加速康復(fù)外科策略在胰腺外科圍手術(shù)期的應(yīng)用

李湧，吳紹峰，王付強(qiáng)，劉平果

（1.廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 肝膽外科，福建 廈門 361021；2.廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院 肝膽外科，福建 廈門 361004）

加速康復(fù)外科策略 （enhanced recovery after surgery，ERAS）是以促進(jìn)快速康復(fù)為目的，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)圍手術(shù)期處理進(jìn)行優(yōu)化的一系列措施，包括減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、緩解疼痛、鼓勵(lì)早期飲食和早期活動(dòng)等，以此減少手術(shù)并發(fā)癥、縮短術(shù)后住院時(shí)間、降低醫(yī)療支出及改善患者就醫(yī)體驗(yàn)[1]。

圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)的核心之一是ERAS理念[2]，1997年丹麥醫(yī)師Kehlet首先提出ERAS理念，經(jīng)過不斷改進(jìn)、優(yōu)化，如今已在普外科、婦產(chǎn)科、骨科、心胸外科等外科領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用[3-7]，國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)刊物已發(fā)布了胃切除手術(shù)、胰十二指腸手術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)、直腸盆腔手術(shù)等專業(yè)術(shù)式的ERAS指南或?qū)＜夜沧R(shí)[8-15]。胰腺手術(shù)術(shù)式較復(fù)雜、創(chuàng)傷大、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高，對(duì)患者機(jī)體影響大，如何應(yīng)用ERAS策略在學(xué)術(shù)界存在一定的爭(zhēng)議[16]。近年來隨著微創(chuàng)、精準(zhǔn)、個(gè)性化治療等外科理念的推廣應(yīng)用，胰腺手術(shù)應(yīng)用ERAS策略具備了良好的條件[17-21]。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

我院在逐步學(xué)習(xí)、嘗試ERAS理念過程中，積累了一定臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)后，成功將ERAS策略推廣應(yīng)用于需 開腹或經(jīng)腹腔鏡進(jìn)行胰腺手術(shù)治療的患者，包括但不限于胰十二指腸切除、胰體尾切除、胰腺區(qū)段切除、胰腺腫物切除等術(shù)式。本研究選取2015—2018年擬行胰腺手術(shù)患者200例，按照手術(shù)時(shí)間順序依次入選ERAS組或?qū)φ战M。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴糖尿?。虎菩?、肺、腎等重要臟器功能不全或嚴(yán)重器質(zhì)性病變；⑶無法取得患者或家屬理解。退出標(biāo)準(zhǔn)：⑴術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)病灶無法切除；⑵術(shù)中行胰腺、十二指腸、膽總管、膽囊、胃遠(yuǎn)端、空腸近端以外的多臟器切除；⑶因其它原因不能完成研究者。

研究結(jié)束共收集資料ERAS組97例、對(duì)照組90例。ERAS組男女比例0.72:1；年齡14～79歲，平均年齡51.1歲。對(duì)照組男女比例0.8:1；年齡21～77歲，平均年齡53.3歲。兩組均常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染[10]。

1.2 研究方法

ERAS組在圍手術(shù)期采取ERAS策略進(jìn)行干預(yù)；對(duì)照組采用常規(guī)胰腺手術(shù)圍手術(shù)期處理流程。兩組圍手術(shù)期處理方法見表1。

兩組患者統(tǒng)一出院標(biāo)準(zhǔn)：⑴獨(dú)立下地活動(dòng)；⑵正常進(jìn)食；⑶無疼痛或疼痛可通過藥物控制；⑷器官功能正常，無并發(fā)癥或并發(fā)癥輕微不需住院治療。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄ERAS組和對(duì)照組患者的麻醉清醒時(shí)間、疼痛評(píng)分、首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后惡心嘔吐、重新留置導(dǎo)尿管、并發(fā)癥（肺部感染、腹腔感染、切口感染、胰瘺、腹 腔內(nèi)出血、下肢深靜脈血栓）、非計(jì)劃重返手術(shù)、非計(jì)劃重返住院、術(shù)后住院時(shí)間。

疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法[24]（visual analogue scales，VAS），術(shù)后12、24 h定時(shí)評(píng)估，或患者報(bào)告疼痛時(shí)即時(shí)評(píng)估，取最高一次評(píng)分作為觀察結(jié)果。疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無疼痛（0分）；疼痛較輕（1～4分）；疼痛較大但可以忍受（5～9分）；疼痛程度大，難以忍受（10分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，選擇t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率表示，選擇χ2檢驗(yàn)；頻數(shù)＜5的計(jì)數(shù)資料，采用Fisher精確概率法 統(tǒng)計(jì)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 ERAS組與對(duì)照組圍手術(shù)期處理方法Table 1 Perioperative protocols for ERAS group and control group

2 結(jié)果

2.1 一般資料及手術(shù)方式比較

兩組患者在性別、年齡及手術(shù)類型與切除方式方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué) 意義（均P＞0.05）（表2）。

表2 兩組一般資料、手術(shù)類型及術(shù)式比較Table 2 Comparison of the general data,surgery types and procedures between the two groups

2.2 兩組相關(guān)臨床指標(biāo)比較

ERAS組和對(duì)照組患者在麻醉清醒時(shí)間、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但疼痛評(píng)分方面ERAS組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。ERAS組術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患者術(shù)后重新留置導(dǎo)尿管例數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。并發(fā)癥方面，ERAS組術(shù)后發(fā)生肺部感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.01），而切口感染、腹腔感染、深靜脈血栓、腹腔內(nèi)出血、胰瘺等其他手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率兩組間的差異 均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。ERAS組術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05），兩組非計(jì)劃重返手術(shù)、非計(jì)劃重返住院方面差異性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表3）。

表3 兩組相關(guān)臨床指標(biāo)比較Table 3 Comparison of the relevant clinical variables between the two groups

3 討論

3.1 ERAS策略對(duì)麻醉術(shù)后管理的影響

麻醉清醒時(shí)間與術(shù)中體溫管理具有相關(guān)性。ERAS組監(jiān)測(cè)患者體溫，通過控制手術(shù)室溫度、暖風(fēng)機(jī)局部加溫、輸液加溫，確?；颊咝g(shù)中體溫≥36 ℃，同時(shí)避免過高體溫。本研究結(jié)果中ERAS組麻醉清醒時(shí)間與對(duì)照組無差異性，可能是未對(duì)麻醉深度進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化控制，干擾了術(shù)中體溫控制對(duì)麻醉清醒時(shí)間影響程度的觀察。

術(shù)后惡心嘔吐是全麻手術(shù)，特別是腹腔鏡手術(shù)的常見并發(fā)癥[25]，發(fā)生機(jī)制目前尚無定論，但是與麻醉用藥密切相關(guān)，同時(shí)，留置胃管刺激咽喉部與惡心具有相關(guān)性。ERAS組應(yīng)用藥物預(yù)防、早期拔除胃管等手段，試圖控制術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，研究結(jié)果雖然顯示兩組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是早期拔除胃管明顯改善患者主觀感受，提高了對(duì)手術(shù)、麻醉的滿意度。

ERAS的疼痛管理理念，是通過減輕患者術(shù)后疼痛，進(jìn)而降低圍術(shù)期不良反應(yīng)[26]。本研究結(jié)果中，觀察組術(shù)后24 h內(nèi)疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，說明多模式鎮(zhèn)痛，能明顯緩解術(shù)后疼痛。同時(shí)，研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)后VAS評(píng)分的峰值時(shí)間分布較分散，最短在術(shù)后3 h，最長(zhǎng)在術(shù)后46 h后出現(xiàn)，原 因有待進(jìn)一步研究。

3.2 ERAS策略對(duì)器官功能恢復(fù)的影響

腸道不僅僅是人體消化、吸收食物的主要器官，而且是重要的免疫器官，手術(shù)創(chuàng)傷及傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，會(huì)導(dǎo)致腸黏膜屏障出現(xiàn)不同程度的損傷，進(jìn)而影響腸道功能的恢復(fù)。術(shù)后肛門排氣是腸功能恢復(fù)的重要指標(biāo)，ERAS組患者首次肛門排氣時(shí)間短于對(duì)照組，得利于縮短禁食、禁水時(shí)間及鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，促進(jìn)了胃腸道蠕動(dòng)恢復(fù)，進(jìn)而加快腸功能的完全恢復(fù)。

拔除導(dǎo)尿管不當(dāng)，是術(shù)后尿潴留的原因之一，導(dǎo)致重新留置導(dǎo)管。本研究結(jié)果顯示，ERAS組重新留置導(dǎo)尿管與觀察組無差異，而相關(guān)研究已經(jīng)證明尿路感染與導(dǎo)尿管留置時(shí)間呈正相關(guān)。因此，采用ERAS策略24 h內(nèi)拔除導(dǎo)尿管是安全的，不會(huì)增加尿潴留發(fā)生，尿路感染的發(fā)生率亦會(huì)降低，減少了不必要的刺激，有助于改善患者的睡眠[27]。

3.3 ERAS策略對(duì)手術(shù)并發(fā)癥的影響

肺部感染、切口感染、手術(shù)部位感染、胰瘺、下肢深靜脈血栓為胰腺手術(shù)常見并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示ERAS組肺部感染發(fā)生率低于對(duì)照組，與術(shù)中體溫控制、術(shù)后早期拔除胃管可能相關(guān)。兩組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率均較低，且無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性，需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。腹腔出血、胰瘺、消化道瘺為非計(jì)劃重返手術(shù)的主要原因，本研究結(jié)果中兩組患者非計(jì)劃重返手術(shù)無差異性，證實(shí)低胰瘺風(fēng)險(xiǎn)早期拔除腹腔引流管不會(huì)增加再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。其它并發(fā)癥兩組患者無差異，證實(shí)ERAS策略是安全的，不會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

3.4 ERAS對(duì)術(shù)后住院時(shí)間及非計(jì)劃重返住院的影響

胰腺手術(shù)的術(shù)后治療，主要圍繞預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)支持及并發(fā)癥防治，術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)短取決于術(shù)后器官功能恢復(fù)的快慢、是否發(fā)生并發(fā)癥及嚴(yán)重程度。ERAS組患者術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組、非計(jì)劃重返住院率無差異，印證了通過加速康復(fù)手段能縮短術(shù)后器官功能恢復(fù)時(shí)間、減少部分并發(fā)癥的發(fā)生[28]。

總之，嚴(yán)格依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，將ERAS理念應(yīng)用于胰腺手術(shù)病例是安全、有效的，能減少疼痛、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生，有利于手術(shù)患者安全康復(fù)基礎(chǔ)上，縮短術(shù)后住院時(shí)間，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。應(yīng)用ERAS理念，就是要精準(zhǔn)照護(hù)患者和重視人文關(guān)懷，最大限度的保障患者利益，實(shí)現(xiàn)加速康復(fù)[29]。