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    青紫舌的形成機(jī)制及其與急性心肌梗死的關(guān)系

    2022-11-27 13:29:21陳建飛王淑美
    亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥 2022年3期
    關(guān)鍵詞:舌色青紫舌象

    陳建飛,王 銘,王淑美*

    (1.重慶醫(yī)科大學(xué),重慶 400016;2.重慶市中醫(yī)院,重慶 400021)

    舌診是中醫(yī)望診的重要內(nèi)容,中醫(yī)理論認(rèn)為舌與臟腑、經(jīng)絡(luò)的關(guān)系密切。舌象可以反映機(jī)體的生理及病理狀態(tài),舌象的變化與機(jī)體微循環(huán)的血流速度、血流量等關(guān)系密切,通過舌的運(yùn)動(dòng)、色澤、潤(rùn)燥等可以判斷氣血的盛衰、病位的深淺以及疾病的預(yù)后等[1-2]。青紫舌是臨床診斷血瘀證的重要客觀指標(biāo),近年對(duì)青紫舌的研究更加智能化、客觀化、微觀化。青紫舌是急性心肌梗死患者常見的舌象,中醫(yī)認(rèn)為“舌為心之苗”,越來越多研究亦證實(shí)青紫舌與急性心肌梗死具有相關(guān)性。現(xiàn)就青紫舌的形成機(jī)制及其與急性心肌梗死的關(guān)系闡述如下。

    1 中醫(yī)形成機(jī)制

    中醫(yī)舌診的描述首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》:“肺熱病者,先淅然厥,起毫毛,惡風(fēng)寒,舌上黃,身熱。”舌診經(jīng)歷代醫(yī)家的不斷努力,形成了獨(dú)特的學(xué)術(shù)內(nèi)容和診療經(jīng)驗(yàn),青紫舌為古今醫(yī)家所重視,對(duì)青紫舌形成機(jī)制的論述已十分詳盡。

    1.1 與瘀血的關(guān)系

    青紫舌的論述首載于《金匱要略》:“病人胸滿,唇痿舌青,口燥,但欲漱水,不欲咽,無寒熱,脈微大來遲,腹不滿,其人言我滿,為有瘀血”,提出了瘀血證的典型癥狀,描述了青紫舌與瘀血之間的關(guān)系,為后世瘀血學(xué)說的形成和發(fā)展奠定了基礎(chǔ)?!锻ㄋ讉摗吩唬骸吧嗌娮希倢俑闻K絡(luò)瘀”,表明青紫舌的形成機(jī)制以及臟腑定位。

    1.2 與熱毒的關(guān)系

    《舌鑒辨正》記載:“紫見全舌,臟腑皆熱極也,見于舌之某經(jīng),即某經(jīng)之郁熱也”[3];《舌胎統(tǒng)志》曰:“紫舌干裂紋者,熱極不治。”[4]外感溫?zé)岵r(shí),熱邪入營(yíng)分,營(yíng)熱不解,熱入血分,熱毒壅盛,耗傷營(yíng)血,迫血妄行,故見青紫舌?!渡嗵ソy(tǒng)志》記載:“紫舌中央赤干焦者,為溫?zé)岵『螅嘈拔幢M,復(fù)傷酒肉,邪熱復(fù)聚所致,最多暴死,為內(nèi)閉外脫者也。見此,即宜大柴胡微利之。若煩躁厥逆脈伏,先進(jìn)枳實(shí)理中,次用小承氣。”[4]不僅論述了青紫舌的病因及其誘因,還根據(jù)不同癥狀指出了不同方藥,充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治思想。

    1.3 與寒邪的關(guān)系

    《傷寒舌鑒》記載:“淡紫青筋舌,此寒邪直中厥陰,真寒證也,外證必身涼,四肢厥冷,脈沉面青。”[5]寒邪收引凝滯,直中厥陰,可見身涼、四肢厥冷、脈沉、舌青紫等癥狀?!渡噼b辨正》曰:“淡紫帶青舌,青紫無苔,多水滑潤(rùn)而瘦小,為傷寒直中肝腎陰證”[3];《舌胎統(tǒng)志》記載:“青色舌,如水牛之舌,乃寒邪直中腎肝之候,竟無一舌屬熱之因,雖有煩躁嘔吐,發(fā)渴求涼,切不可徒之與冷與水,誤與必死?!盵4]表明寒為陰邪,直中少陰、厥陰,病位在肝腎?!渡噼b辨正》記載:“舌淡紫帶青而潤(rùn),中絆青黑筋者,乃直中陰經(jīng),必身涼、四肢厥冷,脈沉緩或沉弦,宜四逆、理中等治之?!盵3]因此,寒邪是青紫舌形成的重要因素,臨床治療時(shí)宜采用溫陽通脈之法,佐以活血化瘀之品。

    1.4 與酒毒的關(guān)系

    李東垣《脾胃論》記載:“夫酒者,大熱有毒,氣味俱陽,乃無形之物也”[6];《傷寒舌鑒》記載:“舌紫而中見白苔者,酒后感寒,或誤飲冷酒所致,亦令人頭痛、惡寒、身熱,隨證解表可也。”[5]若長(zhǎng)期嗜酒成癮,或恣意暴飲,則酒毒、濕濁損傷脾胃,蘊(yùn)積體內(nèi),可致酒毒攻心,進(jìn)而經(jīng)絡(luò)受阻,氣血運(yùn)行不暢,呈現(xiàn)為青紫舌?!镀⑽刚摗吩唬骸熬起阆轮?,久久為黑疸,慎不可犯,以葛花解酲湯主之?!盵6]酒毒致青紫舌者,治宜清熱解酒,方選葛花解酲湯,佐加清熱之品,若有外感者,隨證治之。

    2 現(xiàn)代研究形成機(jī)制

    舌的解剖結(jié)構(gòu)由表到里分為黏膜層、固有層和肌層,黏膜層是中醫(yī)舌苔辨證論治的主要依據(jù),舌色主要通過固有層的毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)、充盈程度以及循環(huán)狀態(tài)反映,舌形和舌態(tài)反映支配舌肌的神經(jīng)是否正常[7]。青紫舌色澤主要表現(xiàn)為固有層血液成分的改變,青紫舌蕈狀乳頭中的微血管異常,可表現(xiàn)為扭曲、擴(kuò)張、瘀血等現(xiàn)象[8]。

    2.1 與血流動(dòng)力學(xué)的關(guān)系

    孫麗敏等[9]通過超聲定量對(duì)腦血流情況進(jìn)行測(cè)定,將青紫舌組與淡紅舌組進(jìn)行比較,結(jié)果青紫舌組腦血流量減少,腦血流速度減慢,認(rèn)為青紫舌與局部血流量減少和血流速度減慢有關(guān)。陳琳[10]研究發(fā)現(xiàn)舌象的變化與心功能、舌血管血流動(dòng)力學(xué)密切相關(guān),隨著舌色由淡紅→淡白→紅絳→青紫的變化,心功能級(jí)別不斷增加,左心室射血分?jǐn)?shù)逐漸降低,舌下脈絡(luò)充盈、擴(kuò)張、迂曲更加明顯,舌動(dòng)脈內(nèi)徑逐漸增粗,舌動(dòng)脈收縮期峰值流速逐漸減低,舌動(dòng)脈阻力指數(shù)逐漸增大。

    2.2 與血液流變學(xué)的關(guān)系

    陳芝蕓等[11]將大鼠隨機(jī)分為正常組10只,非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)組30只和血瘀型NAFLD組30只,結(jié)果發(fā)現(xiàn)血瘀型NAFLD大鼠舌質(zhì)青紫且有瘀斑、眼球暗紅、尾部瘀斑等血瘀證候,血液流變學(xué)異常、全血還原黏度、全血黏度以及紅細(xì)胞聚集指數(shù)較NAFLD組均明顯升高。崔嵐等[12]研究52例青紫舌患者的血液流變學(xué),與對(duì)照組相比,青紫舌組的全血黏度比、血漿黏度、紅細(xì)胞沉降率、血細(xì)胞比容、紅細(xì)胞電泳、凝血因子Ⅰ等均有增加,表明青紫舌組的血液黏度明顯增加,認(rèn)為血液成分及其流變性的改變與青紫舌形成相關(guān)。

    2.3 與凝血的關(guān)系

    馮麟等[13]建立寒凝血虛血瘀證小豬模型,研究發(fā)現(xiàn)模型組小豬舌青紫、紫暗,凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間以及激活部分凝血激酶時(shí)間延長(zhǎng),纖維蛋白原明顯增加。劉文蘭等[14]通過研究6-酮-前列腺素F1a和血栓素B2與慢性乙型病毒性肝炎患者血瘀的相關(guān)性,結(jié)果表明慢性乙肝患者紅舌、青紫舌與淡紅舌患者相比,血漿血栓素B2的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),不同舌色患者血栓素B2的順序?yàn)榧t舌>青紫舌> 淡白舌>淡紅舌;慢性乙肝青紫舌與淡紅舌、淡白舌患者相比,血漿6-酮-前列腺素F1a具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中青紫舌患者血漿6-酮-前列腺素F1a最高。血栓素B2與6-酮-前列腺素F1a是影響血液運(yùn)行的重要因素,青紫舌形成與血栓素B2與6-酮-前列腺素F1a具有相關(guān)性。李廷廷[15]通過對(duì)胃癌的舌色特點(diǎn)與其相關(guān)因素的分析,結(jié)果表明胃癌患者的舌色中青紫舌最多,舌色加深與胃癌病理分期具有相關(guān)性,姑息術(shù)組以及未手術(shù)組的患者以青紫舌為主,其中賁門癌組青紫舌患者最多,青紫舌組的血漿D-二聚體值明顯高于其他組,表明青紫舌與血漿D-二聚體具有相關(guān)性。

    2.4 與微循環(huán)的關(guān)系

    張紅月等[16]對(duì)慢性乙型肝炎患者青紫舌形成機(jī)制和臨床意義進(jìn)行研究,表明青紫舌是慢性乙型肝炎患者主要的舌象,青紫舌的形成機(jī)制與微血流緩慢瘀滯以及微血管周圍滲出或出血等微循環(huán)障礙密切相關(guān),與健康者相比,慢性乙肝青紫舌患者存在明顯的微循環(huán)障礙。陳芝蕓等[11]研究發(fā)現(xiàn)血瘀型NAFLD大鼠出現(xiàn)舌質(zhì)青紫有瘀斑,同時(shí)伴有皮膚微循環(huán)障礙,表明青紫舌與微循環(huán)障礙的密切關(guān)系。林秀萍等[17]研究萎縮性胃炎癌前病變的舌象特點(diǎn),發(fā)現(xiàn)癌前病變患者的舌質(zhì)主要呈暗紅或青紫瘀斑,舌尖微循環(huán)觀察發(fā)現(xiàn)毛細(xì)血管襻畸形增加,襻頂多擴(kuò)張瘀血,周圍滲出十分明顯,血色呈暗紅色,同時(shí)伴血液流態(tài)異常。

    2.5 與其他因素的關(guān)系

    田丁等[18]通過研究疲勞與中醫(yī)舌診的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)淡紅舌與不同疲勞程度之間未見明顯相關(guān)性,而青紫舌、絳舌、紅舌、淡白舌與疲勞總分成顯著負(fù)相關(guān),表明青紫舌的形成與疲勞具有相關(guān)性。青紫舌與年齡、病變嚴(yán)重程度、濕證素以及血瘀證素等密切相關(guān)[16]。張凱寧[19]分析高尿酸血癥合并高脂血癥患者的舌質(zhì)變化,將患者按照血尿酸水平的高低分為四組,通過舌質(zhì)分為紅舌、隱青舌、青紫舌、瘀斑舌四類,結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同血尿酸水平組別之間出現(xiàn)四種舌質(zhì)的頻率具有顯著差異,隨著血尿酸的升高,舌質(zhì)出現(xiàn)的頻率有由紅舌向瘀斑舌轉(zhuǎn)變的趨勢(shì),對(duì)于高尿酸血癥合并高脂血癥的患者,其瘀斑舌出現(xiàn)率明顯增加,表明舌質(zhì)變化與疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān),舌質(zhì)演變與血尿酸和血脂代謝異常具有相關(guān)性。翁佩珊[20]研究首診腸道癌前病變患者的結(jié)腸鏡鏡象與舌象之間的相關(guān)性,表明腸癌組患者舌象以青紫舌為主,提示青紫舌患者可能患有大腸癌。

    3 青紫舌與急性心肌梗死的關(guān)系

    青紫舌是急性心肌梗死患者常見的舌象。急性心肌梗死早期舌象多表現(xiàn)為青紫或黯紅或紫黯,且舌下脈絡(luò)迂曲充盈,舌下脈絡(luò)紫黯[21]。焦陽[22]對(duì)1 503例冠心病穩(wěn)定期患者進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究,研究其再發(fā)心血管事件的危險(xiǎn)因素,表明青舌或青紫舌、淡白舌、老舌、齒痕舌、嫩舌、舌下脈絡(luò)色紫紅或絳紫與再發(fā)心血管事件相關(guān)。另有研究發(fā)生急性心血管事件后的冠心病穩(wěn)定期患者舌象特點(diǎn),發(fā)現(xiàn)冠心病穩(wěn)定期舌質(zhì)多呈青紫、淡紫、紫暗、暗紅、淡暗,青舌或青紫舌者發(fā)生心血管事件的比例明顯升高,認(rèn)為青舌或青紫舌可作為“瘀毒”的臨床表征[23]。趙瑩等[24]研究43例急性心肌梗死患者舌象的變化,發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者首次入院以青紫舌和黯紅舌為主,青紫舌患者大多有嚴(yán)重的并發(fā)癥,表明青紫舌患者病情較危重,心肌梗死范圍較大,淡紅舌患者往往預(yù)示病情好轉(zhuǎn),黯紅舌患者很少出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,表明黯紅舌患者的病情較輕,梗死范圍較小。楊珂[25]研究發(fā)現(xiàn)急性非ST段抬高型心肌梗死患者舌質(zhì)以青紫舌為主,胖大舌患者梗死相關(guān)動(dòng)脈TIMI血流為II~I(xiàn)II級(jí),但紫舌患者梗死相關(guān)動(dòng)脈TIMI血流為0~I(xiàn)級(jí)。

    4 結(jié)語

    綜上所述,中醫(yī)認(rèn)為青紫舌的形成與瘀血、熱毒、寒邪、酒毒等密切相關(guān),現(xiàn)代研究認(rèn)為青紫舌的形成機(jī)制包括血流動(dòng)力學(xué)、血液流變學(xué)、凝血、微循環(huán)的改變,還與年齡、疲勞、病變嚴(yán)重程度等有關(guān)。青紫舌是急性心肌梗死患者常見的舌象,其對(duì)急性心肌梗死的早期診斷、治療、判斷病變嚴(yán)重程度等有一定意義,臨床可據(jù)舌以辨證,同時(shí)四診合參。

    目前青紫舌的研究在形成機(jī)制等方面取得了一定成果,但如何鑒別不同疾病的青紫舌,以及不同部位的青紫舌在同一疾病的意義,則有待進(jìn)一步研究。當(dāng)前青紫舌的研究缺乏統(tǒng)一的診斷儀器設(shè)備及診斷標(biāo)準(zhǔn),傳統(tǒng)的人工辨舌存在一定的主觀性,且易受疾病、年齡等因素的影響,嚴(yán)重影響研究的準(zhǔn)確性,導(dǎo)致許多研究者對(duì)同一問題往往得出不同的結(jié)論。因此制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步研究青紫舌及其與急性心肌梗死的相關(guān)性具有重要價(jià)值,大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究應(yīng)是今后的主要方向。

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