應(yīng)對(duì)未分化疾?。簭倪^度診斷走向醫(yī)患共同決策

葉康麗，徐志杰，杜亞平，任菁菁*

臨床工作中常會(huì)遇到患者主訴為多種多樣的不適但經(jīng)詳細(xì)檢查仍無法明確診斷的情況，目前國內(nèi)學(xué)者多將此類臨床問題稱為“未分化疾病”［1］，而國際上則多采用“醫(yī)學(xué)無法解釋的軀體癥狀”（medically unexplained physical symptoms，MUPS）進(jìn)行描述［2］。未分化疾病是臨床上普遍存在的醫(yī)學(xué)問題，但由于研究人群和方法存在差異，因此國際上統(tǒng)計(jì)的未分化疾病患病率相差較大，一般認(rèn)為未分化疾病患病率不低于30%，且社區(qū)、診所統(tǒng)計(jì)的未分化疾病患病率較高［3］。

多數(shù)未分化疾病呈暫時(shí)性發(fā)作且經(jīng)簡(jiǎn)單對(duì)癥治療效果良好，但部分未分化疾病癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)且經(jīng)多次或反復(fù)檢查仍無法確診、經(jīng)驗(yàn)性或?qū)ΠY治療效果不明顯，患者常反復(fù)在綜合性醫(yī)院各科室之間就診，而大量、價(jià)格昂貴的檢查除造成過量醫(yī)療資源耗費(fèi)外，還會(huì)加重患者焦慮、造成醫(yī)患矛盾激化并導(dǎo)致一系列醫(yī)療及社會(huì)問題［4］。國內(nèi)一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，42%的未分化疾病患者就診次數(shù)超過12次，且75%的未分化疾病患者認(rèn)為其癥狀沒有被確診［5］，因此未分化疾病的過度診斷問題不得不加以重視與反思。本文系統(tǒng)歸納了未分化疾病的特點(diǎn)，指出了未分化疾病的過度診斷問題并就醫(yī)患如何共同決策而解決這一問題總結(jié)了一些實(shí)踐方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 未分化疾病的特點(diǎn)

未分化疾病患者癥狀可出現(xiàn)在1個(gè)或多個(gè)系統(tǒng)，以全身各處疼痛最為多見，消瘦、心悸、乏力、水腫、頭暈等癥狀亦較為常見，但大部分患者經(jīng)多次檢查或長(zhǎng)期隨訪未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，或發(fā)現(xiàn)異常但無法充分解釋癥狀［3］；此外，部分未分化疾病患者伴有抑郁等心理問題，提示未分化疾病與患者心理和精神狀態(tài)有一定聯(lián)系和相互作用［3］。

目前，未分化疾病的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，患者個(gè)人社會(huì)人口學(xué)特征、心理和精神狀態(tài)、人格特征及外界環(huán)境刺激因素等均可導(dǎo)致未分化疾?。?］，如女性未分化疾病患病率及嚴(yán)重程度均甚于男性等［7］。由于未分化疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一、多數(shù)臨床醫(yī)生對(duì)未分化疾病認(rèn)識(shí)不足，因此未分化疾病難免存在漏診與誤診［8］。除參考《心理障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第四版（DSM-Ⅳ）中的不完整診斷意見外，通過排除法排除能用器質(zhì)性疾病或精神障礙解釋的癥狀、人為障礙造成的癥狀及造成嚴(yán)重身心功能損傷的事件3種情況后，也可考慮未分化疾病的診斷［3］。

此外，由于未分化疾病患者常伴有抑郁癥狀，因此抗抑郁藥物治療未分化疾病具有一定療效，但有研究表明單純采用藥物治療未分化疾病的效果十分有限［9］，其原因可能與多數(shù)未分化疾病患者未主動(dòng)接受心理醫(yī)師的診療有關(guān)。目前，醫(yī)學(xué)界較認(rèn)同從生物、心理、社會(huì)3個(gè)層面來綜合應(yīng)對(duì)未分化疾病，長(zhǎng)期、個(gè)體化與多元化健康管理模式如認(rèn)知行為療法、結(jié)構(gòu)式照護(hù)及集中運(yùn)動(dòng)療法等在應(yīng)對(duì)未分化疾病方面可能具有重要作用［9］。

2 未分化疾病的過度診斷問題

2.1 過度診斷的現(xiàn)狀和負(fù)面效應(yīng) 隨著人們對(duì)醫(yī)學(xué)和健康認(rèn)識(shí)的不斷加深，過度診斷問題已受到廣泛關(guān)注，但醫(yī)學(xué)界對(duì)過度診斷的定義尚不統(tǒng)一。有學(xué)者認(rèn)為，過度診斷是指診斷得出的生理或心理異常，不會(huì)給患者造成醫(yī)學(xué)上預(yù)期的健康威脅［10］；這一觀點(diǎn)雖考慮了診斷技術(shù)進(jìn)步及診斷水平提高帶來的過度診斷問題，但是忽視了臨床上更加常見的“少有所獲”及“所獲無益”的篩查情況，如對(duì)未分化疾病的診斷。由于現(xiàn)代醫(yī)療保健體系強(qiáng)調(diào)在臨床沒有發(fā)現(xiàn)疾病之前就對(duì)相應(yīng)癥狀進(jìn)行診斷和緩解，因此過度診斷是現(xiàn)代醫(yī)療保健體系所固有的［11］，但多數(shù)情況下過度診斷對(duì)于患者而言弊大于利，甚至是沒有獲益的［12］，而由于臨床醫(yī)生在首診時(shí)無法準(zhǔn)確判斷患者的獲益情況，因此過度診斷的利弊常通過不同的醫(yī)療決策整體趨勢(shì)體現(xiàn)［11］。目前，關(guān)于過度診斷現(xiàn)狀的研究主要集中在腫瘤篩查領(lǐng)域，針對(duì)非腫瘤性疾病過度診斷現(xiàn)狀的研究報(bào)道較少見［11］，但未分化疾病的過度診斷問題是十分突出的：未分化疾病的癥狀特點(diǎn)及診斷參考標(biāo)準(zhǔn)使臨床醫(yī)生在診斷過程中常假定患者存在未診斷的器質(zhì)性疾病或病變，其為避免漏診及誤診而常采取過度檢查及高分辨率診斷技術(shù)，但檢查常不能明確診斷或得到的診斷不能同癥狀相匹配，從而進(jìn)一步加劇過度檢查，增大了過度診斷的可能性［13］。

本文要點(diǎn)：

未分化疾病常被稱為“醫(yī)學(xué)無法解釋的軀體癥狀”（medically unexplained physical symptoms，MUPS）。作為臨床上普遍存在的問題，未分化疾病因受患者、醫(yī)生、技術(shù)、行業(yè)因素等影響而使其過度診斷問題十分突出，為減少未分化疾病過度診斷及其帶來的負(fù)面效應(yīng)，應(yīng)重視將醫(yī)療理念從 “以疾病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹?，并在未分化疾病診療過程中貫徹醫(yī)患共同決策，充分考慮患者訴求，建立以信任為基礎(chǔ)的契約式診療關(guān)系，最終使患者獲益最大化！

過度診斷是醫(yī)學(xué)界面臨的共同挑戰(zhàn)之一，包括未分化疾病在內(nèi)的過度診斷的負(fù)面效應(yīng)主要包括以下3個(gè)方面：（1）過度診斷常導(dǎo)致過度治療［12-13］，會(huì)對(duì)患者正常生活、工作、學(xué)習(xí)造成干擾并存在潛在的不良反應(yīng)和并發(fā)癥等；（2）過度診斷會(huì)耗費(fèi)患者時(shí)間與精力，并給患者造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；（3）過度診斷會(huì)對(duì)患者心理和精神狀態(tài)造成不良影響［14］，導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁的同時(shí)還會(huì)影響患者對(duì)自身健康狀況的正確認(rèn)知，并可能誘發(fā)進(jìn)一步的過度診斷，從而形成負(fù)面連鎖效應(yīng)。此外，過度診斷的負(fù)面效應(yīng)除會(huì)對(duì)患者個(gè)人造成不良影響外，還會(huì)影響醫(yī)療資源的有效利用，導(dǎo)致社會(huì)醫(yī)療體系偏離公平原則及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原則。

2.2 造成未分化疾病過度診斷的主要原因

2.2.1 患者因素 （1）多數(shù)未分化疾病患者癥狀輕微且持續(xù)時(shí)間短暫，但仍有部分未分化疾病患者癥狀明顯且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)或反復(fù)發(fā)作，此類患者常由于正常身體功能受影響而產(chǎn)生焦慮、抑郁，繼而對(duì)自身癥狀更加關(guān)注并高估癥狀嚴(yán)重性，并最終被診斷為未分化疾病。（2）一方面，部分未分化疾病患者經(jīng)濟(jì)狀況良好、就診積極性高，具有一定自我保健意識(shí)和信息獲取能力的同時(shí)對(duì)醫(yī)生診療水平抱有較高期望，因而更愿意主動(dòng)接受各種醫(yī)學(xué)檢查；另一方面，部分未分化疾病患者因?qū)︶t(yī)生診療水平缺乏信任而在首診無果后即暫時(shí)放棄就醫(yī)或選擇其他醫(yī)生，繼而造成醫(yī)生無法與患者進(jìn)一步互動(dòng)以判斷其是否為未分化疾病或不得不做出未分化疾病的診斷，缺少診療連貫性。（3）與普通疾病患者相比，未分化疾病患者對(duì)癥狀的描述主觀性較強(qiáng)，更可能因診斷結(jié)果未見異?；虺潭容p微、癥狀成因無法解釋等而反復(fù)就診于不同醫(yī)院、不同科室并嘗試傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的多種診斷和治療方法以逐一排除各種假設(shè)，這不可避免地導(dǎo)致未分化疾病的過度診斷。

2.2.2 醫(yī)生因素 （1）臨床醫(yī)生接診癥狀較輕微、體征不典型、經(jīng)驗(yàn)性或?qū)ΠY治療效果不明顯的未分化疾病患者時(shí)，易受患者對(duì)癥狀主觀描述和負(fù)面情緒的影響而產(chǎn)生疑惑或挫敗感，加之對(duì)未分化疾病處理方式缺乏系統(tǒng)認(rèn)知且與患者深入溝通、回顧患者病史的時(shí)間有限，因此臨床醫(yī)生主觀上傾向于增加檢查項(xiàng)目并采用覆蓋范圍較大的未分化疾病這一診斷。（2）雖然未分化疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未明確或統(tǒng)一，但重大疾病漏診的案例常會(huì)給臨床醫(yī)生留下更深刻的印象，因此即使相關(guān)檢查結(jié)果缺乏充分的臨床意義，但輕微異常仍會(huì)使患者和臨床醫(yī)生產(chǎn)生擔(dān)憂并進(jìn)行一系列“不必要”的檢查，最終不得不采用未分化疾病的診斷。（3）現(xiàn)階段醫(yī)療大環(huán)境下醫(yī)患互相信任情況不夠理想，為避免日后被發(fā)現(xiàn)漏診而產(chǎn)生醫(yī)患糾紛等，臨床醫(yī)生不得不開具更多的檢查項(xiàng)目以減少醫(yī)療工作疏漏并將檢查結(jié)果作為自我保護(hù)的證據(jù)，即防御性醫(yī)療行為［15］。

2.2.3 技術(shù)因素 醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)的進(jìn)步和普及是造成未分化疾病過度診斷的重要原因。雖然先進(jìn)的醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)能夠探查到更細(xì)微的異常和病變、發(fā)現(xiàn)更多的具有潛在健康危險(xiǎn)因素的病例、對(duì)疾病的早期診斷有一定價(jià)值［11］，但包括未分化疾病在內(nèi)的疾病的早期診斷不可避免地存在過度診斷問題。筆者結(jié)合文獻(xiàn)分析認(rèn)為，若某項(xiàng)先進(jìn)的醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)沒有造成某種疾病的過度診斷，則該種疾病患者數(shù)量增加但死亡率下降，因此，若某種疾病患者數(shù)量明顯增加但死亡率基本維持不變，則說明該醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)有促進(jìn)過度診斷的可能。近年來，隨著精準(zhǔn)醫(yī)療技術(shù)日益發(fā)展成熟，越來越多的疾病被證實(shí)與基因突變有關(guān)，而基因檢測(cè)正逐漸成為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)之后未分化疾病過度診斷的“推手”［16］。

2.2.4 行業(yè)因素 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念已從過去的重視疾病治療逐步轉(zhuǎn)向重視疾病預(yù)防，三級(jí)預(yù)防體系的建立更使得“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”觀念深入人心。在“上醫(yī)治未病”理念指導(dǎo)下，臨床醫(yī)生力爭(zhēng)在疾病早期階段進(jìn)行及時(shí)干預(yù)以遏止或延緩疾病進(jìn)展、減少患者損失等，但部分臨床醫(yī)生易將未分化疾病患者的癥狀視為常見病早期征兆、忽視心理和精神因素等，從而導(dǎo)致未分化疾病的過度診斷。此外，許多臨床實(shí)踐指南雖明確了部分疾病早期診斷標(biāo)準(zhǔn)且部分疾病診斷范圍趨于擴(kuò)大，但由于支持疾病早期診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究證據(jù)常存在發(fā)表偏倚、部分診斷指標(biāo)界值的劃分有一定主觀性，因此一味套用指南建議也可能造成未分化疾病的過度診斷［11］；部分制藥企業(yè)和醫(yī)療器材生產(chǎn)企業(yè)受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使而不斷降低疾病診斷閾值［17］，這就意味著會(huì)有更多的健康風(fēng)險(xiǎn)較低的未分化疾病患者按照正常臨床路徑接受診斷和治療，存在潛在的過度診斷問題。

3 應(yīng)對(duì)未分化疾病須踐行醫(yī)患共同決策

3.1 醫(yī)患共同決策的含義與意義 如上所述，造成未分化疾病過度診斷的原因多種多樣，而究其根本原因在于患者、醫(yī)生、技術(shù)、行業(yè)因素對(duì)癥狀本身的過度關(guān)注、人為地割裂健康與疾病的聯(lián)系、疾病預(yù)防和早期干預(yù)手段單一、過于依賴醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)及過度解讀醫(yī)學(xué)檢查異常結(jié)果。醫(yī)療服務(wù)的宗旨不在于醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)的應(yīng)用，更多的是在診斷和治療疾病之前了解患者訴求并解決患者實(shí)際問題，因而對(duì)于未分化疾病，醫(yī)療理念應(yīng)從“以疾病為中心”轉(zhuǎn)向“以患者為中心”，并確保醫(yī)患之間進(jìn)行了充分的共同決策，即醫(yī)患共同決策［18］。醫(yī)患共同決策指醫(yī)患雙方在醫(yī)療服務(wù)過程中共同參與醫(yī)療決策的制定過程，即醫(yī)生在了解患者主、客觀情況后與患者協(xié)商、討論診斷及治療方案并達(dá)成共識(shí)，最終達(dá)到最大限度地獲得使患者滿意的診療結(jié)局［19］。醫(yī)患共同決策是現(xiàn)代“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的集中體現(xiàn)，適用于除突發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生事件等緊急情況外的多數(shù)醫(yī)療場(chǎng)景，其在未分化疾病的診斷和慢性病的長(zhǎng)期管理等方面所發(fā)揮的作用與傳統(tǒng)醫(yī)療方法相比尤為突出。與臨床上常見的知情同意側(cè)重于患者對(duì)既定診療方案的認(rèn)可不同，醫(yī)患共同決策使患者參與診療方案的制定并可影響最終診療方案的選擇，因此醫(yī)患共同決策過程中患者參與度更高且涉及的內(nèi)容更多、范圍更廣。

對(duì)于未分化疾病，踐行醫(yī)患共同決策具有多方面積極意義：首先，醫(yī)患共同決策秉承了“以患者為中心”的理念并充分認(rèn)同患者癥狀、尊重患者選擇，有助于增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)生的信任、促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧、保持未分化疾病診療連貫性并提升患者對(duì)診療方案的依從性［19］；其次，醫(yī)患共同決策使患者樂于接受臨床醫(yī)生提供的專業(yè)建議并通過提升自我健康認(rèn)知水平而更高效地向醫(yī)生反饋病情進(jìn)展，有助于臨床醫(yī)生形成正確的診斷思路；再次，醫(yī)患共同決策促使臨床醫(yī)生不再單憑診療經(jīng)驗(yàn)或過度依賴醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)做出診斷，而是更加重視未分化疾病患者意愿與選擇［20］，有利于減少未分化疾病的過度診斷問題。

3.2 未分化疾病醫(yī)患共同決策的實(shí)踐方法

3.2.1 臨床醫(yī)生提供專業(yè)建議 臨床醫(yī)生是醫(yī)患共同決策的發(fā)起人和組織者，一方面臨床醫(yī)生應(yīng)充分尊重患者的決策權(quán)，另一方面患者會(huì)選擇信任的醫(yī)生參與決策。醫(yī)患共同決策的主要內(nèi)容是分析病情和選擇診療計(jì)劃，但由于醫(yī)患雙方醫(yī)學(xué)知識(shí)、信息不對(duì)稱，因此臨床醫(yī)生須先向患者提供專業(yè)建議，包括確認(rèn)患者的健康問題、預(yù)期達(dá)到的治療目標(biāo)［21］、類似疾病的常規(guī)處理措施及預(yù)后、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及大致的醫(yī)療開支情況等。此外，醫(yī)患共同決策過程中臨床醫(yī)生提供的專業(yè)建議還應(yīng)盡可能地做到客觀和有據(jù)可依，能代表相關(guān)領(lǐng)域多數(shù)學(xué)者或權(quán)威醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)觀點(diǎn)，不摻雜個(gè)人主觀看法或既往特殊病例診治經(jīng)驗(yàn)，不涉及個(gè)人或單位利益并避免誘導(dǎo)患者做出選擇。

目前，醫(yī)患共同決策多應(yīng)用于確定治療方案，如外科手術(shù)方案的選擇等，但對(duì)于未分化疾病，醫(yī)患共同決策面臨的主要挑戰(zhàn)在于未分化疾病的不確定性及臨床醫(yī)生難以基于不確定的情形提供相應(yīng)的專業(yè)建議。因此，在向未分化疾病患者提供專業(yè)建議前，臨床醫(yī)生應(yīng)全面而仔細(xì)地向患者了解其癥狀發(fā)生、發(fā)展情況，回顧其既往病史、就診史，排除藥物等外部因素與其癥狀的直接關(guān)聯(lián)性，并注意詢問其近期心理和精神狀態(tài)。此外，對(duì)于未分化疾病患者，如有條件或可能則建議進(jìn)行臨床決策分析以使臨床決策更為科學(xué)、合理，同時(shí)還應(yīng)尊重患者知情權(quán)，將檢查結(jié)果和初步診斷告知患者以減少醫(yī)患共同決策的不確定性并使患者能更加理性地參考臨床醫(yī)生的專業(yè)建議，最終形成或選擇最優(yōu)臨床診療方案。

需要指出的是，由于臨床醫(yī)生提供的專業(yè)建議主要來源于權(quán)威醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)或組織發(fā)布的臨床實(shí)踐指南、地方醫(yī)療組織發(fā)布的專家共識(shí)、本醫(yī)療單位診療規(guī)范及個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)習(xí)心得等，多是基于確診病例且在診療理念上以疾病為中心、在目標(biāo)上以最大限度地治愈和預(yù)防疾病為主，缺乏對(duì)過度診斷問題的考慮，因此臨床醫(yī)生在為未分化疾病患者提供專業(yè)建議時(shí)應(yīng)特別注意避免過度診斷問題并很有必要擴(kuò)大專業(yè)建議來源。2012年，美國內(nèi)科學(xué)委員會(huì)和9家醫(yī)學(xué)專科學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)起“明智的選擇”倡議，其中每家醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)會(huì)均列舉了5條與本?？圃\斷或治療有關(guān)的常見臨床決策，而這些決策常缺乏證據(jù)支持且會(huì)給患者帶來不必要的傷害，需進(jìn)行重新評(píng)估［22］。在醫(yī)患共同決策過程中，如臨床醫(yī)生能為未分化疾病患者提供類似于“明智的選擇”的專業(yè)建議，則能夠更好地促進(jìn)醫(yī)患溝通，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力。

3.2.2 充分考慮患者訴求 患者訴求大體上可分為臨床訴求和社會(huì)訴求兩類，其中臨床訴求指患者對(duì)診療方案產(chǎn)生的臨床結(jié)果的主、客觀接受程度，包括能在多大程度上緩解或消除癥狀、醫(yī)源性損傷發(fā)生率及其應(yīng)對(duì)措施、對(duì)診斷和治療的耐受性及其他診療體驗(yàn)等；社會(huì)訴求指對(duì)患者診療方案產(chǎn)生的臨床結(jié)果之外的其他影響的接受程度，包括醫(yī)療費(fèi)用、時(shí)間與精力成本、依從性及涉及隱私的敏感問題等。臨床醫(yī)生了解患者訴求需建立在相互信任基礎(chǔ)上，因此臨床醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真傾聽、留意患者情感表露和非語言線索，用辯證思維關(guān)注與患者交流而獲得的信息并及時(shí)完成反饋。

在“以疾病為中心”的診療模式下，醫(yī)患溝通時(shí)臨床醫(yī)生以履行告知義務(wù)為主，較多的是回答患者疑問，但聽取患者訴求較少，診療方案基本不具有可變動(dòng)性，患者被動(dòng)地參與診療過程，常存在對(duì)臨床結(jié)果不認(rèn)可的情況，如患者常反復(fù)就診于不同科室的醫(yī)生等；而在“以患者為中心”的診療模式下，臨床醫(yī)生提供專業(yè)建議后并不以說服患者接受常規(guī)診療方案為第一要?jiǎng)?wù)，而是鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的訴求并結(jié)合患者訴求合理地調(diào)整診療方案。未分化疾病的特點(diǎn)決定了其診療過程只有做到“以患者為中心”才能保證患者獲益最大化，這其中的關(guān)鍵在于將患者各方面訴求考慮進(jìn)診療方案。

需要指出的是，未分化疾病患者訴求可能會(huì)因時(shí)間推移、癥狀進(jìn)展或認(rèn)知變化等而發(fā)生改變，此時(shí)臨床醫(yī)生應(yīng)重新評(píng)估患者治療目標(biāo)和診療方案，因此未分化疾病患者的醫(yī)患共同決策是臨床醫(yī)生與患者長(zhǎng)期互動(dòng)的過程，在綜合醫(yī)院?？崎T診內(nèi)進(jìn)行有較大阻礙。針對(duì)未分化疾病患者訴求及醫(yī)患共同決策，以下兩種開展方式可行：（1）社區(qū)全科醫(yī)生是處理未分化疾病最合適的角色，尤其在家庭醫(yī)生簽約制度下，社區(qū)全科醫(yī)生有義務(wù)為患者提供持續(xù)的健康促進(jìn)服務(wù)［3］，因此可通過家庭醫(yī)療服務(wù)途徑、由社區(qū)醫(yī)院內(nèi)全科醫(yī)生負(fù)責(zé)與患者保持互動(dòng)；（2）網(wǎng)上就醫(yī)受時(shí)間和空間限制較少，有利于節(jié)省患者時(shí)間成本并提高患者參與醫(yī)患共同決策的積極性，因此可通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的途徑、借助網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等保持醫(yī)患之間的溝通。

3.2.3 建立契約式診療關(guān)系 未分化疾病的特點(diǎn)及患者心理和精神狀態(tài)對(duì)醫(yī)患診療關(guān)系提出了很大的挑戰(zhàn)，醫(yī)患之間只有做到互相信任、互信尊重、坦誠交流并認(rèn)識(shí)到各自分內(nèi)責(zé)任、形成契約式診療關(guān)系［23］才能在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)良好地應(yīng)對(duì)未分化疾病。在普通的診療關(guān)系中，臨床醫(yī)生的診療手段僅限于生物醫(yī)學(xué)層面，無法滿足應(yīng)對(duì)未分化疾病心理和社會(huì)層面干預(yù)的需求，也難以維持長(zhǎng)期、個(gè)體化、可調(diào)整診療方案；在契約式診療關(guān)系中，臨床醫(yī)生關(guān)心并聚焦于患者整體感受、想法和行為而非癥狀本身，更多地以幫助和安慰來替代未分化疾病較難實(shí)現(xiàn)的治愈。因此，契約式診療關(guān)系為實(shí)現(xiàn)未分化疾病的綜合干預(yù)提供了可能，而建立契約式診療關(guān)系對(duì)推進(jìn)未分化疾病醫(yī)患共同決策和綜合干預(yù)具有至關(guān)重要的作用，具體表現(xiàn)為以下3個(gè)方面：（1）臨床醫(yī)生認(rèn)可患者作為決策者參與診療方案的制定：患者是臨床決策的最終執(zhí)行人和受益人，對(duì)診療方案的實(shí)施結(jié)果具有直接影響，臨床醫(yī)生積極促進(jìn)患者依從臨床決策與鞏固契約式診療關(guān)系相輔相成。（2）臨床醫(yī)生為履行契約承諾而必須將患者訴求放在首位：臨床醫(yī)生是患者權(quán)益的維護(hù)者，患者訴求決定了診療方案的重點(diǎn)［24］，而未分化疾病患者的訴求多由非生物醫(yī)學(xué)手段滿足。（3）患者對(duì)醫(yī)患共同決策負(fù)有配合的責(zé)任：在契約式診療關(guān)系中，患者不再是被動(dòng)的服務(wù)接受者，而是積極的參與者，這一角色變化是實(shí)現(xiàn)未分化疾病綜合干預(yù)的關(guān)鍵。此外，在契約式診療關(guān)系中，醫(yī)患雙方不僅是服務(wù)與被服務(wù)的關(guān)系，更是伙伴或盟約型的關(guān)系，其主要目的在于融合臨床醫(yī)生專業(yè)建議與患者訴求，因此契約式診療關(guān)系也是應(yīng)對(duì)未分化疾病、踐行醫(yī)患共同決策的基石。

4 小結(jié)與展望

作為一種普遍存在但病因及發(fā)病機(jī)制未明且診斷無法明確的醫(yī)學(xué)問題，未分化疾病受患者、醫(yī)生、技術(shù)、行業(yè)因素及“以疾病為中心”診療模式等影響，極易被過度診斷。目前，未分化疾病的過度診斷問題較突出，但其在臨床上并未受到足夠重視，過于依賴醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)的現(xiàn)狀也尚未改善，給患者和醫(yī)療系統(tǒng)帶來了諸多負(fù)面效應(yīng)。應(yīng)對(duì)未分化疾病，在醫(yī)療理念上應(yīng)當(dāng)從“以疾病為中心”轉(zhuǎn)向“以患者為中心”，而醫(yī)患共同決策使臨床醫(yī)生在患者訴求得到充分滿足前提下提供專業(yè)建議，是踐行“以患者為中心”醫(yī)療理念的最佳方式，同時(shí)建立以信任為基礎(chǔ)的契約式診療關(guān)系為實(shí)現(xiàn)未分化疾病的綜合干預(yù)提供了可能，有利于減少過度診斷問題、最大限度地獲得讓患者滿意的診療結(jié)局。

通信作者點(diǎn)評(píng)：

未分化疾病是臨床常見問題之一，患者常以軀體不適癥狀就診，但針對(duì)癥狀進(jìn)行相關(guān)體格檢查或輔助檢查結(jié)果卻無明顯異常、無法或不足以解釋癥狀及癥狀的嚴(yán)重程度，但這并不意味著這些癥狀是患者“想象”出來的或者偽裝出來的，它們真實(shí)存在并且影響著患者正常生活和工作。與此同時(shí)，無法找到相應(yīng)的病因會(huì)令患者更加痛苦，患者由于反復(fù)就醫(yī)、重復(fù)檢查而造成了大量醫(yī)療資源浪費(fèi)。以往對(duì)于過度診斷問題的分析主要集中在腫瘤篩查領(lǐng)域，針對(duì)非腫瘤性疾病過度診斷現(xiàn)狀的研究報(bào)道較少見。本文對(duì)未分化疾病的特點(diǎn)、過度診斷問題及其原因進(jìn)行了深入分析，以期引起臨床對(duì)未分化疾病及其診斷、評(píng)估的思考和重視。同時(shí)，本文詳細(xì)描述了醫(yī)患共同決策及踐行醫(yī)患共同決策的方法，即從生理到心理、社會(huì)進(jìn)行全方位評(píng)估，為未分化疾病的過度診斷問題提供了解決途徑，而對(duì)于復(fù)雜案例則常需多學(xué)科、多角度進(jìn)行評(píng)估，但如何科學(xué)有效地管理未分化疾病極具挑戰(zhàn)性，尚有待進(jìn)一步探索。

目前，我國全科醫(yī)生被賦予越來越重要的責(zé)任，而全科醫(yī)生作為首診醫(yī)生，易接觸較多的未分化疾病患者，其“以人為中心”的全科醫(yī)療理念同未分化疾病的診療理念相契合，因此，全科醫(yī)生在診治未分化疾病方面被賦予了更多、更高的期望。此外，未分化疾病的診療仍存在諸多難點(diǎn)，除醫(yī)患共同決策可為未分化疾病患者提供最大獲益外，一些未分化疾病篩查方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)不斷出現(xiàn)，如《心理障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第五版（DSM-Ⅴ）中的軀體癥狀障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)等，相信相關(guān)篩查方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)將進(jìn)一步推動(dòng)未分化疾病的科學(xué)診療。

作者貢獻(xiàn)：葉康麗、徐志杰進(jìn)行文章構(gòu)思與設(shè)計(jì)、資料收集與整理、撰寫論文；葉康麗、杜亞平進(jìn)行論文的修訂；任菁菁負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。