隱斜視的測定方法

文 葉盛

隱斜視是眼位存在隱性的偏斜，但在雙眼注視時(shí)能控制正位的眼部疾患[1]。具體說，就是一種潛在性的眼位偏斜，但能在融合反射控制下保持雙眼單視，一旦大腦融合作用遭到阻斷（如一眼被遮蓋時(shí)）或失去控制（如在過度使用眼睛或精神疲勞時(shí)），眼位偏斜就會表現(xiàn)出來。隱斜視較輕者一般無癥狀，當(dāng)出現(xiàn)融合力代償不足或混亂時(shí)，則會出現(xiàn)視覺問題，引發(fā)頭痛、眼痛、流淚、復(fù)視、視物模糊、調(diào)節(jié)視近困難、融像困難等癥狀以及全身不適（如頸椎痛）等。因此，通過合理的檢查方法確認(rèn)隱斜視疾患情況，對于臨床診治具有重要意義。

1 檢查對象與方法

1.1 檢查對象

18～21歲在校學(xué)生，正視或近視者，經(jīng)過檢查排除顯斜及其他眼部疾病，矯正視力正常，反應(yīng)敏捷，能配合檢查。

1.2 檢查方法

對被檢者進(jìn)行驗(yàn)光，確定其屈光度，充分矯正后進(jìn)行隱斜視眼位檢查。隱斜視的檢查方法很多，大致可分為定性檢查和定量檢查兩類。

1.2.1 遮蓋試驗(yàn)

1.2.1.1 交替遮蓋

將遮蓋物交替置于被檢者兩眼前（又稱為單眼遮蓋法），此法可以檢查出全部斜視度[1]。分別檢查遠(yuǎn)、近眼位（5m、33cm），遮蓋板應(yīng)迅速從一眼移到對側(cè)眼，再返回，反復(fù)多次，觀察該眼是否有眼球移動。如無眼球移動，說明該眼為正位；如發(fā)現(xiàn)有眼球移動，而單眼遮蓋試驗(yàn)時(shí)對側(cè)眼未見移動，則說明存在隱斜，此時(shí)可根據(jù)運(yùn)動的方向判斷斜視或隱斜視的類型[1]（如遮蓋板由左眼移向右眼時(shí)，左眼向鼻側(cè)轉(zhuǎn)動，說明被遮眼在被遮蓋時(shí)處于向顳側(cè)偏斜位置，則診斷為外斜或外隱斜。反之，則診斷為內(nèi)隱斜）。

1.2.1.2 遮蓋——去遮蓋法

用遮板遮蓋患者一眼，遮蓋時(shí)間應(yīng)該稍長，約3～4秒，以充分打破雙眼融合功能。遮蓋物從眼前移開，觀察被遮蓋眼，如果眼位發(fā)生變化，說明雙眼視覺被破壞后出現(xiàn)了眼位分離，可診斷為隱斜視[1]。根據(jù)眼球移動的方向可判斷出隱斜視的類型。

1.2.1.3 三棱鏡遮蓋法

該檢查方法為精確的隱斜視定量檢查法[2]。用遮蓋——去遮蓋或雙眼交替遮蓋方法均可。具體步驟：將三棱鏡放在被檢者眼前，其尖端指向斜視方向，逐漸增加三棱鏡度，直至遮蓋時(shí)眼球移動消除，所加三棱鏡度數(shù)即為被檢查眼的隱斜視度。若同時(shí)存在水平和垂直隱斜視，則先矯正水平隱斜，再矯正垂直隱斜。交替遮蓋加三棱鏡測得的眼位偏斜度數(shù)大于單眼遮蓋測量的度數(shù)[2]。

1.2.2.Maddox 桿+三棱鏡檢查法

可完全矯正被檢者屈光不正，應(yīng)在暗室中進(jìn)行。

1.2.2.1 單Maddox桿法

用于測定水平或垂直性隱斜視。單眼放置Maddox桿，被檢者雙眼同時(shí)注視一點(diǎn)光源，Maddox桿是由數(shù)個(gè)并排的柱透鏡組成，透過馬氏桿可使像變形，通過馬氏桿看點(diǎn)光源則成一條線，線與桿的方向垂直，從而分離雙眼視覺，可分別檢查5m 和33cm的眼位。

具體步驟：馬氏桿水平放置，檢查水平隱斜；馬氏桿垂直放置，檢查垂直隱斜。檢測前用遮蓋板先將一眼遮蓋3～5秒，迅速移去遮蓋后詢問被測者亮線與亮點(diǎn)光源是否重合及位置關(guān)系，若垂直（或水平）光條與點(diǎn)疊合在一起，則雙眼正位；若亮線與亮點(diǎn)不重合，則置三棱鏡于另一眼前，變動三棱鏡度數(shù)，直至光點(diǎn)和光條重合，重合時(shí)所用的棱鏡度數(shù)即為被檢者的隱斜度數(shù)。

1.2.3 VonGraefe法

該方法可用于遠(yuǎn)、近距的隱斜檢查。采用TOPCON DK-400綜合驗(yàn)光儀，可完全矯正被檢者的屈光不正。

具體步驟：在被檢者右眼前放置12△基底向內(nèi)的棱鏡，左眼前放置6△基底向上的棱鏡。令被檢查者注視最佳視力的上一行視標(biāo)，然后再令被檢查者注視并讀出下方視標(biāo)，以每秒2△的速度逐漸減少右眼的基底向內(nèi)的棱鏡，直到兩個(gè)視標(biāo)在垂直位上對成一直線，記錄此時(shí)的棱鏡基底方向和度數(shù)。重復(fù)測量，若兩次的結(jié)果在3△以內(nèi)，求均值即為隱斜度數(shù)，基底方向表示隱斜視的類型，記錄時(shí)應(yīng)標(biāo)注內(nèi)隱斜為正、外隱斜為負(fù)[5]。分別測定注視6m和40cm目標(biāo)時(shí)的隱斜度。

1.2.4 同視機(jī)測量主覺斜視角

將一組同時(shí)視畫片置于左右畫片箱中（例如籠子和獅子畫片），籠子畫片置于注視眼一側(cè)，老虎畫片置于另一側(cè)，將注視眼一側(cè)的鏡臂鎖定于零位，令被檢者自己轉(zhuǎn)動另一側(cè)側(cè)鏡臂，使轉(zhuǎn)動桿前后移動，直到老虎進(jìn)入籠子中央。此時(shí)，該側(cè)鏡筒的刻度盤所示刻度值即為主覺斜視角。

2 檢查結(jié)果

視遠(yuǎn)及視近時(shí)的隱斜視量是不同的，看近時(shí)隱斜視量值大于看遠(yuǎn)時(shí)隱斜視量值，且視近時(shí)外隱斜較大。由于檢查對象中沒有旋轉(zhuǎn)隱斜者，而無法比較旋轉(zhuǎn)隱斜的差別。用Von Graefe法測量的外隱斜值較其他方法測量的外隱斜值略大。

3 分析討論

隱斜是一種潛在的眼位傾斜，受雙眼融合功能控制。準(zhǔn)確地測量隱斜，對于合理治療至關(guān)重要，也是臨床屈光檢查中必不可少的一步[4，6］。在上述多種定量檢測隱斜視的方法中，Von Graefe 法、三棱鏡遮蓋法在屈光檢查中較為常用。

隱斜的測量受多種因素的影響。眼集合包含：強(qiáng)直性集合、調(diào)節(jié)性集合、鄰近性集合、融像性集合。當(dāng)這些成分發(fā)生變化時(shí)，隱斜的測量值將發(fā)生變化。而影響這些成分的因素有視標(biāo)的大小和亮度、測量距離、測量時(shí)間、被檢查者配合情況等。臨床測量隱斜時(shí)，通常都需要先使雙眼像分離，以消除融像性集合，然后再進(jìn)行測量[7]。

本文中的3種檢查方法的基本原理都是打破融合反射，但不同的是Von Grafe法為通過三棱鏡產(chǎn)生復(fù)視，使兩眼物像分離；三棱鏡遮蓋法則是以遮蓋板遮擋一眼的視線來消除融合。判斷哪種方法更為準(zhǔn)確，關(guān)鍵在于融合反射是否被充分打破。融合反射打破得越充分，暴露的隱斜視值就越大[5]。

用Von Graefe法測量的外隱斜值較大，而產(chǎn)生此差異的原因可能在于各法對融像的破壞程度不同。另外，在進(jìn)行遠(yuǎn)距隱斜測量時(shí)，Maddox桿測試方法對環(huán)境的要求較高，即必須在全暗的環(huán)境下，當(dāng)環(huán)境亮度高時(shí)會對檢查結(jié)果產(chǎn)生影響。當(dāng)有些投影的測試點(diǎn)不夠亮?xí)r，需要用手電筒或蠟燭代替。Maddox桿測試更適用于遠(yuǎn)距隱斜的檢查，因?yàn)樵诮嚯x檢查隱斜時(shí)，控制調(diào)節(jié)較為關(guān)鍵，而此種方法無法控制調(diào)節(jié)。

VonGraefe法是基于破壞雙眼融像功能的原理，較Maddox 桿法更為簡單易行，容易理解，而準(zhǔn)確度和重復(fù)性很高[3]，是一種可靠又簡單易行的隱斜視測定方法。同時(shí)，隱斜測定也應(yīng)成為青少年驗(yàn)光配鏡的常規(guī)檢查項(xiàng)目[4]。