透壁愈合作為評(píng)估克羅恩病緩解指標(biāo)的應(yīng)用進(jìn)展

張明，蔣崇慧

克羅恩病（CD）可以引起任意腸段全層腸壁病變，嚴(yán)重的CD甚至可以引起腸道狹窄、腸瘺、膿腫等并發(fā)癥，從而增加住院患者的手術(shù)治療率，降低患者的生活質(zhì)量［1-5］。生物制劑、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等藥物的廣泛應(yīng)用使大部分CD患者得到臨床緩解（臨床癥狀完全消失）［6］。消化內(nèi)鏡技術(shù)的不斷升級(jí)與完善使得胃腸道黏膜的直視與組織學(xué)檢查成為可能，因此有學(xué)者把取得黏膜緩解、組織學(xué)緩解作為CD的達(dá)標(biāo)治療［7］。然而CD是累及全層腸壁的疾病，單純黏膜的愈合不一定代表全層腸壁炎癥的消失［8-13］。小腸影像學(xué)檢查如全消化道鋇餐、計(jì)算機(jī)斷層掃描小腸成像（CTE）、磁共振小腸成像（MRE）、腸道超聲檢查（IUS）等相關(guān)影像技術(shù)在CD診療中的廣泛應(yīng)用使人們可以直觀了解到CD患者全層腸壁的病變情況［14-15］。由此，相關(guān)學(xué)者提出將影像學(xué)下全腸壁的愈合，即透壁愈合作為CD患者更深層次的治療目標(biāo)［10，16-17］。

1 CD的影像學(xué)表現(xiàn)、透壁愈合相關(guān)定義及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.1 CD的影像學(xué)表現(xiàn) 2018年在Gastroenterology上發(fā)表的小腸CD患者M(jìn)RE和CTE指南［14］、歐洲醫(yī)學(xué)及生物學(xué)超聲協(xié)會(huì)指南［15］提出，CD在影像學(xué)檢查中的表現(xiàn)包括：（1）腸壁增厚：在擴(kuò)張腸段的最后部位或炎癥部位進(jìn)行測(cè)量，正常結(jié)腸壁厚度一般 ＜3 mm；3～5 mm 屬于輕度腸壁增厚，6～9 mm屬于中度腸壁增厚，≥10 mm屬于重度腸壁增厚。（2）病變腸管呈節(jié)段性、不對(duì)稱分布：在CTE及MRE中，病變腸管在強(qiáng)化掃描中密度或信號(hào)增強(qiáng)，且系膜緣比對(duì)系膜緣更常受到累及；在IUS中，未受累腸管呈囊性擴(kuò)張，受累腸管可見血流信號(hào)。（3）腸系膜淋巴結(jié)反應(yīng)性增生：直徑1.0～1.5 cm視為正常淋巴結(jié)，＞1.5 cm視為淋巴結(jié)增大。（4）系膜炎癥及炎性腫塊：系膜直小管增多、變粗，“梳妝征”改變是CD活動(dòng)的標(biāo)志之一。CTE中炎性腫塊表現(xiàn)為脂肪和軟組織混合密度影。此外，CD的多種并發(fā)癥也有特異性影像學(xué)表現(xiàn)，包括：（1）腹腔膿腫，CTE下膿腫表現(xiàn)為周圍脂肪間隙模糊，與周圍腸段不連通，超聲下表現(xiàn)為中心為液性暗區(qū)的厚壁腫物，其內(nèi)?？梢婞c(diǎn)狀高回聲結(jié)節(jié)。（2）腸腔狹窄，影像學(xué)中狹窄的位置和長(zhǎng)度是CD患者手術(shù)及內(nèi)鏡干預(yù)的重要依據(jù)，且腸腔狹窄常伴有上游腸段的擴(kuò)張。（3）瘺管，對(duì)瘺管的描述需包括腸袢起始段及累及的解剖結(jié)構(gòu)，在MRE中常表現(xiàn)為“星芒征”或“花瓣征”，在IUS中則表現(xiàn)為低回聲管腔樣病變，如管腔內(nèi)有氣體則表現(xiàn)為局灶性高回聲伴后方聲影。在CD的諸多影像學(xué)表現(xiàn)中，腸壁增厚是目前評(píng)價(jià)腸道炎癥及其活動(dòng)性最主要的指標(biāo)。

1.2 透壁愈合的定義 DAPERNO等［18］最早提出將影像學(xué)下全層腸壁的愈合作為CD患者的治療目標(biāo)，但當(dāng)時(shí)還沒有關(guān)于透壁愈合的確切定義。CASTIGLIONE等［19］第一次提出將IUS下腸壁厚度＜3 mm定義為達(dá)到透壁愈合；其研究提出接受腫瘤壞死因子α（TNF-α）治療的CD患者有25%可以達(dá)到透壁愈合。之后有很多學(xué)者開展了透壁愈合在CD患者中相關(guān)作用的研究，然而各研究對(duì)于透壁愈合需要達(dá)到的具體要求并不統(tǒng)一［20-28］。

1.3 透壁愈合的相關(guān)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 2018年，歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織聯(lián)合歐洲胃腸病和腹部放射學(xué)會(huì)共同發(fā)布的《炎癥性腸病診斷評(píng)估指南》［29］指出：目前IUS及CTE中還沒有正式的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)估CD患者的疾病活動(dòng)情況。在MRE中，應(yīng)用比較廣泛的是磁共振活動(dòng)指數(shù)（MaRIA）評(píng)分，其參數(shù)包括腸壁厚度、相對(duì)對(duì)比度增強(qiáng)、水腫和潰瘍，每一參數(shù)有相應(yīng)的權(quán)重。這種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)將腸道分為回腸末端、右半結(jié)腸、橫結(jié)腸、左半結(jié)腸及直腸5個(gè)部分，每部分取病變最嚴(yán)重的部位計(jì)分，最終MaRIA評(píng)分為5個(gè)部分計(jì)分的總和。MaRIA評(píng)分≥5分為炎癥活動(dòng)，MaRIA評(píng)分≥11分為重度炎癥活動(dòng)。MaRIA評(píng)分與克羅恩病簡(jiǎn)易內(nèi)鏡評(píng)分（SES-CD）有較好的相關(guān)性（r=0.808，P＜0.001）［30］。有研究用較易獲得的彌散加權(quán)圖像（DWI）替代MaRIA評(píng)分中的相對(duì)對(duì)比度增強(qiáng)誤差（RCE），稱為DWI-MaRIA評(píng)分；結(jié)果顯示，其在評(píng)價(jià)回腸末端部分時(shí)與MaRIA評(píng)分有很好的相關(guān)性（r=0.99）［31］。除MaRIA評(píng)分及DWI-MaRIA評(píng)分外，學(xué)者們還提出過采用AIS評(píng)分、Sailer評(píng)分、Van Assche評(píng)分等方法量化評(píng)估CD疾病活動(dòng)［29］。

2 透壁愈合在CD患者療效評(píng)估中的作用

2.1 達(dá)到透壁愈合標(biāo)準(zhǔn)的患者有更長(zhǎng)的臨床緩解期 EDER等［20］研究表明，停藥1年后取得透壁愈合的成年CD患者較未取得透壁愈合的患者CD平均臨床緩解時(shí)間延長(zhǎng)（45個(gè)月與18個(gè)月，P=0.02）。RIPOLLES等［32］研究表明，成年CD患者取得透壁愈合后較對(duì)照組在1年時(shí)間內(nèi)有更高的CD臨床緩解率。SAUER等［33］發(fā)現(xiàn)取得透壁愈合的CD患兒CD臨床緩解率高于未取得透壁愈合的患兒。

2.2 達(dá)到透壁愈合可以減少CD患者用藥 EDER等［20］研究表明，在取得透壁愈合的成年CD患者中有超過50%可以不用激素維持治療。一項(xiàng)西班牙研究表明，取得透壁愈合的CD患者較未取得透壁愈合的CD患者需要升階梯用藥的比例顯著減少，病程進(jìn)展至需要升階梯用藥的時(shí)間延長(zhǎng)［10］。DEEPAK等［11］發(fā)現(xiàn)，取得透壁愈合的CD患者可以減少激素用量。另一項(xiàng)西班牙研究表明，在取得透壁愈合的CD患者中有75%的患者長(zhǎng)時(shí)間不需要改變用藥方案，僅有8%的患者需要改變治療方案或者手術(shù)治療［32］。有研究顯示取得透壁愈合的CD患兒較未取得透壁愈合者需要升階梯用藥的比例低［33］。

2.3 達(dá)到透壁愈合可以減少CD患者住院率 EDER等［20］研究表明，達(dá)到透壁愈合是CD患者低住院率的很好的預(yù)測(cè)指標(biāo)。另有研究表明，相對(duì)于單純?nèi)〉灭つび希∕H）及未取得透壁愈合的患者，取得透壁愈合可以降低住院率，延長(zhǎng)CD患者無須住院的時(shí)間［10］。DEEPAK等［11］研究表明，CTE/MRE評(píng)估下取得透壁愈合的患者住院風(fēng)險(xiǎn)可降低2/3。

2.4 達(dá)到透壁愈合可以減少CD患者手術(shù)治療率FERNANDES等［10］研究表明，相對(duì)于單純?nèi)〉肕H及未取得透壁愈合的患者，取得透壁愈合可以降低手術(shù)治療率，延長(zhǎng)患者從藥物治療到最終需要手術(shù)治療的時(shí)間。DEEPAK等［11］研究表明，取得透壁愈合的CD患者手術(shù)治療率降低了2/3。有研究顯示CD患兒取得透壁愈合組手術(shù)治療率較對(duì)照組明顯降低［33］。

3 目前存在的問題

首先，對(duì)于透壁愈合目前仍沒有統(tǒng)一的定義，盡管有部分評(píng)分量表應(yīng)用于相關(guān)研究，但透壁愈合需要達(dá)到的具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不一致，且缺乏影像學(xué)病變的具體量化標(biāo)準(zhǔn)，限制了其臨床應(yīng)用。第二，透壁愈合的評(píng)估依賴先進(jìn)的影像學(xué)技術(shù)，IUS、CTE、MRE等檢查對(duì)設(shè)備及技術(shù)要求高，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在基層醫(yī)院較難實(shí)施。第三，目前國內(nèi)外關(guān)于透壁愈合的研究樣本量較小，部分為單中心研究，缺乏大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究。

4 小結(jié)與展望

自2013年CASTIGLIONE等［19］首次定義透壁愈合以來，透壁愈合在CD患者療效評(píng)估中的應(yīng)用得到學(xué)者們廣泛關(guān)注。目前已經(jīng)有MaRIA評(píng)分、DWI-MaRIA評(píng)分、AIS評(píng)分、Sailer評(píng)分、Van Assche評(píng)分等方法量化評(píng)估CD疾病活動(dòng)［29］，達(dá)到透壁愈合的CD患者有較好的預(yù)后。相關(guān)研究證實(shí)，達(dá)到透壁愈合可以使CD患者的臨床緩解率增加，并延長(zhǎng)臨床緩解時(shí)間，同時(shí)可減少CD患者的用藥，降低住院率及手術(shù)治療率。作為一種累及全層腸壁的疾病，單純內(nèi)鏡下的MH及組織學(xué)緩解并不能代表CD真正意義上的緩解。內(nèi)鏡下MH聯(lián)合影像學(xué)下透壁愈合將使患者獲益更多。盡管透壁愈合在CD的療效評(píng)估中還存在不足，但隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及相關(guān)研究的深入，相信透壁愈合將會(huì)在CD的療效評(píng)估中得到更廣泛的應(yīng)用。

作者貢獻(xiàn)：張明進(jìn)行文章的構(gòu)思設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)檢索、資料收集整理及文章撰寫；蔣崇慧進(jìn)行正文、英文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)并監(jiān)督管理。

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