期內(nèi)明顯增大。本組病例未見惡性程度較高的卵巢癌，但妊娠合并卵巢癌卻常見諸于其他學(xué)者的報道[14]。

研究表明，妊娠合并卵巢的腫瘤多為良性病變，且大部分為成熟性畸胎瘤。余貴媛等[15]報道的425例妊娠合并卵巢腫瘤患者中，成熟性畸胎瘤患者為206例（48.47%），與本研究結(jié)果的56.4%類似。其次為粘液性囊腺瘤、漿液性囊腺瘤，其他依次為腫瘤，其總體分布與現(xiàn)有研究相似[16]。超聲檢查可顯示成熟性畸胎瘤的聲像圖特點，從而正確診斷。但由于囊腺瘤與其他病變均表現(xiàn)為單房或多房性囊性包塊，在超聲上缺乏鑒別這幾類病變的影像學(xué)特征，無法進行相對準(zhǔn)確的鑒別診斷。

妊娠合并卵巢腫瘤可發(fā)生卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、破裂、出血等并發(fā)癥，其中以卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)最常見，國內(nèi)有研究報道其發(fā)生率約4%[15]，如得不到及時處理，會影響妊娠結(jié)局。一般來說，妊娠是附件扭轉(zhuǎn)的保護因素[17]。普遍認為，妊娠期間卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)發(fā)生率高于非妊娠期間，當(dāng)瘤蒂較長、中等大小、質(zhì)量較重，在妊娠期間隨著子宮的增大，卵巢腫瘤隨之進入腹腔，活動范圍增大，容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。在超聲上最具特征性的表現(xiàn)為CDFI見瘤蒂血管扭轉(zhuǎn)呈“麻花”樣改變。本組5例患者超聲檢查時可見卵巢腫瘤合并盆腔積液、探頭觸痛陽性等征象，僅1例患者見同側(cè)卵巢血流減少、未見瘤蒂血管扭轉(zhuǎn)的“麻花”樣改變，臨床醫(yī)生根據(jù)超聲表現(xiàn)結(jié)合臨床癥狀診斷為卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)。張琴等[18]證實，即使在非妊娠期，單純依靠超聲診斷附件腫物扭轉(zhuǎn)的證據(jù)不足，須結(jié)合臨床癥狀、體征及其它檢查進行綜合分析。除了腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)，黃體囊腫出血也是妊娠合并癥之一。黃體囊腫是妊娠早期最常見的卵巢囊性病變，絕大部分在妊娠過程中逐漸退化、消失，但也可持續(xù)增大。由于內(nèi)分泌水平的變化，妊娠期容易出現(xiàn)卵巢生理性腫瘤樣病變?nèi)琰S體囊腫，甚至合并出血，進而引起妊娠急癥。本組可見2例黃體囊腫合并出血引發(fā)急性腹痛患者，在超聲上表現(xiàn)為多房囊性液性包塊，結(jié)合腹痛考慮合并扭轉(zhuǎn)或出血，并手術(shù)病理證實。類似于影像學(xué)征象亦可見于子宮內(nèi)膜異位囊腫、異位妊娠、輸卵管膿腫、子宮肌瘤紅色變性、卵巢腫瘤等[19]，結(jié)合臨床病史可資鑒別。

一旦經(jīng)超聲發(fā)現(xiàn)妊娠合并卵巢腫瘤，為避免影響妊娠結(jié)局，需進行綜合評估，決定急診手術(shù)、擇期手術(shù)或期望療法。本組共5例患者因超聲發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤合并腹痛而行急診治療，并確診為腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)或黃體囊腫出血。擇期手術(shù)的時間多選擇在中孕期進行，以免在早孕期更容易引發(fā)流產(chǎn)或晚孕時手術(shù)視野欠佳。急診或擇期腹腔鏡手術(shù)腫瘤切除是妊娠合并卵巢腫瘤的主要治療方式[20]，也有學(xué)者采用注射乙醇硬化劑進行微創(chuàng)方式治療[21]，本組7例患者因超聲提示腫瘤體積較大或懷疑惡性病變而進行腹腔鏡手術(shù)切除，取得較好的妊娠結(jié)局?；颊咭庠钢鲃右蠼K止妊娠者3例外，其余33例患者經(jīng)超聲檢查確認為典型良性病變，直徑相對較小，對周圍結(jié)構(gòu)壓迫不明顯，且并未發(fā)現(xiàn)胎兒、胎盤異常，孕婦無明顯不適癥狀，故采用期待療法、定期超聲監(jiān)測，在足月妊娠時進行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)并卵巢病損切除術(shù)治療。值得注意的是，隨著妊娠子宮增大，本組部分卵巢腫瘤在超聲上無法顯示，但可經(jīng)剖宮產(chǎn)時雙側(cè)附件區(qū)探查證實，提示剖宮產(chǎn)探查的必要性[22]。

綜上所述，在妊娠合并卵巢腫瘤評估中，超聲檢查不僅可觀察胎兒、胎盤表現(xiàn)，還可詳細測量卵巢腫瘤的大小，判斷其良惡性、組織學(xué)來源以及有無合并卵巢腫瘤急癥（如腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、腫瘤出血）等，在妊娠過程中監(jiān)測卵巢腫瘤的變化，為臨床治療提供關(guān)鍵的影像學(xué)參考。