聶莉,李琰華,李俊偉
糖尿?。―M)是一種由遺傳、環(huán)境等多方面因素相互作用所致的慢性、非傳染性疾病,而2型糖尿?。═2DM)占DM病例數(shù)的90%~95%[1]。隨著社會(huì)科技進(jìn)步、人們生活水平提高、飲食結(jié)構(gòu)改變、人口老齡化加劇和自然環(huán)境變化,DM的患病率呈上升趨勢。國際糖尿病聯(lián)合會(huì)(IDF)根據(jù)111個(gè)國家的數(shù)據(jù)來源,估計(jì)2015年全球20~79歲的DM患者有4.15億,可能有500萬人死于DM,全球因DM引起的衛(wèi)生總費(fèi)用估計(jì)為6 730億美元,3/4的DM患者生活在中低收入國家;到2040年,預(yù)計(jì)全球20~79歲的DM患者例數(shù)將增加到6.42億[2]??梢?,DM是世界上最大的流行病之一,是21世紀(jì)最重要的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)之一[3],對(duì)社會(huì)、財(cái)務(wù)和衛(wèi)生系統(tǒng)產(chǎn)生重要影響。
機(jī)體長期高血糖水平會(huì)導(dǎo)致代謝功能紊亂,引起心腦血管疾病、腎病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變、糖尿病足等并發(fā)癥;同時(shí),還可能會(huì)導(dǎo)致其他健康問題,如抑郁/焦慮癥、性功能障礙等[4]。然而,在男性DM患者中,性問題主要表現(xiàn)為勃起功能障礙(ED)[5]。ED的定義是指持續(xù)無法獲得和維持足以使人滿意的性行為的勃起[6],是一種經(jīng)常被忽視的T2DM微血管并發(fā)癥,與心血管病變有著密切聯(lián)系[7]。T2DM伴ED強(qiáng)調(diào)共同治療,本文通過對(duì)T2DM伴ED患者的流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)制及治療等方面進(jìn)行總結(jié),為全科醫(yī)生對(duì)T2DM伴ED疾病的預(yù)防、篩查、早期干預(yù)和健康管理提供理論依據(jù),為??漆t(yī)生對(duì)該疾病將來的臨床研究及新藥開發(fā)做出參考,旨在改善患者生活質(zhì)量,延長其壽命。
ED是一種全球性疾病,發(fā)病率較高,全球35%~90%的T2DM患者受ED困擾[8],預(yù)計(jì)到2025年,全世界將有3億多人患有ED[9]。國外研究表明,T2DM與ED廣泛相關(guān)[10],是男性ED的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11],患有DM的男性患者ED發(fā)生率較無DM的男性高2~3倍[8]。在DM患病率不斷升高的情況下,DM伴ED的患病率也顯著增加,且文獻(xiàn)報(bào)道DM患者較正常人早10~15年發(fā)生ED[12]。最新數(shù)據(jù)顯示,全球T2DM男性ED患病率為59.1%[10],中國T2DM男性ED患病率為64.2%[13]。如此龐大的患病人群,值得引起重視。特別在全社會(huì)“性保守”的大背景下,大多數(shù)患者心理飽受煎熬,生活質(zhì)量嚴(yán)重下降,卻依舊選擇沉默。毋庸置疑,T2DM伴ED影響著一個(gè)家庭的幸福,乃至國家及整個(gè)社會(huì)的和諧發(fā)展。
T2DM伴ED的致病因素眾多,大致可歸納為與年齡、文化程度、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、DM病程、血脂和血糖水平、雄激素水平、肥胖、胰島素抵抗、代謝綜合征、高血壓、DM相關(guān)并發(fā)癥、心理疾病等密切相關(guān),部分抗精神類(如:三環(huán)類)、抗高血壓(如:噻嗪類利尿劑)和抗心律失常(如:地高辛)的藥物不良反應(yīng)也可促進(jìn)ED的發(fā)生[13-21]。其中,運(yùn)動(dòng)是保護(hù)性因素,適量的運(yùn)動(dòng)可以改善ED癥狀[22]。在某些研究中,適量飲酒可改善ED[16]。也有研究認(rèn)為,控制血糖不足以改善DM引起的ED問題[23]??傮w來說,T2DM伴ED的危險(xiǎn)因素涉及廣泛,T2DM患者發(fā)生ED較其他人群早,患病率高,與DM其他并發(fā)癥相比未引起廣大醫(yī)生和人民群眾足夠的重視,患者也很少得到充分的治療。全科醫(yī)生作為居民健康的“守門人”,應(yīng)對(duì)男性T2DM患者進(jìn)行ED常規(guī)篩查[20],提高群眾對(duì)T2DM伴ED的知曉,發(fā)現(xiàn)其相關(guān)危險(xiǎn)因素,進(jìn)行早期預(yù)防和臨床干預(yù)治療,改善患者的生活質(zhì)量。
男性T2DM患者ED的發(fā)病較非T2DM男性更復(fù)雜,可能通過多種病理生理途徑引起ED,主要包括內(nèi)皮功能障礙、神經(jīng)病變、激素水平異常、血管病變、心理疾病等方面。
3.1 內(nèi)皮功能障礙 陰莖勃起是海綿體和相關(guān)血管平滑肌松弛的結(jié)果[24]。在人體器官中,血管內(nèi)皮細(xì)胞(VEC)是內(nèi)襯于血管表面的一層單層細(xì)胞,VEC能分泌多種細(xì)胞因子如白介素1(IL-1),其他活性物質(zhì)如內(nèi)皮源性收縮因子包括內(nèi)皮素(ET)、前列腺素E2(PGE2)、血栓素A2(TXA2)等以及內(nèi)源性舒張因子包括一氧化氮(NO)、前列腺素I2(PGI2),其共同調(diào)節(jié)血管及海綿體平滑肌的舒縮,并有對(duì)抗血栓形成的功能[25]。NO通過副交感神經(jīng)末梢和內(nèi)皮細(xì)胞釋放,是陰莖勃起的最主要和基本的神經(jīng)傳遞遞質(zhì),其他的遞質(zhì)也參與了其生理功能。同時(shí),NO能維持正常細(xì)胞的血流量、抑制炎癥并對(duì)抗血小板的凝血作用,而NO的水平高低與內(nèi)皮功能障礙相關(guān)[26]。性刺激時(shí)副交感神經(jīng)通路的激活促使海綿狀神經(jīng)和內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO[27],NO的釋放會(huì)激活鳥苷酸環(huán)化酶,從而催化環(huán)狀鳥苷單磷酸(cGMP)的形成,進(jìn)而激活蛋白激酶G,導(dǎo)致鉀和鈣通道的磷酸化,引起細(xì)胞超極化,使細(xì)胞內(nèi)鈣減少,肌動(dòng)蛋白中肌球蛋白的解離,促使相關(guān)血管平滑肌以及陰莖海綿體平滑肌松弛[28],發(fā)生陰莖勃起事件??梢?,整個(gè)勃起過程中所涉及的通路和產(chǎn)生的各類遞質(zhì)、細(xì)胞因子以及受體的變化對(duì)于陰莖的勃起和維持均很重要,缺一不可。
內(nèi)皮功能障礙在T2DM伴ED的病理生理過程中做出重要貢獻(xiàn),其會(huì)影響NO的釋放,使內(nèi)皮一氧化氮合酶(eNOS)的活性降低[29],導(dǎo)致內(nèi)皮NO的生物利用度降低和誘發(fā)氧化應(yīng)激[30],而NO的生物利用度減少和氧化應(yīng)激是整個(gè)ED發(fā)展的關(guān)鍵致病過程[31]。新研究表明,精氨酸酶與內(nèi)皮形式的eNOS底物L(fēng)-精氨酸之間競爭,其上調(diào)對(duì)于減少NO的生物利用度至關(guān)重要,同時(shí),精氨酸酶還與氧化應(yīng)激增加有關(guān),進(jìn)一步損害NO的生物利用度[32]。T2DM患者的長期高血糖會(huì)導(dǎo)致患者體內(nèi)高級(jí)糖基化終產(chǎn)物(AGEs)積累,使陰莖血管增厚,發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化[33],導(dǎo)致陰莖無法得到充足的血液供給,從而影響勃起。另外,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明,AGEs是內(nèi)皮和神經(jīng)元NO介導(dǎo)的海綿體平滑肌受損的重要原因,通過產(chǎn)生活性氧(ROS)引起大鼠肌肉松弛[34],而海綿體中ET-1水平的升高和內(nèi)皮素受體(ETA)的上調(diào)有助于陰莖血管收縮[35-36],同時(shí),ET-1誘導(dǎo)的血管收縮也與RhoA/Rho激酶途徑相關(guān),該途徑通過抑制海綿體中的eNOS和減少NO的產(chǎn)生來介導(dǎo)ED的發(fā)生[15]。
3.2 神經(jīng)病變 陰莖勃起的過程是在神經(jīng)系統(tǒng)的支配下進(jìn)行的,長期的高血糖引發(fā)高糖毒性和氧自由基的增加,導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生神經(jīng)病變,使支配陰莖的神經(jīng)傳導(dǎo)通路發(fā)生障礙,進(jìn)一步引起支配陰莖海綿體的血管腸肽能、膽堿能和腎上腺素能等神經(jīng)纖維受到損傷而產(chǎn)生陰莖靜脈漏[37]。DM神經(jīng)病變主要由激活多元醇、蛋白激酶C(PKC)兩條通路而產(chǎn)生[38]。在多元醇通路中,醛糖轉(zhuǎn)化酶使葡萄糖轉(zhuǎn)化為山梨醇,并且在煙酰胺腺嘌呤二核苷酸(NAD+)的作用下被山梨醇脫氫酶氧化成果糖,如果山梨醇旁路代謝途徑增強(qiáng),則會(huì)引起山梨醇沉積,發(fā)生神經(jīng)營養(yǎng)障礙,同時(shí),周圍神經(jīng)末梢的結(jié)構(gòu)和功能的非炎性改變會(huì)進(jìn)一步損傷神經(jīng)系統(tǒng),導(dǎo)致NO的有效生成量減少,降低平滑肌內(nèi)cGMP水平,使陰莖對(duì)性刺激的感覺和傳導(dǎo)功能發(fā)生障礙,導(dǎo)致ED的發(fā)生[39]。而在另外一條PKC通路中,內(nèi)皮PKC的活化使血管擴(kuò)張,從而抑制NO、內(nèi)皮源性超極化因子(EDHF)、ET-1、PGE2、TXA2和血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)的表達(dá),并激活煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)氧化酶,生成ROS,造成神經(jīng)性病變,引起海綿體靜脈閉合失常,發(fā)生ED[40]。
3.3 激素水平異常 在人體性欲的維持上,雄激素扮演重要角色。長期的高血糖環(huán)境會(huì)影響機(jī)體下丘腦-垂體-性腺分泌軸的激素分泌,使促性腺激素、垂體卵泡刺激素分泌減少,進(jìn)一步導(dǎo)致睪丸間充質(zhì)細(xì)胞數(shù)量減少和形態(tài)改變,從而影響性功能[41]。因此,T2DM可通過使機(jī)體雄激素水平下降來影響性欲導(dǎo)致ED發(fā)生。國外一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明了激素水平異常導(dǎo)致性功能下降的觀點(diǎn),在總睪丸激素水平(TT)≤8 nmol/L時(shí),應(yīng)用十一酸睪丸激素可產(chǎn)生顯著效果,改善T2DM伴ED患者的性功能[42]。另外,睪丸間充質(zhì)細(xì)胞通常會(huì)通過線粒體電子轉(zhuǎn)移鏈以及線粒體和微粒體細(xì)胞色素P450酶釋放出大量ROS,使睪丸間充質(zhì)細(xì)胞內(nèi)的PKC增加,從而激活絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)級(jí)聯(lián)反應(yīng),上調(diào)環(huán)氧化酶-2的表達(dá),影響睪酮合成,導(dǎo)致睪丸功能減退,使睪酮水平明顯下降,抑制RhoA/ROCK通路能力減弱,NO產(chǎn)生減少,最終影響勃起功能[43]。
3.4 血管病變 陰莖是高度血管化的器官,性刺激引起陰莖海綿體釋放神經(jīng)遞質(zhì)和陰莖內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO[44]。神經(jīng)遞質(zhì)與NO共同導(dǎo)致海綿體松弛并允許血液流入陰莖,使陰莖擴(kuò)張并維持勃起,直到逆轉(zhuǎn)[45]。當(dāng)機(jī)體罹患T2DM時(shí),糖脂代謝異常,使血液黏稠度增加,血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變,導(dǎo)致血管管腔狹窄,血栓形成,使陰莖血液灌注不足,并與微血管病變起協(xié)同作用,導(dǎo)致陰莖海綿體處于缺血缺氧狀態(tài),減少了陰莖海綿體平滑肌細(xì)胞,使纖維化、白膜彈性蛋白以及膠原成分增多,導(dǎo)致陰莖海綿體平滑肌和陰莖小動(dòng)脈平滑肌舒張功能障礙及靜脈閉合功能喪失,血液注入海綿體竇受阻,最終導(dǎo)致ED發(fā)生[46]。另外,VEC產(chǎn)生的兩種參與血小板活化過程的舒縮因子,共同參與了陰莖海綿體平滑肌的舒張與收縮,從而調(diào)節(jié)陰莖的勃起過程。PGI2是一種前列腺素衍生物,能抑制血小板聚集,主要起舒張血管作用,而TXA2是一種血栓素,能激活血小板使其聚集,主要起收縮血管作用,兩者生理學(xué)作用相互拮抗。機(jī)體高血糖狀態(tài)使血管發(fā)生病理變化,導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞調(diào)節(jié)功能異常,PGI2和TXA2合成失調(diào),增加氧自由基、降低NO活性、減少PGI2合成等加強(qiáng)血管收縮效應(yīng),影響勃起功能[47]。
3.5 心理疾病 性欲是人類最為復(fù)雜的生理本能之一,發(fā)生機(jī)制尚不明確。有研究者認(rèn)為人類的性活動(dòng)受大腦皮質(zhì)、下丘腦及邊緣系統(tǒng)等控制。當(dāng)人的情緒發(fā)生變化時(shí),大腦皮質(zhì)和邊緣系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生興奮或抑制信號(hào)對(duì)勃起行為產(chǎn)生影響[48]。國外一項(xiàng)對(duì)中國T2DM伴ED患者的研究發(fā)現(xiàn),T2DM伴ED的發(fā)生與心理困擾呈正相關(guān)[49]。且也有研究認(rèn)為ED的發(fā)生與心理因素有關(guān),人體交感神經(jīng)張力增加和血液中兒茶酚胺水平升高,干擾了海綿體平滑肌松弛,從而引起ED的發(fā)生[50]??傊?,由于尷尬和文化背景,T2DM伴ED患者較少與醫(yī)生討論性問題,其心理情況值得引起重視,應(yīng)從生理和心理及社會(huì)三個(gè)層面進(jìn)行分析并采取綜合治療。
3.6 其他 國外也有研究認(rèn)為脂肪酸代謝異常在T2DM伴ED患者的病理生理過程中起著重要作用,研究通過評(píng)估72例T2DM伴ED患者、78例男性T2DM非ED患者和88例年齡相似的健康志愿者的紅細(xì)胞脂肪酸組成、脂質(zhì)過氧化物參數(shù)和炎性細(xì)胞因子,發(fā)現(xiàn)脂肪酸代謝紊亂是T2DM伴ED患者發(fā)展進(jìn)行中的潛在標(biāo)志,是T2DM伴ED風(fēng)險(xiǎn)增加的指標(biāo)[51]。
T2DM伴ED是較難治療的ED患者亞組之一,盡管在治療方面取得了重大進(jìn)展,但仍然面臨諸多困難。目前尚無針對(duì)T2DM伴ED治療的專門研究,綜合多篇文獻(xiàn),歸納出T2DM伴ED患者的治療方法主要包括生活方式干預(yù)、心理性治療、內(nèi)科治療、外科治療和傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療。其中,生活方式干預(yù)是治療T2DM伴ED患者的基礎(chǔ);根據(jù)患者心理狀況,適當(dāng)輔以心理治療;在內(nèi)科治療方面口服藥物已作為一種最直接、最有效的T2DM伴ED患者的治療方式,而且隨著T2DM伴ED患者的發(fā)病機(jī)制研究的逐漸深入,未來T2DM伴ED患者治療方式的開發(fā)研究方向仍然以非侵入性的口服藥物為主,這將促進(jìn)治療此疾病的新型化合藥物的發(fā)掘;外科治療則作為后備選擇方案。近年來,隨著中醫(yī)藥治療糖尿病及相關(guān)并發(fā)癥的優(yōu)勢逐漸引起重視,中醫(yī)對(duì)T2DM伴ED的認(rèn)識(shí)也逐漸清晰深刻,相關(guān)研究為診治T2DM伴ED提供了大量依據(jù)。
4.1 生活方式干預(yù) 生活方式的改變是管理T2DM伴ED患者的第一步[15],而治療T2DM伴ED患者的第一步是實(shí)施一般措施來糾正可改變的危險(xiǎn)因素[16]。研究證明戒煙、減輕體質(zhì)量和增加體育鍛煉等生活方式干預(yù)措施可顯著改善ED[8]。另有文獻(xiàn)總結(jié)多篇研究,認(rèn)為生活方式的改變是治療ED的組成部分,建議此類患者應(yīng)該進(jìn)行定期運(yùn)動(dòng)、適度飲酒和以地中海飲食為特點(diǎn)的飲食干預(yù)[28]?,F(xiàn)在大量研究傾向于內(nèi)科和外科治療,而忽視了生活方式干預(yù)這一重要措施,生活方式的改變不僅有利于改善ED癥狀,且對(duì)于男性T2DM患者發(fā)生ED的一級(jí)預(yù)防最為有益[28]。預(yù)防及生活方式干預(yù)應(yīng)成為首要關(guān)注問題。
全科醫(yī)學(xué)的主旨是強(qiáng)調(diào)以人為中心。在如今快速發(fā)展的社會(huì)時(shí)代,人體整體健康非常重要。為了有效預(yù)防男性T2DM伴ED的發(fā)生,應(yīng)該全面提高全科醫(yī)生及內(nèi)分泌科醫(yī)生對(duì)該疾病的重視度,主動(dòng)積極詢問男性T2DM患者的“難言之隱”,對(duì)就診的男性T2DM患者采用國際勃起功能指數(shù)(IIEF-5)調(diào)查表進(jìn)行初步篩查,必要時(shí)轉(zhuǎn)診至泌尿外科。同時(shí),在男性T2DM患者宣教內(nèi)容中加入T2DM伴ED疾病的發(fā)病率、發(fā)病危險(xiǎn)因素及危害程度等相關(guān)知識(shí),提高男性T2DM患者對(duì)T2DM伴ED疾病的知曉率,消除患者諱疾忌醫(yī)的心理。然而,全科醫(yī)生作為家庭醫(yī)生,與患者及其家庭建立了親密關(guān)系,有益于生活方式干預(yù)的開展,可通過社區(qū)公眾號(hào)及社交平臺(tái)定期推送T2DM伴ED疾病的健康生活方式、地中海飲食的具體食譜和體育鍛煉及康復(fù)訓(xùn)練方式等方面的科普文和短視頻,制定防控手冊,嚴(yán)格控制血糖血脂和血壓,強(qiáng)調(diào)定期隨診,以便于早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。
4.2 心理性治療 心理疾病是男性T2DM患者發(fā)生ED的發(fā)病機(jī)制之一,應(yīng)該準(zhǔn)確鑒別心因性ED和器質(zhì)性ED,給予患者心理指導(dǎo)治療,消除患者心理困擾,改善ED癥狀。有作者提出,雖然關(guān)于T2DM伴ED患者與心理因素的關(guān)系的研究越來越多,但是主要的科學(xué)興趣仍集中在器質(zhì)性ED的病理研究上,心理維度對(duì)這種疾病產(chǎn)生的影響不可忽視[52]。一項(xiàng)隨機(jī)分組對(duì)照試驗(yàn),對(duì)ED患者分別進(jìn)行單獨(dú)心理治療、心理治療和藥物治療結(jié)合治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受心理和藥物結(jié)合治療的男性在6個(gè)月的隨訪中ED病例數(shù)減少,癥狀改善成功率高達(dá)95%,而且中途退出治療的男性患者較少[28]。另有研究為了觀察心理干預(yù)對(duì)DM伴ED患者心理狀態(tài)的影響,將30例DM伴ED患者進(jìn)行規(guī)范化的心理干預(yù),患者在接受一系列心理治療1周后,干預(yù)后抑郁自評(píng)量表(SDS)和焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分均顯著低于干預(yù)前,IIEF-5評(píng)分較干預(yù)前增高[53]。簡而言之,心理治療被認(rèn)為是一線ED治療,既無創(chuàng)又有效,還可以與其他治療方式結(jié)合使用。
4.3 內(nèi)科治療
4.3.1 口服藥物治療 磷酸二酯酶5(PDE5)抑制劑是T2DM伴ED的一線藥物治療[16]。PDE5抑制劑包括眾多藥物,其中西地那非、他達(dá)拉非和伐地那非是目前使用最受歡迎的藥物,其均抑制海綿體中高濃度的PDE5,從而阻止海綿體中3'5'-cGMP裂解并促進(jìn)陰莖勃起。PDE5抑制劑的三種常見藥物均已在正常男性中顯示出療效,可按需以及長期使用,但是有研究認(rèn)為PDE5抑制劑在男性T2DM伴ED患者中的療效較非T2DM患者要低[15-16,54],因?yàn)镻DE5抑制劑的作用依賴于內(nèi)源性NO的形成,嚴(yán)重的內(nèi)皮功能障礙或神經(jīng)損傷會(huì)導(dǎo)致內(nèi)源性生物利用型NO不足,PDE5抑制劑可能無法將cGMP水平提高至必要的閾值之上,從而影響療效[55]。另有文獻(xiàn)對(duì)目前可用的PDE5抑制劑的不良反應(yīng)進(jìn)行總結(jié),發(fā)現(xiàn)服用此類藥物可能會(huì)出現(xiàn)頭痛、肌痛、背痛、消化不良、視力模糊、面部潮紅、鼻塞和頭暈等不良反應(yīng)[53],但是,這些不良反應(yīng)通常是輕度至中度,并且在長期治療期間會(huì)有所減輕??傮w來說,雖然藥物安全性和耐受性良好,但是沒有足夠的信息來選擇其中任何一種藥物的優(yōu)越療效,可能需要研究更積極的口服藥物治療。
4.3.2 腔內(nèi)注射療法 腔內(nèi)給血管活性藥物通常作為對(duì)PDE5抑制劑無反應(yīng)者的二線藥物治療,注射療法繞開了完整的神經(jīng)通路來滿足患者勃起的需求,罌粟堿、酚妥拉明和前列地爾的組合代表了最有效的海綿內(nèi)藥物治療選擇[15,28]。此療法雖然安全有效,但是患者必須進(jìn)行腔內(nèi)注射培訓(xùn),學(xué)習(xí)正確的注射程序[56],如此煩瑣,患者中途輟學(xué)率較高,導(dǎo)致達(dá)不到預(yù)期治療效果,且部分患者可能會(huì)出現(xiàn)陰莖痛、勃起時(shí)間延長、陰莖異常勃起和纖維化等不良反應(yīng)[53]。腔內(nèi)注射療法有待進(jìn)一步研究,簡化注射程序,便捷患者,提高患者使用滿意度。
4.3.3 經(jīng)尿道治療 經(jīng)尿道前列地爾給藥是另一種遞送血管活性藥物的方法,雖然用途有限,但卻是合理的二線或聯(lián)合治療[28]。研究證明此方法與西地那非聯(lián)合治療有效[57]。然而,前列地爾制劑需要放入陰莖尿道中,有25%~43%的患者可能出現(xiàn)陰莖疼痛不適[28]。目前缺乏針對(duì)T2DM伴ED患者進(jìn)行經(jīng)尿道治療的研究。
4.3.4 真空負(fù)壓裝置 真空負(fù)壓裝置通過機(jī)械性負(fù)壓提高陰莖海綿體靜脈流出阻力而誘發(fā)陰莖勃起,幾乎可以應(yīng)用于所有病因類型的ED患者,使其成為一線治療,治療效果接近PDE5抑制劑的效果[28]。但由于陰莖勃起的不自然感覺和生產(chǎn)裝置所需要的機(jī)械程序,真空負(fù)壓裝置總體接受度較低,長期停用率較高[58],部分患者可能會(huì)出現(xiàn)收縮疼痛、性高潮質(zhì)量下降和射精不適的問題[53]。
4.3.5 激素補(bǔ)充治療 男性陰莖海綿體上NOS的表達(dá)和NO的產(chǎn)量受機(jī)體睪酮影響。機(jī)體長期高血糖會(huì)引起睪丸間充質(zhì)細(xì)胞數(shù)量減少和氧化應(yīng)激增加,從而影響睪酮的合成,使NO產(chǎn)量減少,同時(shí)雄激素下降,影響性欲而引發(fā)ED。國外一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明十一酸睪丸激素可改善T2DM患者的性功能[42],認(rèn)為睪丸激素治療是對(duì)PDE5抑制劑無反應(yīng)的T2DM伴ED患者的潛在治療方法,由于數(shù)據(jù)有限,尚不清楚睪丸激素治療的長期風(fēng)險(xiǎn)[59]。
4.4 外科治療 陰莖假體植入被認(rèn)為是T2DM伴ED患者的三線療法,在患者藥物治療失敗后使用。陰莖假體植入后,患者和伴侶的性生活成功率很高,分別達(dá)到70%和90%,其中80%的患者表明性生活得到改善[60]。但是,陰莖假體每8~15年需要更換1次,植入后最常見的并發(fā)癥是感染[61]。因此,選用需慎重考慮,并征求患者同意。陰莖血運(yùn)重建的方法包括修復(fù)動(dòng)脈狹窄和陰莖靜脈結(jié)扎,具體取決于ED病因,然而這兩種方法缺乏證據(jù)支持[28],暫不建議選擇。
4.5 輔助治療 低強(qiáng)度體外沖擊波治療通過促進(jìn)陰莖內(nèi)血管再生,增強(qiáng)陰莖海綿體內(nèi)的血液供應(yīng),從而改善DM所致的ED癥狀[62]。針灸在西方國家越來越受歡迎,有研究認(rèn)為針灸對(duì)T2DM伴ED顯示出一定的療效[63]。
4.6 傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療 由于T2DM伴ED的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺乏特異性的治療手段和臨床用藥,而具有中國特色的中藥治療在治療此病方面取得了一定的成果。
DM在中醫(yī)學(xué)中屬于“消渴病”的范疇;ED與中醫(yī)“陽痿”相近。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,T2DM伴ED的病因病機(jī)雖然以腎之為病為主要,但是其他臟腑以及氣血津液的失調(diào)也與其息息相關(guān),認(rèn)為臟腑虛損、腎氣不足、情志內(nèi)傷、氣滯血瘀、飲食失調(diào)和后天失養(yǎng)等方面共同導(dǎo)致消渴并陽痿的發(fā)生[64]。一篇論述認(rèn)為T2DM伴ED的中醫(yī)藥治療主要體現(xiàn)在3個(gè)方面:補(bǔ)腎行氣活血、疏肝解郁通絡(luò)和健脾化濕,益氣養(yǎng)陰[64]。補(bǔ)腎法包括滋陰益腎法、溫陽補(bǔ)腎法以及陰陽雙補(bǔ)法等基本補(bǔ)腎法。許多研究證實(shí)了補(bǔ)腎填精藥物能夠提高陰莖海綿體NOS表達(dá)水平,降低高血糖誘發(fā)的氧化損傷,改善陰莖充血下的組織形態(tài)[65-66]。肝主筋,主疏泄。肝氣的正常輸布和排泄,決定著宗筋功能的濡養(yǎng)。劉平等[67]研究發(fā)現(xiàn)疏肝益陽膠囊治療T2DM伴ED能夠改善患者ED癥狀,提高陰莖勃起和充血,并對(duì)消渴及陽痿的癥狀有不錯(cuò)的療效??傮w來說,中醫(yī)藥在治療糖尿病陽痿方面有著自己獨(dú)特的優(yōu)勢和見解,并取得了一定的臨床療效和經(jīng)驗(yàn),但中藥的具體作用機(jī)制和環(huán)節(jié)有待進(jìn)一步研究。
DM是常見慢性病之一,是引起ED的重要原因。T2DM伴ED的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多變,尚未完全探明,有待進(jìn)一步深究。目前,其發(fā)病機(jī)制研究重心主要在內(nèi)皮功能、神經(jīng)及血管損傷上,脂肪代謝途徑、心理疾病方面的研究逐漸受到人們的關(guān)注。對(duì)于新治療方法的研究傾向于聯(lián)合治療,或者開發(fā)其他口服藥物治療、介入治療以及基因治療,這些方法可能會(huì)改善或補(bǔ)充當(dāng)前的治療方法。T2DM伴ED患者發(fā)病過程中所涉及的通路、各類遞質(zhì)和細(xì)胞因子等方面有待進(jìn)一步探討,未來研究新方向可能從替代途徑、血管生成和神經(jīng)再生等方面著手[55],治療藥物可能包括鳥苷酸環(huán)化酶抑制劑、鉀通道抑制劑、黑皮質(zhì)素系統(tǒng)激活劑和Rho激酶抑制劑[28]。
性健康是身體整體健康不可或缺的一部分,而性活動(dòng)是評(píng)價(jià)生活質(zhì)量的重要預(yù)測指標(biāo),ED嚴(yán)重影響了T2DM男性患者的生活質(zhì)量,多數(shù)患者希望得到醫(yī)生的管理,但是實(shí)際上只有少數(shù)患者會(huì)提出此要求,因?yàn)閷擂魏捅J?,且不夠重視該疾病的長期危害。全科醫(yī)生作為健康“守門人”,擅長慢病管理,應(yīng)該針對(duì)男性T2DM伴或不伴ED患者采取不同的防治手段,對(duì)此類疾病人群的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù),使用簡短而標(biāo)準(zhǔn)的量表進(jìn)行客觀的ED篩查,并適當(dāng)轉(zhuǎn)診給專科醫(yī)生進(jìn)一步治療,做好定期隨訪,給予患者生活方式干預(yù)的指導(dǎo)和心理問題的咨詢。同時(shí),中國的公眾需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕】抵R(shí)教育,以提高公眾對(duì)T2DM伴ED疾病的認(rèn)識(shí)、預(yù)防措施及治療方法的知曉率。
本文文獻(xiàn)檢索策略:
以“2型糖尿病、勃起功能障礙、發(fā)病機(jī)制、治療”為中文關(guān)鍵詞檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng);以“type 2 diabetes mellitus、erectile dysfunction、Pathogenesis、treatment”為英文關(guān)鍵詞檢索PubMed、Web of Science。檢索時(shí)間為1990年1月—2020年3月。選用有關(guān)2型糖尿病合并勃起功能障礙研究的中英文文獻(xiàn),少量年份稍長選用高引文獻(xiàn)。排除有關(guān)1型糖尿病合并勃起功能障礙或1型糖尿病合并性功能障礙的中英文文獻(xiàn)。
本文無利益沖突。