新輔助化療聯(lián)合腹腔鏡根治術(shù)治療直腸癌的療效及其對(duì)患者圍手術(shù)期免疫功能的影響

尚紅娟，曹鍵，疏云，黃龍璋

（江西省九江市第三人民醫(yī)院 1.腫瘤科 2.普通外科，江西 九江 332000）

直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，全世界每年新發(fā)病例超過100萬。由于飲食結(jié)構(gòu)的改變與人口老齡化，我國直腸癌發(fā)病率也逐年上升，為全身惡性腫瘤的第4位[1-2]。早期直腸癌患者多無明顯臨床癥狀，就診時(shí)多已為進(jìn)展期，故患者預(yù)后較差，5年生存率約為50%[3]。手術(shù)切除是直腸癌的主要治療手段。近年來，腹腔鏡手術(shù)以創(chuàng)傷小、出血量少、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢在直腸癌中得到廣泛應(yīng)用[4]。新輔助化療是指在腫瘤診斷明確后進(jìn)行的化療，屬于輔助化療的范疇，可誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，縮小原發(fā)灶，減輕組織反應(yīng)性水腫，改善腫瘤與周圍組織黏連。新輔助化療可使直腸癌局部復(fù)發(fā)率明顯降低，手術(shù)切除率及保肛率明顯提高[5]。2012年美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）結(jié)直腸癌治療指南明確指出，直腸癌接受新輔助化療可獲得腫瘤降期和降級(jí)的效果[6-8]。多項(xiàng)研究[3,5-7]表明，新輔助化療可有效縮小腫瘤體積，減少腫瘤及其鄰近組織的血供，可提供有力的手術(shù)治療保障，提高直腸癌患者的預(yù)后，近年來越來越受到臨床的重視和認(rèn)可。術(shù)前新輔助化療結(jié)合根治性手術(shù)己成為NCCN及歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)年會(huì)（European Society for Medical Oncology，ESMO）指南推薦的直腸癌標(biāo)準(zhǔn)治療模式，多數(shù)患者可達(dá)到病理完全緩解，預(yù)后良好。

腹腔鏡手術(shù)及新輔助化療治療直腸癌療效確切，但作為創(chuàng)傷性操作，腹腔鏡手術(shù)會(huì)不可避免地影響患者的免疫功能，目前腹腔鏡手術(shù)及新輔助化療對(duì)機(jī)體免疫功能的影響尚無定論。本研究回顧性分析我院收治的117例直腸癌患者的臨床資料，探討新輔助化療聯(lián)合腹腔鏡根治術(shù)對(duì)直腸癌患者的療效及安全性，并評(píng)估其對(duì)患者圍手術(shù)期免疫功能的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2016年1月—2018年6月九江市第三人民醫(yī)院收治的接受腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的117例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)治療方法分為觀察組（n=62）和對(duì)照組（n=55）；觀察組患者接受新輔助化療聯(lián)合腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，對(duì)照組患者直接行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。所有患者術(shù)前均行纖維結(jié)腸鏡、直腸指檢及盆腔強(qiáng)化計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography,CT）檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞70歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）＞23 kg/m2；合并心、肺、肝、腎、腦及免疫系統(tǒng)等疾?。皇褂糜绊懨庖吖δ芩幬锏幕颊?；氣腹禁忌者；急性腸梗阻者；腹部手術(shù)史等[9]。

1.2 分組資料

⑴觀察組：男27例，女35例；年齡21～68歲，平均年齡（54.26±4.33）歲。原發(fā)灶-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移（tumor-node-metastasis，TNM）分期：II期29例，IIII期33例；病理學(xué)分型：高分化腺癌10例，中分化腺癌24例，低分化腺癌14例，黏液腺癌14例；腫瘤距離肛門距離（8.59±1.23）cm；新輔助化療前T分期：T2 2例，T3 44例，T4 16例；N分期：N0 5例，N1 35例；N2 22例；新輔助化療后T分期：T0 7例，T1 3例，T2 18例，T3 24例，T4 10例；N分期：N0 20例，N1 23例，N2 19例。⑵對(duì)照組：男29例，女26例；年齡23～67歲，平均年齡（56.13±5.17）歲。TNM分期：II期26例，III期29例；病理學(xué)分型：高分化腺癌10例，中分化腺癌16例，低分化腺癌18例，黏液腺癌11例；腫瘤距離肛門距離（8.23±1.17）cm；術(shù)前T分期：T2 3例，T3 39例，T4 13例；N分期：N0 2例，N1 34例；N2 19例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究中患者及家屬均簽署知情同意書，且本項(xiàng)研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 治療方法

所有患者術(shù)前3 d口服甲硝嘩0.4 g，3次/d，進(jìn)半流質(zhì)飲食，術(shù)前2 d口服輝靈（C.B.Fleet Company,Inc.，注冊(cè)證號(hào)：H20060212）45 mL/d，術(shù)前晚普通灌腸，術(shù)晨清潔灌腸。

觀察組患者接受新輔助化療聯(lián)合腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，對(duì)照組患者直接行直腸癌腹腔鏡根治術(shù)。

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)遵循全直腸系膜切除、徹底的淋巴結(jié)清掃及腫瘤操作的非接觸原則，步驟如下：患者采用靜吸復(fù)合麻醉，調(diào)整患者體位，以利手術(shù)操作，盡量保證手術(shù)部位高于其他部位，通過重力作用將小腸移開，減少腸管和腸系膜遮擋，以充分暴露病灶。建立人工氣腹，氣腹壓為12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），于臍輪上緣觀察孔置入腹腔鏡，根據(jù)手術(shù)方式設(shè)置3～4個(gè)直徑為0.5～1.3 cm的穿刺孔，同時(shí)行1個(gè)4～6 cm的輔助切口，以方便取出標(biāo)本。根據(jù)腫瘤部位選擇Dixon術(shù)或Miles術(shù)式[10]。

新輔助化療采用FOLFOX4方案[11]：奧沙利鉑注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20050962）85 mg/m2，靜脈滴注2 h，d1；注射用亞葉酸鈣（悅康藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20044159），靜脈滴注2 h，d1～2，5-氟尿嘧啶注射液（南通精華制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H32022246）400 mg/m2，靜脈推注，聯(lián)合5-氟尿嘧啶600 mg/m2持續(xù)靜脈滴注22 h，d1～2；14 d為1個(gè)周期，共2個(gè)周期。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間，比較兩組中轉(zhuǎn)開腹率、保肛率、根治率、回腸末端造口率及并發(fā)癥發(fā)生率；分別于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d及術(shù)后7 d抽取患者外周靜脈血，分析血清中免疫球蛋白（IgG、IgA）、補(bǔ)體（C3、C4）及T細(xì)胞表面標(biāo)志物（CD3+、CD4+、CD8+）等變化。

1.4.1 IgG、IgA、C3、C4測定抽取患者外周靜脈血3 mL，常溫3 000 r/min 離心3 min，取上層血清，采用雙光徑免疫濁度分析法檢測IgG、IgA、C3、C4 水平[12]。

1.4.2 T細(xì)胞表面標(biāo)志物CD3+、CD4+、CD8+的測定抽取患者靜脈血3 mL，EDTA-K2抗凝，充分混勻，取100 μL抗凝血，滴入一抗CD3-FITc/CD56-Pe或CD4-FITc/CD8-Pe，混勻后，室溫孵育30 min，之后將孵育的混合液置于免疫熒光制備儀上，利用裂解液裂解紅細(xì)胞，采用Epics.XLⅡ型流式細(xì)胞儀檢測上述T細(xì)胞表面標(biāo)志物表達(dá)水平[13]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。觀察組與對(duì)照組中轉(zhuǎn)開腹率[6.45%（4/62） vs.5.45%（3/55）]無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），觀察組保肛率[80.65%（50/62） vs.65.45%（36/55）]、根治率[83.87%（52/62） vs.70.91%（39/55）]、回腸末端造口率[61.29%（38/62） vs.23.64%（13/55）]均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）下床時(shí)間（d） 排氣時(shí)間（d） 進(jìn)半流食時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）觀察組（n=62） 130.25±37.96 101.25±29.34 2.45±0.52 2.75±0.61 4.17±0.94 11.56±3.25對(duì)照組（n=55） 142.26±41.28 105.27±32.57 2.59±0.67 2.63±0.75 4.35±1.12 12.69±3.47 t 1.175 0.737 0.830 0.557 0.879 0.652 P 0.036 0.635 0.423 0.731 0.217 0.688

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后，觀察組發(fā)生吻合口瘺3例，切口感染1例，尿潴留1例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.06%（5/62）；對(duì)照組出現(xiàn)吻合口瘺1例，切口感染5例，尿潴留3例，切口裂開1例，并發(fā)癥發(fā)生率為18.18%（10/55）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.3 兩組患者免疫球蛋白（IgG、IgA）、補(bǔ)體（C3、C4）水平比較

術(shù)前1 d，兩組患者IgG、IgA、C3及C4水平間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。術(shù)后1 d，兩組患者上述指標(biāo)水平均降低且均低于術(shù)前1 d，但觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。術(shù)后觀察組上述指標(biāo)恢復(fù)較快，且于術(shù)后7 d基本恢復(fù)至術(shù)前水平，而對(duì)照組恢復(fù)較慢，與觀察組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

2.4 兩組患者T細(xì)胞表面標(biāo)志物CD3+、CD4+、CD8+比較

術(shù)前1 d，兩組患者CD3+、CD4+、CD8+等指標(biāo)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者上述指標(biāo)均呈現(xiàn)出先降低后升高的趨勢（P＜0.05）；組間比較，術(shù)后1 d觀察組CD4+、CD8+水平均高于對(duì)照組，術(shù)后7 d CD3+、CD8+水平均高于對(duì)照組（P＜0.05）（表3）。

表2 兩組患者免疫球蛋白及補(bǔ)體水平比較（±s）

表2 兩組患者免疫球蛋白及補(bǔ)體水平比較（±s）

注：1)與術(shù)前1 d比較，P＜0.05；2)與對(duì)照組術(shù)后1 d比較，P＜0.05；3)與對(duì)照組術(shù)后7 d比較，P＜0.05

組別 時(shí)間點(diǎn) IgG（g/L） IgA（g/L） C3（g/L） C4（g/L）觀察組（n=62） 術(shù)前1 d 11.25±2.16 1.57±0.78 1.27±0.24 0.42±0.15術(shù)后1 d 9.17±1.751),2) 1.26±0.331),2) 0.85±0.251),2) 0.25±0.121),2)術(shù)后7 d 11.78±1.673) 1.52±0.973) 1.29±0.273) 0.41±0.573)對(duì)照組（n=55） 術(shù)前1 d 11.68±2.34 1.59±0.64 1.17±0.35 0.43±0.05術(shù)后1 d 8.52±1.361) 1.21±0.221) 0.81±0.231) 0.17±0.041)術(shù)后7 d 9.02±1.65 1.36±0.45 1.02±0.46 0.38±0.08

表3 兩組患者T細(xì)胞表面標(biāo)志物CD3+、CD4+、CD8+比較（±s）

表3 兩組患者T細(xì)胞表面標(biāo)志物CD3+、CD4+、CD8+比較（±s）

注：1)與術(shù)前1 d比較，P＜0.05；2)與對(duì)照組術(shù)后1 d比較，P＜0.05；3)與對(duì)照組術(shù)后7 d比較，P＜0.05

組別 CD3+ CD4+ CD8+觀察組（n=62）術(shù)前1 d 66.73±4.52 49.87±2.95 35.27±1.86術(shù)后1 d 30.19±3.311) 21.25±2.161),2) 19.45±4.331),2)術(shù)后7 d 56.88±7.233) 30.27±4.53 31.67±4.673)對(duì)照組（n=55）術(shù)前1 d 67.12±5.07 49.01±3.11 34.68±2.24術(shù)后1 d 31.11±4.261) 15.11±3.241) 11.97±2.121)術(shù)后7 d 41.23±3.45 29.77±5.24 24.38±5.11

3 討論

直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，且近年來，其發(fā)病率逐年上升[2]。隨著新輔助化療的不斷發(fā)展和多學(xué)科治療模式的普及，腹腔鏡術(shù)前行新輔助放化療作為一種新的治療理念而得到重視，新輔助化療聯(lián)合腹腔鏡根治術(shù)已成為直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[14]。新輔助化療可縮小腫瘤原發(fā)灶，降低區(qū)域淋巴結(jié)分期，降低切緣陽性率，提高保肛率，并降低局部復(fù)發(fā)率。但也有研究[15]認(rèn)為，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)前行新輔助化療會(huì)增加術(shù)中出血量，嚴(yán)重影響術(shù)野清晰度，從而導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹率提高。同時(shí)，手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)造成術(shù)后免疫功能抑制，其抑制程度與手術(shù)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度相關(guān)，可見合理的手術(shù)方式對(duì)于保護(hù)腫瘤患者術(shù)后免疫功能非常重要。新輔助化療對(duì)患者免疫系統(tǒng)的影響目前尚未明確，有研究[16]認(rèn)為，術(shù)前化療會(huì)對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生較大的損傷，增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及腫瘤復(fù)發(fā)率。也有研究[17]認(rèn)為，直腸癌患者腹腔鏡手術(shù)治療同步新輔助化療不會(huì)對(duì)患者免疫系統(tǒng)造成影響。因此，對(duì)腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)前行新輔助化療的可行性及安全性進(jìn)行評(píng)估具有重要意義。

對(duì)于局部進(jìn)展期直腸癌患者（術(shù)前臨床分期T3期及以上，或伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），術(shù)前先行新輔助化療可使腫瘤縮小、區(qū)域淋巴結(jié)降期，并降低局部復(fù)發(fā)率、提高保肛率[18]。本研究中，觀察組患者接受新輔助化療聯(lián)合腹腔鏡根治術(shù)，對(duì)照組患者直接行腹腔鏡根治術(shù)。結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床時(shí)間、排氣時(shí)間、進(jìn)半流食時(shí)間及住院時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)與對(duì)照組相比均無明顯差異（P＞0.05），可見，術(shù)前行新輔助化療未對(duì)相關(guān)手術(shù)指標(biāo)產(chǎn)生明顯影響，同時(shí)可見，觀察組手術(shù)時(shí)間略短于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與術(shù)前行新輔助化療可縮小癌灶、減少手術(shù)范圍有關(guān)。是否保留肛門括約肌會(huì)直接影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量，而根治率則影響患者的預(yù)后及生存率[19]。觀察組保肛率（80.65% vs.65.45%）、根治率（83.87% vs.70.91%）均高于對(duì)照組（均P＜0.05），可見，新輔助化療聯(lián)合腹腔鏡根治術(shù)有利于改善患者預(yù)后及提高患者生活質(zhì)量。觀察組與對(duì)照組中轉(zhuǎn)開腹率（6.45% vs.5.45%）無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），可見腹腔鏡根治術(shù)前行新輔助化療對(duì)手術(shù)操作無明顯影響。外科醫(yī)生多選擇回腸末端造口作為一種對(duì)腸管吻合口的保護(hù)措施，3 個(gè)月左右將其回納[20]。觀察組患者回腸末端造口率明顯高于對(duì)照組（61.29% vs.23.64%），觀察組發(fā)生吻合口瘺3例，對(duì)照組僅1例。其可能原因是術(shù)前行新輔助化療后患者的腸壁出現(xiàn)水腫，直接將切除后的腸管吻合增加了吻合口瘺的發(fā)生率。

機(jī)體在遭受創(chuàng)傷后，血清免疫球蛋白濃度會(huì)降低，其降低幅度與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[21]。IgA是機(jī)體黏膜防護(hù)的重要因素，IgG可以固定補(bǔ)體，增強(qiáng)其他細(xì)胞對(duì)靶細(xì)胞的殺傷作用[22]。補(bǔ)體C3、C4是判斷機(jī)體免疫功能的非特異性輔助指標(biāo)，具有殺傷腫瘤細(xì)胞的作用，還可協(xié)助抗體和免疫細(xì)胞殺傷腫瘤細(xì)胞。有研究[7,23]表明，抗腫瘤治療可降低患者機(jī)體免疫球蛋白和補(bǔ)體水平，且其含量與臨床療效及預(yù)后相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前1 d，兩組患者IgG、IgA、C3及C4水平間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。術(shù)后1 d，兩組患者上述指標(biāo)水平均降低且均低于術(shù)前1 d，但觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。術(shù)后觀察組上述指標(biāo)恢復(fù)較快，且于術(shù)后7 d基本恢復(fù)至術(shù)前水平，而對(duì)照組恢復(fù)較慢，與觀察組相比差異明顯（P＜0.05）。由此我們推測，新輔助化療對(duì)腹腔鏡根治術(shù)直腸癌患者免疫功能的恢復(fù)有利。治療早期，新輔助化療對(duì)機(jī)體免疫功能會(huì)產(chǎn)生抑制作用，但隨著治療時(shí)間的延長，腫瘤負(fù)荷減輕，體液免疫也逐漸得到恢復(fù)，為腹腔鏡根治術(shù)后直腸癌患者免疫功能的恢復(fù)提供了條件，從而可提高臨床療效[24]。

T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫是機(jī)體抗擊腫瘤的重要方式[25-26]。惡性腫瘤患者均存在一定程度的免疫功能異常，CD3+、CD4+、CD8+水平可反映評(píng)價(jià)機(jī)體細(xì)胞免疫功能狀態(tài)。本研究中，術(shù)前1 d，兩組患者CD3+、CD4+、CD8+等指標(biāo)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者上述指標(biāo)均呈現(xiàn)出先降低后升高的趨勢（P＜0.05），組間比較，術(shù)后1 d，觀察組CD4+、CD8+水平均高于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)后7 d，觀察組CD3+、CD8+水平均高于對(duì)照組（P＜0.05），提示腹腔鏡根治術(shù)聯(lián)合新輔助化療不會(huì)對(duì)機(jī)體細(xì)胞免疫功能產(chǎn)生較大影響，其術(shù)后免疫系統(tǒng)恢復(fù)快，遠(yuǎn)期療效好，安全性高[27]。新輔助化療使機(jī)體近期處于免疫低下狀態(tài)，但間隔一段時(shí)間后免疫功能可逐步恢復(fù)，加之腹腔鏡根治術(shù)屬于微創(chuàng)技術(shù)，對(duì)患者機(jī)體功能損傷小，故有助于免疫系統(tǒng)的恢復(fù)[28-29]。

綜上所述，新輔助化療后行腹腔鏡根治術(shù)與單純腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)相比，兩者手術(shù)指標(biāo)相當(dāng)，但前者保肛率及根治率高于后者，免疫球蛋白（IgG、IgA）、補(bǔ)體（C3、C4）恢復(fù)速度高于后者。新輔助化療后行腹腔鏡根治術(shù)明顯促進(jìn)直腸癌患者圍手術(shù)期機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫功能的恢復(fù)，故對(duì)于直腸癌患者，推薦腹腔鏡根治術(shù)前行新輔助化療。