鎖骨下動脈完全閉塞腔內(nèi)治療：附32例報告

梁雙超，張安冬，李方寬，夏友傳，馮桂林，胡驥瓊

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院 血管外科，安徽 蕪湖 241001）

鎖骨下動脈狹窄和閉塞是血管外科好發(fā)疾病之一，臨床表現(xiàn)多較隱匿，容易引起漏診，狹窄嚴(yán)重或閉塞可引起鎖骨下動脈竊血綜合征（subclavian steal-syndrome，SSS）[1-3]，極少數(shù)患者是無名動脈狹窄或閉塞引起。鎖骨下動脈竊血綜合征患者多表現(xiàn)為雙側(cè)血壓不對稱，活動后上肢乏力，脈弱，嚴(yán)重者可出現(xiàn)頭暈視物模糊構(gòu)音障礙等一系列椎基底動脈動脈供血不足表現(xiàn)。常見病因是動脈粥樣硬化、動脈炎、血管損傷，胸廓出口綜合征臨床較少見。腔內(nèi)治療鎖骨下動脈閉塞是最重要的方法[4-6]，鎖骨下動脈狹窄腔內(nèi)治療多較簡單，閉塞性鎖骨下動脈手術(shù)成功率較狹窄性病變低，如何提高手術(shù)成功率和保持支架遠(yuǎn)期通暢率是臨床的一個治療難點。筆者回顧分析32例鎖骨下動脈閉塞患者臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院2013年4月—2019年6月收治的32例鎖骨下動脈閉塞患者的資料，男22例，女10例；年齡49～81歲，平均年齡（61.8±7.1）歲。14例患者有頭暈，7例患者視物模糊，3例患者發(fā)作性意識不清，21例患者有活動性上肢乏力無脈等上肢缺血癥狀。所有患者術(shù)前CTA檢查證實鎖骨下動脈完全閉塞，其中左側(cè)26例，右側(cè)6例。合并高血壓患者21例，糖尿病患者9例，長期吸煙患者17例，冠心病患者8例，陳舊性腦梗塞患者5例，大動脈炎患者1例（表1）。鎖骨下動脈閉塞的分型方法[7]：⑴鼠尾型，鎖骨下動動脈起始段輕度狹窄，遠(yuǎn)端幾乎閉塞；⑵山峰型，鎖骨下動脈閉塞，可見明顯殘端；⑶丘陵型，鎖骨下動脈完全閉塞，起始段向弓上稍凸起；⑷平原型，鎖骨下動脈完全閉塞，沒有殘端。

表1 32例鎖骨下動脈閉塞患者的臨床基線資料Table 1 Baseline data of the 32 patients with subclavian artery occlusion

1.2 患者選擇

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴CTA檢查提示鎖骨下動脈完全閉塞；⑵有椎基底動脈和上肢缺血表現(xiàn)；⑶雙上肢脈壓差＞20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴6個月內(nèi)有腦出血或顱內(nèi)動靜脈畸形；⑵合并嚴(yán)重的心肺腎等臟器功能衰竭，不能耐受手術(shù)；⑶有抗凝和抗血小板禁忌；⑷造影劑過敏；⑸近期內(nèi)有腦梗塞事件。

1.3 手術(shù)方法

股動脈穿刺成功后，交換導(dǎo)絲導(dǎo)管行主動脈弓部及顱內(nèi)外血管造影，明確病變部位、鎖骨下動脈殘端形態(tài)、側(cè)支循環(huán)及盜血情況。交換導(dǎo)絲置入8 F長鞘，置于鎖骨下動脈殘端，選擇0.018 Abbott connect或0.035 Terumo泥鰍導(dǎo)絲，在路圖下配合MPA1或VER導(dǎo)管超選鎖骨下動脈，反復(fù)試探通過閉塞段，若不能成功，則將長鞘退回到降主動脈，在主動脈弓部植入泥鰍導(dǎo)絲至升主動脈，便于觀察弓頂部和鎖骨下動脈的切線位置；肱動脈切開或者穿刺，在4 F單彎導(dǎo)管的指引下，用0.018 Abbott connect或0.035 Terumo泥鰍導(dǎo)絲嘗試通過閉塞段鎖骨下動脈，在導(dǎo)絲配合導(dǎo)管通過閉塞段時，要注意觀察鎖骨下動脈和弓部導(dǎo)絲的切線位置，此為鎖骨下動脈起始部位，導(dǎo)絲和導(dǎo)管早通過此切線位置時，要注意是否在真腔內(nèi)，盲目通過可能造成主動脈夾層；軌道建立成功后，必要時可更換7 F長鞘輸送支架系統(tǒng)。球囊擴(kuò)張支架大于測量值約10%，自膨式或球擴(kuò)式支架大于測量值約20%，在路圖下送至狹窄段血管，準(zhǔn)確定位后予以釋放支架。

1.4 療效評價

術(shù)后血管造影從3個方面評估手術(shù)是否成功：⑴支架位置覆蓋所有狹窄部位；⑵殘存狹窄率＜20%；⑶椎動脈順向血流恢復(fù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計，支架植入后1、3、5年支架累積通暢率采用Kaplan-Meier法計算。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

分別采用經(jīng)股動脈入路（17例）、肱動脈入路（1例）、股-肱聯(lián)合入路（14例）對32例患者行腔內(nèi)手術(shù)，最終成功植入支架26例（81.25%），6例患者在鎖骨下動脈閉塞處反復(fù)嘗試導(dǎo)絲不能通過，其中2例患者后行頸動脈-鎖骨下動脈搭橋術(shù)，另4例患者要求保守治療。植入球擴(kuò)式支架15例，自膨式支架11例（圖1-2）。26例患者選擇的支架是Luminex（Bard）2例，Acculink（Abbott）9例，Ominilink（Abbott）15例。26例支架成功植入患者，術(shù)中即刻椎動脈血流恢復(fù)正向，雙上肢脈壓差在20 mmHg范圍以內(nèi)，椎基底動脈缺血癥狀減輕，上肢乏力和發(fā)涼減輕。患者術(shù)中血管造影形態(tài)學(xué)分型、主動脈弓分型、手術(shù)入路與腔內(nèi)手術(shù)成功率情況見表2。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥情況

術(shù)中有2例患者出現(xiàn)鎖骨下動脈夾層，其中1例患者是經(jīng)肱動脈入路，導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下，真腔未開通，后放棄治療，造影后無造影劑外滲，未形成主動脈夾層，予以觀察；另1例患者導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下，后反復(fù)嘗試導(dǎo)絲進(jìn)入真腔，支架植入后夾層消失。1例患者在球囊預(yù)擴(kuò)張時，出現(xiàn)心率和血壓一過性下降，考慮為迷走神經(jīng)反射引起，予以暫停手術(shù)對癥處理后好轉(zhuǎn)。2例患者術(shù)后出現(xiàn)頭昏頭痛，影像學(xué)檢查排除腦梗塞，考慮術(shù)后高灌注引起，給予脫水腦保護(hù)等處理后好轉(zhuǎn)。1例患者在拔除8 F長鞘后，出現(xiàn)右側(cè)股動脈假性動脈瘤，給予加壓包扎后破口閉塞，后期患者使用Proglide縫合器未出現(xiàn)血腫和假性動脈瘤。

圖1 平原型左鎖骨下動脈完全閉塞 A：主動脈CTA提示鎖骨下動脈閉塞；B：主動脈造影左鎖骨下動脈未見殘端；C：8 F長鞘配合導(dǎo)絲尋找鎖骨下動脈殘端；D：導(dǎo)絲順利通過，行支架植入，造影未見殘余狹窄Figure 1 Plain type left subclavian artery occlusion A:Aortic CTA suggesting occlusion of the subclavian artery；B:Aortography showing absent of the stump of the left subclavian artery；C:Searcingh for the subclavian artery stump with 8 F long sheath and guide wire；D:Smooth passage of the guide wire,stent implantation,and no residual stenosis

圖2 丘陵型左鎖骨下動脈閉塞 A：主動脈CTA提示鎖骨下動脈閉塞；B：主動脈造影可見鎖骨下動脈殘端；C：股動脈入路不能開通，選擇肱動脈入路順利開通；D：導(dǎo)絲順利通過，行支架植入，造影未見殘余狹窄Figure 2 Hill type left subclavian artery occlusion A:Aortic CTA suggesting occlusion of the subclavian artery；B:Aortography showing the stump of the left subclavian artery；C:Recanalization through brachial artery approach after failure by femoral artery approach；D:Smooth passage of the guide wire,stent implantation,and no residual stenosis

表2 患者鎖骨下動脈閉塞分型、主動脈弓解剖分型、手術(shù)入路與支架成功率Table 2 The occlusion classification,aortic arch type,surgical approach and stenting success rate of the patients

2.3 隨訪情況

26例支架植入成功患者中，24例患者術(shù)后獲得門診或電話隨訪，隨訪率92.30%；2例失訪。平均隨訪時間（34.6±4.2）個月。支架植入患者術(shù)后1、3、5年支架累積通暢率分別為92.31%、80.77%、73.08%（圖3）。

圖3 患者支架植入后累積通暢率曲線Figure 3 Cumulative patency curve of the patients after stent implantation

3 討論

鎖骨下動脈閉塞可引起椎動脈竊血，左側(cè)多見，臨床占到80%左右[8]，可造成椎-基底動脈供血不足和上肢缺血，多表現(xiàn)為雙側(cè)血壓不對稱和活動后上肢乏力，嚴(yán)重者可頭暈、視物模糊、構(gòu)音障礙等；部分患者即使鎖骨下動脈閉塞也可以沒有臨床癥狀。手術(shù)指征如何把握？對于有癥狀和椎動脈竊血患者應(yīng)積極治療，術(shù)中造影鎖骨下動脈閉塞但側(cè)支構(gòu)建良好可以選擇保守治療[9]，SSS綜合征的治療早期以開放手術(shù)為主，常用頸-鎖骨下動脈、頸-腋動脈轉(zhuǎn)流術(shù)或腋-腋動脈轉(zhuǎn)流術(shù)，手術(shù)風(fēng)險較大，老年患者開展受到限制[10-11]。鎖骨下動脈管徑粗，股-肱動脈血管入路均可開展，腔內(nèi)治療鎖骨下動脈臨床效果確切[12]。股動脈入路操作方便，可植入較大支撐導(dǎo)管，缺點是路徑長和支撐力差，尤其在丘陵型和平原型鎖骨下動脈閉塞腔內(nèi)治療時[7,13]。肱動脈入路導(dǎo)管支撐力好，缺點是穿刺并發(fā)癥較多和植入大鞘受限制，且支架植入時近端定位不易控制[14]。對于完全閉塞性鎖骨下動脈多采用聯(lián)合通路，可提高開通率，同時可以減少主動脈夾層的發(fā)生[15-16]，本組患者未出現(xiàn)主動脈夾層。

部分鎖骨下動脈閉塞累及椎動脈，覆蓋椎動脈開口，盡量不要選擇球擴(kuò)式支架，因為球擴(kuò)式支架擴(kuò)張后，如果有血管垃圾擠入椎動脈內(nèi)，在恢復(fù)正向血流后會引起顱內(nèi)栓塞；使用自膨式支架，預(yù)擴(kuò)可選擇相對血管直徑小的球囊，開通后如果椎動脈內(nèi)有血管垃圾，此時正向血流沒有恢復(fù)，逆向血流將血管垃圾沖入上肢內(nèi)。有文獻(xiàn)[17]報道鎖骨下動脈閉塞累及或鄰近椎動脈，行雙支架植入術(shù)，短期效果明確，尚無遠(yuǎn)期隨訪數(shù)據(jù)。對于椎動脈狹窄盡量不要覆蓋椎動脈開口，必要時可以預(yù)置導(dǎo)絲，在球擴(kuò)或支架植入過程中出現(xiàn)并發(fā)癥，可采取補救措施。

鎖骨下動脈閉塞患者多由動脈硬化和炎癥引起，其開通率要低于鎖骨下動脈狹窄[18]。斑塊多分為硬斑、軟斑、混合型斑塊，CTA下鑒別不好區(qū)分，只能看到有無明顯鈣化；硬斑多形成時間較長，斑塊內(nèi)含有大量鈣化和膠原纖維，而軟斑多由載膽固醇細(xì)胞和泡沫細(xì)胞組成，膠原纖維少，炎癥相對較重[19-20]。斑塊的近端較硬，遠(yuǎn)端較軟，導(dǎo)絲相對容易通過[21-22]。從股動脈入路時，在導(dǎo)絲配合導(dǎo)管開通閉塞鎖骨下動脈時，部分不能成功，如反復(fù)操作容易形成夾層；此時往往會聯(lián)合肱動脈入路，導(dǎo)絲可能行走在內(nèi)膜下，開通的時候會形成鎖骨下動脈夾層或主動脈夾層，鎖骨下動脈夾層在支架植入后夾層多能消失，導(dǎo)絲穿出鎖骨下動脈，可行球囊擴(kuò)張壓迫止血，再行覆膜支架植入術(shù)；而形成主動脈夾層則較嚴(yán)重，可危及患者生命；在主動脈弓部植入導(dǎo)絲或?qū)Ч苤辽鲃用}，主要是指引主動脈弓頂位置，開通閉塞鎖骨下動脈時，導(dǎo)絲和導(dǎo)管不要輕易突破主動脈弓頂部，要反復(fù)手推造影劑，明確無誤后才能將導(dǎo)絲和導(dǎo)管送入主動脈內(nèi)。

本組隨訪患者24例，術(shù)后1、3、5年支架累積通暢率分別為92.31%、80.77%、73.08%。De Vries等[23]報道的102例鎖骨下動脈狹窄臨床報告顯示，術(shù)后前5年的支架通暢率為89%。術(shù)后總體通暢率較高，這可能是因為病變本身大多位于鎖骨下動脈起始處，動脈口徑相對較粗，支架植入后血流基本恢復(fù)正常[24-25]；本組隨訪結(jié)果與相關(guān)報道大致相當(dāng)。5年支架通暢率文獻(xiàn)報道數(shù)據(jù)70%左右，可能原因如下：⑴動脈硬化患者支架內(nèi)內(nèi)膜增生；⑵鎖骨下動脈在頸部出口處活動性大，支架作為異物反復(fù)刺激；⑶大多數(shù)為男性患者，有較多吸煙病史；⑷鎖骨下動脈閉塞很多患者內(nèi)膜沒有鈣化，而是炎性增生，支架植入后塑形較差，支架內(nèi)也容易繼發(fā)血栓形成。因此，對于鎖骨下動脈有鈣化患者術(shù)后筆者多采用雙抗治療，對于無明顯鈣化，管腔閉塞內(nèi)容物類似血栓和炎性增生，術(shù)后采用利伐沙班或低分子肝素抗凝聯(lián)合抗血小板治療。