吸入性化學(xué)氣體中毒致MetHb血癥1例

李潤(rùn)琰，廉德元，施海法，張小松，張素華，綦巖，王鴻鵠，范天鳳

（河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院 急診科，河北 邯鄲 056002）

高鐵血紅蛋白（Methemoglobin, MetHb）是去氧或氧合血紅蛋白血紅素基團(tuán)中的鐵離子完全或部分從Fe2+被氧化為Fe3+而形成的血紅蛋白衍生物[1]。當(dāng)血液中MetHb 超過(guò)血紅蛋白的10%，則為MetHb 血癥。獲得性MetHb 血癥在日常生活及職業(yè)接觸時(shí)發(fā)病率較高，常見(jiàn)的急性中毒性MetHb 血癥多為經(jīng)消化道吸收，而經(jīng)呼吸道吸入者較罕見(jiàn)[2-5]。

1 臨床資料

男性患者，31 歲，主因頭暈、胸悶、惡心約10 h，發(fā)作性意識(shí)不清約5 h，于2018年8月21日6:10 急診入住河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院。患者于入院前10 h 在清洗廢棄的大型油罐內(nèi)工作后（罐內(nèi)有刺鼻氣味），出現(xiàn)頭暈、惡心癥狀，當(dāng)時(shí)未予在意，進(jìn)食后休息，約5 h 前患者起床欲行走時(shí)，突然暈倒，意識(shí)喪失，喚之無(wú)反應(yīng)，持續(xù)約30 min 后清醒，自覺(jué)頭暈、惡心加重，嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴胸悶、乏力，急送本院。既往體健。查體： 體溫36.5℃，脈搏72 次/min，呼吸20 次/min，血壓106/63 mmHg，脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation, SpO2）79%，全身皮膚青紫，指甲及趾甲甲床、口唇青紫色，無(wú)其他陽(yáng)性體征。入院后給予吸氧、開放液路及完善檢查，觀察患者脈搏血氧飽和度無(wú)明顯改善，遂給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣，十幾分鐘后SpO2及胸悶、乏力癥狀仍無(wú)明顯改善。遂即抽取動(dòng)脈血，動(dòng)脈血顏色為黑紫色，動(dòng)脈血?dú)夥治觯?pH 值7.42，動(dòng)脈氧氣壓力（arterial oxygen tension, PaO2）134.5 mmHg，動(dòng)脈二氧化碳?jí)毫?2 mmHg，動(dòng)脈血氧飽和度（arterial oxygen saturation,SaO2）95.4%，MetHb 64.8%；白細(xì)胞10.72×109/L，余檢查結(jié)果陰性；生物化學(xué)、心電圖、頭顱及胸部CT等無(wú)異常。

根據(jù)患者急性發(fā)病，MetHb 升高，反復(fù)詢問(wèn)病史，無(wú)進(jìn)食特殊食物，且共同進(jìn)餐人員無(wú)相同癥狀，僅在清洗油罐后出現(xiàn)上述癥狀。初步診斷為： ①吸入性化學(xué)氣體中毒；②MetHb 血癥。給予亞甲藍(lán)60 mg、維生素C 3g 靜脈滴注，約30 min 后患者全身青紫，頭暈、胸悶及惡心明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查血?dú)夥治觯?MetHb 為11%，20 min 后再次給予亞甲藍(lán)40 mg 靜脈滴注。約3 h 后復(fù)查血?dú)夥治觯?MetHb 為1.2%，患者已無(wú)不適，全身青紫已消失。毒物分析結(jié)果： 血液、胃液中未檢出毒性成分，治療4 d，痊愈出院。

2 討論

在生理?xiàng)l件下，紅細(xì)胞內(nèi)既有還原型谷胱甘肽的抗氧化作用，也有抗MetHb 的還原系統(tǒng)，兩者使血紅蛋白中的Fe2+和Fe3+不斷地相互轉(zhuǎn)換，從而使2 種離子處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。但當(dāng)外界因素破壞上述系統(tǒng)時(shí)，如一些具有氧化作用的物質(zhì)進(jìn)入人體后，就會(huì)使體內(nèi)的Fe3+增多，堆積Fe3+與血紅蛋白結(jié)合形成MetHb 血癥。常見(jiàn)的有氧化作用物質(zhì)： 氨苯磺胺、非那西丁等，亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯等毒性藥物，殺蟲脒、敵稗等農(nóng)藥。這些氧化劑均可使血紅蛋白變成MetHb。本例患者雖然吸入氣體的成分不能明確，但能確定的是經(jīng)過(guò)吸入有害氣體后造成的。

急診科遇到皮膚黏膜紫紺的患者較多，考慮低氧血癥可能性大，常在第一時(shí)間給予吸氧，吸氧有效的患者心肺疾病可能性大。但對(duì)于呼吸困難程度與全身青紫程度不成正比，吸氧后紫紺無(wú)明顯改善者，應(yīng)想到組織缺氧，而組織缺氧大多為組織細(xì)胞中毒引起，如MetHb 血癥。低氧血癥和組織缺氧的含義并不完全相同，低氧血癥指PaO2下降，組織缺氧是指細(xì)胞內(nèi)缺氧，組織細(xì)胞缺氧并一定都存在低氧血癥，組織細(xì)胞本身氧利用能力障礙也可造成組織缺氧[6]。另外，動(dòng)脈血?dú)庵械腟aO2對(duì)應(yīng)的是溶解在動(dòng)脈血液中的氧飽和度，通過(guò)抽動(dòng)脈血測(cè)得。而脈搏SpO2對(duì)應(yīng)的是脈搏血氧飽和度，通過(guò)無(wú)創(chuàng)血氧儀測(cè)得。SpO2通常情況下可以很好地反映SaO2，具有良好的相關(guān)性[7]。脈搏血氧飽和度檢測(cè)能夠有效對(duì)患者動(dòng)脈血氧進(jìn)行觀察，但影響該種檢測(cè)方式出現(xiàn)異常情況的因素較多，比如手的溫度、測(cè)量位置的透光度（指甲油）等[8]。由于脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)儀工作原理僅計(jì)算了氧合和還原血紅蛋白，而沒(méi)有將血液中的碳氧血紅蛋白和MetHb 計(jì)算在內(nèi)，導(dǎo)致所測(cè)得的SpO2與血?dú)夥治鲋袦y(cè)得的SaO2兩者之間的數(shù)值存在著一定的差異，SpO2在某些病理情況下（如MetHb 血癥和一氧化碳中毒等因素的干擾下）不能真實(shí)地反映SaO2，所以SpO2不是任何情況下均能代替SaO2[9]。BRADBERRY[10]指出在MetHb存在的情況下，指脈氧不可靠，所以在考慮存在中毒時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治鍪潜仨氁龅模娠@示真實(shí)的氧分壓、二氧化碳分壓和血氧飽和度，如果SaO2與SpO2之間相差在5%以上應(yīng)高度懷疑MetHb 血癥[11]。故在考慮中毒時(shí)應(yīng)把動(dòng)脈血?dú)夥治鲎鳛橹匾獏⒖贾笜?biāo)。

報(bào)告此病例的目的，意為急診科醫(yī)師提供一種臨床思路，尤其是單發(fā)患者，在中毒病史的詢問(wèn)上不局限于消化系統(tǒng)，盡可能多的想到中毒的其他途徑，只有詳細(xì)詢問(wèn)患者發(fā)病前情況，才能尋找出更多的證據(jù)支持，從而制定出正確的治療方案。