肌腱-骨移植重建止點(diǎn)修復(fù)療腱性錘狀指的臨床應(yīng)用

李 峻 廖曉輝

（上海交通大學(xué)附屬上海市第一人民醫(yī)院寶山分院骨科，上海 200940）

手指Ⅰ區(qū)伸肌腱斷裂或撕脫引起的遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲畸形稱為錘狀指。按照肌腱損傷的部位、特點(diǎn)以及是否合并撕脫骨折塊分為：腱性錘狀指和骨性錘狀指。腱性錘狀指因其肌腱撕脫變性，止點(diǎn)撕脫后修復(fù)難度大，愈合基礎(chǔ)為腱-骨愈合，常導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)治療效果欠佳。目前手術(shù)治療腱性錘狀指的方法多樣，主要的有微型錨釘法、抽出鋼絲法與肌腱移植縫合法三種，愈合基礎(chǔ)為腱-骨瘢痕愈合不牢靠，容易再次斷裂或者松弛、關(guān)節(jié)僵直，畸形等并發(fā)癥導(dǎo)致療效不佳。Wang等[1]最新報(bào)道使用橈側(cè)伸腕肌腱-骨復(fù)合組織移植重建止點(diǎn)修復(fù)錘狀指的報(bào)道，使傳統(tǒng)指伸肌腱止點(diǎn)重建的瘢痕愈合變?yōu)楣切杂?，大大提高了指伸肌腱止點(diǎn)愈合的牢固度，取得比較滿意的療效。我科于2014年1月至2017年6月共有12例腱性錘狀指患者接受肌腱-骨復(fù)合組織重建止點(diǎn)修復(fù)腱性錘狀指。術(shù)后對患者進(jìn)行隨訪評價(jià)，觀察臨床效果及并發(fā)癥情況，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料：自2014年1月至2017年6月共有12例腱性錘狀指患者，男9例，女3例，男女比例約為3∶1；年齡18～62歲，平均36.6歲。左側(cè)4例，右側(cè)8例。示指1例，中指4例，環(huán)指6例，小指1例。致傷原因：自發(fā)傷1例，扭傷5例，撞擊傷6例。受傷后至手術(shù)時(shí)間為2～20 d，平均3.8 d，均為閉合性腱性損傷，錘狀畸形，活動(dòng)受限，無骨塊撕脫。術(shù)前充分告知患者多套手術(shù)方案優(yōu)缺點(diǎn)，自愿選擇采用肌腱-骨復(fù)合組織重建止點(diǎn)修復(fù)腱性錘狀。

1.2 手術(shù)方法：采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂上止血帶止血。取患指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背側(cè)“H”型切口，分離暴露伸肌腱止點(diǎn)，清理肌腱斷端瘢痕增生組織。在末節(jié)指骨基底遠(yuǎn)端用直徑1 mm的克氏針橫穿一骨性隧道。用7號(hào)注射針頭從隧道內(nèi)導(dǎo)入3-0的肌腱線做牽引線，線的兩個(gè)尾端經(jīng)皮引向末節(jié)指骨背側(cè)備用。在末節(jié)指骨關(guān)節(jié)面以遠(yuǎn)2 mm伸肌腱止點(diǎn)處，用直徑3 mm磨鉆做一個(gè)約4 mm×3 mm×3 mm骨槽備用。注意不要損傷到甲基質(zhì)及關(guān)節(jié)面軟骨。供區(qū)取同側(cè)腕部第二、三掌骨基底尺背側(cè)長約3 cm的縱切口，顯露橈側(cè)腕長短伸肌腱及其止點(diǎn)。術(shù)中根據(jù)受區(qū)大小切取橈側(cè)腕長短伸肌，長度為2～3 cm?？耸厢樸@孔后骨刀切取肌腱-骨移植物復(fù)合體備用。用直徑1 mm的克氏針固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)成背伸5°～10°。用磨鉆修整肌腱-骨移植物的骨塊，使其與骨槽匹配。將骨塊嵌入骨槽，用準(zhǔn)備好的肌腱線穿過肌腱-骨的連接部，經(jīng)牽引線引入骨隧道打結(jié)后固定骨塊。調(diào)節(jié)好張力用5-0可吸收線將肌腱-骨移植物的肌腱與手指的伸肌腱重疊縫合。術(shù)中透視確認(rèn)骨塊位置滿意。

1.3 術(shù)后處理：術(shù)后鋁板外固定近指間關(guān)節(jié)屈曲為45°位置，4周后去除外固定，6周拔除克氏針加強(qiáng)掌指關(guān)節(jié)、近指間關(guān)節(jié)的主被動(dòng)活動(dòng)，夜間繼續(xù)佩戴支具至8周。術(shù)后8～10周復(fù)查x線片明確骨折愈合后拔除克氏針，指導(dǎo)患者逐漸加強(qiáng)DIP關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈伸功能鍛煉。術(shù)后對患者進(jìn)行隨訪評價(jià)。

1.4 觀察指標(biāo)與療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后對患者進(jìn)行隨訪評價(jià)，觀察臨床效果及并發(fā)癥情況。臨床療效使用手指總主動(dòng)活動(dòng)度（TAM）進(jìn)行評定，掌指關(guān)節(jié)、近指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲度和，減去各個(gè)關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直受限度，即TAM。關(guān)節(jié)伸直以0°為準(zhǔn)。優(yōu)：活動(dòng)范圍正常；良：TAM超過健側(cè)75%；可：TAM 超過健側(cè)50%；差：TAM低于健側(cè)50%。TAM 功能優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總指數(shù)×100%[2]。

2 結(jié)果

12例均獲得隨訪，時(shí)間6～30個(gè)月，平均16.8個(gè)月。切口均為Ⅰ期愈合，所有患者均骨性愈合。

臨床效果采用TAM系統(tǒng)評定療效：優(yōu)9例，良2例，可1例，優(yōu)良率 91.66%。

術(shù)后并發(fā)癥：1例出現(xiàn)供區(qū)疼痛、指甲畸形伴術(shù)后10周甲溝炎感染，患者工人，為肌腱-骨移植組第一例病例，依從性差，術(shù)后出院帶克氏針參加修理勞動(dòng)，供區(qū)疼痛感考慮取肌腱-骨移植物時(shí)手背神經(jīng)挫傷，經(jīng)觀察半年后好轉(zhuǎn)；指甲畸形考慮受屈甲床生發(fā)層損傷，遠(yuǎn)期殘留指甲畸形；術(shù)后10周甲溝炎感染，經(jīng)清創(chuàng)探查手術(shù)，拔除克氏針，見移植物骨性愈合牢靠。1例術(shù)后3個(gè)月發(fā)現(xiàn)線結(jié)反應(yīng)，經(jīng)清創(chuàng)換藥后好轉(zhuǎn)。

3 討論

3.1 腱性錘狀指止點(diǎn)重建的手術(shù)方法：目前手術(shù)治療腱性錘狀指的方法多樣，主要的有微型錨釘法、抽出鋼絲法與肌腱移植縫合法3種；微型錨釘法存在存在錨釘松動(dòng)感染等并發(fā)癥導(dǎo)致手術(shù)失敗[3]；抽出鋼絲法和肌腱移植縫合法瘢痕愈合不牢靠[4-5]。臨床中我采用過這些方法進(jìn)行治療，但術(shù)后療效各異，分析原因，治療錘狀指的關(guān)鍵是伸肌腱止點(diǎn)重建的愈合界面。

3.2 腱性錘狀指止點(diǎn)重建的愈合界面：研究發(fā)現(xiàn)，自體松質(zhì)骨與松質(zhì)骨之間的愈合需要將近2周時(shí)間，肌腱和肌腱移植愈合需要8周時(shí)間，骨與骨直接愈合需要12周時(shí)間。動(dòng)物臨床研究表明，肌腱-骨之間的愈合是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，是重建一個(gè)集成的膠原蛋白之間的橋接兩種不同類別的組織，通過逐漸骨化形成骨整合[6-7]。其愈合慢且不可靠，過程可能需要12～26周。許多研究表明，骨性錘狀指要優(yōu)于腱性錘狀指的愈合，因?yàn)楣?骨愈合要比骨-肌腱愈合更可靠[8]。

3.3 肌腱-骨組織治療腱性錘狀指的優(yōu)缺點(diǎn)。優(yōu)點(diǎn)：將肌腱-骨愈合界面轉(zhuǎn)化為更容易愈合的骨-骨界面，大大提高臨床效果，減少并發(fā)癥。缺點(diǎn)：破壞供區(qū)皮膚，肌腱及骨質(zhì)，存在神經(jīng)損傷可能，且需要學(xué)習(xí)曲線綜上所述，肌腱-骨復(fù)合組織移植物移植是治療腱性錘狀指的有效可靠的手術(shù)方法，臨床效果滿意。