正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像診斷大血管炎三例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

任啟潔，顧冰潔，王小琴，陳興國(guó)，蘇定雷，袁海，楊磊磊，沈敏寧

大血管炎（LVV）主要包括大動(dòng)脈炎（TA）和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎（GCA），均為非壞死性肉芽腫性血管炎。這兩種疾病病變累及主動(dòng)脈及其主要分支，出現(xiàn)相應(yīng)部位缺血表現(xiàn)，少數(shù)患者可出現(xiàn)動(dòng)脈擴(kuò)張、假性動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)脈瘤。1973年HALL[1]首先提出TA和GCA可能是同一疾病的兩種亞型。以上兩種疾病臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，因此常易被誤診、誤治。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET/CT）是一種將功能代謝顯像和解剖結(jié)構(gòu)顯像有機(jī)結(jié)合的新型影像技術(shù)，18F標(biāo)記脫氧葡萄糖（18F-FDG）是最常用的示蹤劑，廣泛應(yīng)用于炎性疾病的診斷中。前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)熱待查及不明原因炎性疾病（包括LVV）的診斷中，通過(guò)18F-FDG PET/CT檢查可以檢測(cè)血管是否處于炎癥狀態(tài)及監(jiān)測(cè)病情活動(dòng)情況[2]。本文總結(jié)了南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院接診的3例經(jīng)18F-FDG PET/CT明確診斷的LVV病例，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)分析18F-FDG PET/CT在LVV診斷及病情監(jiān)測(cè)中的作用，旨在提高該疾病的診斷及治療效率，改善患者預(yù)后。

1 病例簡(jiǎn)介

患者1，女，76歲，1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.0 ℃，伴頭痛，體質(zhì)量減輕約2 kg，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，經(jīng)相關(guān)檢查未能明確病因，先后予“頭孢唑肟、莫西沙星、卡泊芬凈”抗感染治療，效果不佳，仍每日發(fā)熱。遂于2017-05-26入住本院。既往史：既往有高血壓史，現(xiàn)服用纈沙坦治療；有冠心病病史，曾行冠狀動(dòng)脈造影提示部分血管狹窄30%，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。入院查體：體溫（T）36.7 ℃，脈搏（P）110次/min，呼吸（R）20 次 /min，血壓（BP）左 112/68 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、右 120/80 mm Hg，意識(shí)清晰，精神尚可，雙肺呼吸音粗，未及干濕性啰音，心率110次/min，律齊，未及雜音，雙側(cè)頸動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈未及明顯血管雜音，雙側(cè)橈動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)可，左右對(duì)稱，四肢肌力、肌張力正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白92 g/L，C反應(yīng)蛋白95.10 mg/L，紅細(xì)胞沉降率 115 mm/1 h，免疫球蛋白（Ig）M 0.56 g/L；IgA、IgG 在參考范圍；補(bǔ)體C3、C4在參考范圍；抗核抗體+抗核抗體譜+抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體均陰性；鐵蛋白684.7 μg/L；結(jié)核效應(yīng)T細(xì)胞、GM試驗(yàn)、G試驗(yàn)、降鈣素原、風(fēng)疹病毒IgM、弓形體IgM、巨細(xì)胞病毒IgM、單純皰疹病毒IgM、EB病毒無(wú)異常；胸腹主動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層血管造影（CTA）示：胸腹主動(dòng)脈粥樣硬化性改變；雙側(cè)頸動(dòng)脈B超示：雙側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處粥樣硬化斑塊；PET/CT示：胸腹主動(dòng)脈廣泛18F-FDG攝取增高。治療經(jīng)過(guò)和轉(zhuǎn)歸：因患者為老年人，同時(shí)有頭痛不適，診斷考慮“GCA”，于2017-05-30開始予潑尼松30 mg口服，患者體溫恢復(fù)正常，頭痛好轉(zhuǎn)出院。后于門診就診激素規(guī)律減量，并加用來(lái)氟米特協(xié)助控制病情，起初病情控制平穩(wěn)，復(fù)查紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白等均在參考范圍。2017-07-12開始激素減至15 mg維持，患者開始出現(xiàn)全身乏力不適、伴一過(guò)性發(fā)熱，復(fù)查C反應(yīng)蛋白21 mg/L；紅細(xì)胞沉降率80 mm/1 h；鐵蛋白684.7 μg/L。2017-08-17予潑尼松加量至20 mg，同時(shí)予嗎替麥考酚酯0.5 g/次，2次/d治療，未再出現(xiàn)發(fā)熱，復(fù)查PET/CT示：胸腹主動(dòng)脈18F-FDG攝取較前（2017-05-27）明顯減低。復(fù)查胸腹主動(dòng)脈CTA示：胸腹主動(dòng)脈粥樣硬化性改變，較前無(wú)明顯改變。隨后激素規(guī)律減量，同時(shí)予嗎替麥考酚酯逐漸加量至0.5 g/次，3次/d維持，門診定期復(fù)查紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白均在參考范圍，體溫控制平穩(wěn)。現(xiàn)患者定期隨訪中，病情控制尚可。

患者2，男，68歲，2個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，以低熱為主，體溫波動(dòng)在37.2～38.0 ℃，午后多見，熱前無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，伴有頸部和左側(cè)肩胛部酸痛，以及雙手關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)疼痛，至外院就診，查胸部CT示肺部感染，予抗感染治療（具體不詳）效果不佳，2個(gè)月來(lái)體質(zhì)量下降10 kg，遂于2017-10-09入住本科。既往史：有支氣管擴(kuò)張病史30余年，否認(rèn)其他慢性病史。入院查體：T 36.5 ℃，P 120 次 /min，R 16 次/min，BP 110/68 mm Hg，意識(shí)清晰，精神尚可，雙肺呼吸音粗，未及明顯干濕啰音，心率120次/min，律齊，未及雜音，未及明顯血管雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查：C反應(yīng)蛋白104 mg/L；紅細(xì)胞沉降率 90 mm/ 1 h；IgM 0.84 g/L；IgA、IgG 在參考范圍內(nèi)；補(bǔ)體C3、C4在參考范圍；抗核抗體、抗核抗體譜、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體、血常規(guī)、尿常規(guī)、結(jié)核效應(yīng)T細(xì)胞、血培養(yǎng)、降鈣素原、巨細(xì)胞病毒核酸、EB病毒核酸、腫瘤指標(biāo)均正常。PET/CT示升主動(dòng)脈壁、雙側(cè)心房壁見18F-FDG攝取增高，考慮炎性反應(yīng)。治療經(jīng)過(guò)及轉(zhuǎn)歸：診斷考慮GCA，予加用潑尼松15 mg/次，3次/d治療，患者體溫恢復(fù)正常。復(fù)查PET/CT未見明顯攝取增高。后患者未門診隨診。

患者3，女，28歲，患者6年前開始出現(xiàn)高血壓，長(zhǎng)期予降壓藥控制，4個(gè)月前開始出現(xiàn)反復(fù)腰背部酸痛，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹部CT示胸、腹主動(dòng)脈管壁彌漫鈣化灶，遂擬診TA？于2018-03-06入住本科。既往史：否認(rèn)其他慢性病史，無(wú)手術(shù)史。其丈夫有肺結(jié)核病史。入院查體：T 36.6 ℃，P 84次/min，R 17次/min，BP 右120/80 mm Hg、左160/70 mm Hg，意識(shí)清晰，精神尚可，雙肺呼吸音清，未及明顯干濕啰音，心率84次/min，律齊，未及雜音，右側(cè)頸動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈可聞及血管雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)正常。紅細(xì)胞沉降率22 mm/1 h；補(bǔ)體 C3 0.63 g/L；結(jié)核效應(yīng) T 細(xì)胞 243.397 ng/L；結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）強(qiáng)陽(yáng)性；抗核抗體滴度 1∶320、核型均質(zhì)性；C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白、抗核抗體譜、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體均陰性。主動(dòng)脈+鎖骨下動(dòng)脈CTA：符合TA改變，主動(dòng)脈憩室，右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段重度狹窄，左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈未見明顯異常，主動(dòng)脈多發(fā)鈣化灶。腎動(dòng)脈B超示：雙側(cè)葉間動(dòng)脈、弓形動(dòng)脈血流頻譜呈狹窄后低速血流（腹主動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，多發(fā)斑塊 52 mm×6 mm、48 mm×5 mm 伴狹窄）；頸動(dòng)脈超聲示：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊伴狹窄；椎動(dòng)脈超聲：右側(cè)椎動(dòng)脈血流頻譜與右側(cè)頸總動(dòng)脈方向相反，考慮鎖骨下動(dòng)脈盜血可能。治療經(jīng)過(guò)及轉(zhuǎn)歸：結(jié)合患者丈夫患有結(jié)核，患者PPD強(qiáng)陽(yáng)性、結(jié)核效應(yīng)T細(xì)胞升高，考慮患者為結(jié)核導(dǎo)致TA可能，遂予異煙肼、利福平及乙胺丁醇抗結(jié)核治療，同時(shí)予控制高血壓治療。2018年7月患者至本院復(fù)診，查紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白均在參考范圍，結(jié)核效應(yīng)T細(xì)胞 210.198 ng/L；胸腹主動(dòng)脈CTA、雙腎血管B超均較前無(wú)明顯改變。PET/CT示：（1）降主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈多發(fā)鈣化伴粗細(xì)不均，多發(fā)動(dòng)脈瘤樣膨脹伴狹窄，18F-FDG代謝未見異常；（2）右側(cè)頭臂干鎖骨后分支處鈣化灶，右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄；（3）頸部、縱隔、腹腔及后腹膜、盆腔多發(fā)稍大淋巴結(jié)，18F-FDG代謝增高，結(jié)核？繼續(xù)予抗結(jié)核治療，后抗結(jié)核療程滿后予停用抗結(jié)核藥物。2019年5月患者再次至本院復(fù)查，紅細(xì)胞沉降率20 mm/1 h；結(jié)核效應(yīng)T細(xì)胞247.510 ng/L；C反應(yīng)蛋白、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體、干擾素均正常。胸腹主動(dòng)脈CTA、雙腎血管B超及頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈B超較前無(wú)明顯改變。請(qǐng)血管外科及介入科會(huì)診，暫不建議手術(shù)治療。同時(shí)未予加用激素及免疫抑制劑，繼續(xù)嚴(yán)格控制血壓，目前患者嚴(yán)密隨訪中，病情控制尚可。

2 討論

GCA與TA均是由于血管炎癥引起的疾病，組織病理學(xué)變化基本相同，典型病理變化均為血管壁的炎癥性肉芽腫[3-4]，且累及動(dòng)脈全層。兩者均可導(dǎo)致非特異性的發(fā)熱、乏力、厭食和體質(zhì)量下降，在急性期紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白均升高，均可由于血管內(nèi)膜增厚形成動(dòng)脈管腔的狹窄、閉塞導(dǎo)致器官缺血的臨床表現(xiàn)。采用PET/CT檢查發(fā)現(xiàn)甚至高達(dá)83%的GCA患者發(fā)生主動(dòng)脈炎或其他TA[5]。因此，有觀點(diǎn)認(rèn)為這兩種疾病可能是同一疾病的兩個(gè)亞型。但仍然有較多的學(xué)者認(rèn)為TA與GCA是兩種疾病，有研究發(fā)現(xiàn)GCA患者頭痛的發(fā)生比例較高，C反應(yīng)蛋白及紅細(xì)胞沉降率也更高，并且認(rèn)為鎖骨下動(dòng)脈和頸動(dòng)脈狹窄病變的形狀是鑒別TA和GCA的有用指標(biāo)[6]。而且GCA中主動(dòng)脈瘤較常見，TA中主動(dòng)脈狹窄變化較常見，提示這兩種疾病的病理生理機(jī)制不同[7]。

LVV的診斷目前仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)，其臨床表現(xiàn)不典型，且缺乏特異性的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[8-10]。既往的診斷通常依賴活檢、血管超聲、動(dòng)脈造影、CTA及磁共振血管造影（MRA），但這些檢查通常存在有創(chuàng)性、依賴操作者的水平、無(wú)法早期判斷血管炎癥等缺陷。18F-FDG PET/CT顯像可用于TA的早期診斷[11]。部分LVV患者發(fā)病初期無(wú)其他特異臨床表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為發(fā)熱，而近年來(lái)PET/CT在發(fā)熱待查診斷中的地位越來(lái)越高。一項(xiàng)包括14項(xiàng)研究的薈萃分析顯示，正常的PET/CT結(jié)果導(dǎo)致發(fā)熱待查的絕對(duì)最終診斷率增加36%，異常的PET/CT結(jié)果導(dǎo)致其診斷率增加83%[12]；而有研究發(fā)現(xiàn)18F-FDG PET/CT診斷LVV的預(yù)測(cè)標(biāo)志物為年齡超過(guò)50歲、C反應(yīng)蛋白水平超過(guò)30 mg/L和無(wú)發(fā)熱[2]，這與本組患者1和患者2部分表現(xiàn)相符。

WEBB等[13]在2004年首次對(duì)18例疑似TA的患者進(jìn)行PET/CT檢查，發(fā)現(xiàn)PET/CT對(duì)TA的診斷靈敏度為92%、特異度為100%。FUCHS等[14]通過(guò)對(duì)30例LVV患者和31例對(duì)照組患者進(jìn)行PET/CT檢查發(fā)現(xiàn)，18F-FDG PET/CT診斷LVV的靈敏度為73.3%、特異度為83.9%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為81.5%、陰性預(yù)測(cè)值為76.5%，未服用免疫抑制劑的LVV患者中，18F-FDG PET/CT的診斷正確率較高，靈敏度為99.6%，特異度為86.1%，服用免疫抑制劑治療的患者靈敏度為52.9%，特異度為78.6%，結(jié)合其他診斷方法，采用18F-FDG PET/CT可使臨床診斷準(zhǔn)確率從54.1%提高到70.5%。標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUV）定量評(píng)價(jià)可用于評(píng)價(jià)血管壁FDG攝取程度，從而對(duì)于疾病的診斷有幫助，一項(xiàng)分析了39例TA患者的臨床資料以及其42次PET/CT掃描結(jié)果的研究發(fā)現(xiàn)，臨床活動(dòng)組的最大SUV、平均SUV、SUV比值均顯著高于非臨床活動(dòng)組，對(duì)受試者工作特征（ROC）曲線的分析顯示，最大SUV的臨界值為2.21，其診斷臨床活動(dòng)性TA的靈敏度和特異度分別為86.2%和90.0%；SUV比值臨界值為1.27時(shí)診斷TA的靈敏度和特異度分別為79.3%和100.0%[15]。本組患者1于外院就診時(shí)誤診為感染性發(fā)熱，反復(fù)予抗感染治療效果不佳，入住本院后查相關(guān)自身抗體指標(biāo)均陰性，CTA僅提示動(dòng)脈粥樣硬化，最終通過(guò)PET/CT明確診斷為GCA。CTA是傳統(tǒng)的診斷TA的重要影像學(xué)檢查，將CTA與PET/CT進(jìn)行對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)[16]，兩者均有很高的特異度（97.2%），而PET/CT靈敏度（95.6%）相較于CTA（60.9%）更高，PET/CT的陰性預(yù)測(cè)值更高（97.2%），而CTA具有較高的假陰性率（39.1%）。

18F-FDG PET/CT對(duì)于監(jiān)測(cè)疾病的活動(dòng)也有幫助[17]。一項(xiàng)前瞻性研究在GCA患者治療后3個(gè)月復(fù)查PET/CT，發(fā)現(xiàn)FDG攝取值明顯下降[18]，提示PET/CT可用于療效評(píng)價(jià)。但該研究同時(shí)指出，PET/CT檢查對(duì)于疾病的復(fù)發(fā)沒有預(yù)測(cè)功能。國(guó)內(nèi)也有研究報(bào)道了11例經(jīng)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定已經(jīng)處于病情穩(wěn)定期的患者，經(jīng)18F-FDG PET/CT檢測(cè)后發(fā)現(xiàn)仍有3例患者血管壁有明顯的18F-FDG聚集，另外8例患者也有微弱聚集[19]。但也有研究提出質(zhì)疑，認(rèn)為PET/CT在療效評(píng)價(jià)中的作用不明確[20]。

綜上所述，在臨床表現(xiàn)不典型、血管超聲及CTA等常規(guī)檢查手段無(wú)法明確診斷時(shí)，PET/CT對(duì)于診斷LVV有積極幫助，同時(shí)可用于監(jiān)測(cè)病情恢復(fù)情況，但對(duì)于正在接受治療的患者病情出現(xiàn)反復(fù)時(shí)的預(yù)測(cè)作用有限。

本文無(wú)利益沖突。