體外開窗及開槽技術(shù)在主動脈弓部疾病TEVAR術(shù)的應(yīng)用

吳鴻飛，曾昭凡，戚悠飛，呂云福，肖占祥

（海南省人民醫(yī)院 1.血管外科 2.胃腸外一科，海南 ?？?570311）

隨著腔內(nèi)技術(shù)不斷發(fā)展，胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）已廣泛應(yīng)用于臨床[1-3]，而主動脈弓部疾病的腔內(nèi)治療仍然是一個巨大挑戰(zhàn)，通過分支血管重建來延長近端正常錨定區(qū)是治療主動脈弓部疾病的關(guān)鍵[4]。分支重建方法包括平行支架技術(shù)、分支支架技術(shù)、體外開窗及開槽技術(shù)、原位開窗技術(shù)、雜交手術(shù)等，本中心對體外開窗及開槽技術(shù)進行了探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集海南省人民醫(yī)院血管外科2016年9月—2019年4月共23例主動脈弓部疾病患者的臨床資料，其中14例B型主動脈夾層，7例胸主動脈瘤，2例穿透性潰瘍，均接受TEVAR并重建弓上分支血管?；颊呋九R床資料見表1。

所有患者術(shù)前均行主動脈至雙側(cè)股動脈CT血管成像（computed tomography angiography，CTA），入選標(biāo)準(zhǔn)：動脈夾層近端錨定區(qū)距分支血管＜10～15 mm[5]；主動脈瘤近端錨定區(qū)距分支血管＜20 mm[6]；病變累及弓部或錨定區(qū)彎曲度過大。排除標(biāo)準(zhǔn)：近端錨定區(qū)直徑＞42 mm；病變累及弓部大彎側(cè)；入路血管閉塞；難以耐受手術(shù)者。

1.2 器材準(zhǔn)備

體外支架移植物開槽及開窗處理：⑴后撤輸送系統(tǒng)外鞘，使擬開窗部分處于完全展開狀態(tài)；⑵根據(jù)術(shù)前測量結(jié)果用標(biāo)記筆進行定位、剪裁，0.014英寸導(dǎo)絲鑲邊并用5-0 Prolene縫線固定；⑶應(yīng)用操縱桿原有標(biāo)記或在操縱桿重新做標(biāo)記，該標(biāo)記與支架Mark“8”處于同一條直線上；⑷用絲線捆綁支架，通過旋轉(zhuǎn)操縱桿將支架緩慢、完全回裝至輸送系統(tǒng)；⑸將支架推送器朝操縱桿標(biāo)記的反方向進行預(yù)彎，使推送器在自然狀態(tài)下呈45～60°彎曲。

表1 23例患者基本資料Table 1 General data of the 23 patients

1.3 手術(shù)方法

在預(yù)計重建的分支血管預(yù)置導(dǎo)絲至升主動脈，從左鎖骨下動脈（LSA）置入5 F豬尾巴導(dǎo)管于升主動脈備造影用。股動脈預(yù)埋2根Proglide縫線后置入5 F鞘，從股動脈置入5 F豬尾巴導(dǎo)管于升主動脈，調(diào)整至主動脈弓切線位造影，明確病變位置及形態(tài)。全身肝素化（75 U/kg），從股動脈置入Lunderquist導(dǎo)絲于升主動脈，輸送系統(tǒng)的操縱桿標(biāo)記始終朝向患者背側(cè)，即6點方向，由助手固定操縱桿，支架沿Lunderquist導(dǎo)絲緩慢推送至病變區(qū)域。收縮壓降至90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），釋放支架2～3節(jié)后造影，根據(jù)造影結(jié)果沿主動脈縱軸方向調(diào)整支架位置，調(diào)整后快速釋放支架（圖1-3）。再次造影，若分支血管通暢，根據(jù)開窗位置和分支血管開口對合情況選擇性放置分支支架；若分支血管被遮蓋，根據(jù)具體情況選擇原位開窗、煙囪支架或隨訪觀察。穿刺點壓迫止血，送回病房。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后7 d與3、6個月及每年復(fù)查CTA，了解主體支架、分支支架通暢情況及有無內(nèi)漏，根據(jù)具體情況制定相應(yīng)治療方案。

圖1 主動脈弓部動脈瘤并附壁血栓 A：計劃LSA預(yù)開窗；B：體外開窗；C：術(shù)中沿主動脈縱軸方向調(diào)整支架位置；D：術(shù)后復(fù)查弓部動脈瘤消失，分支血管通暢，無內(nèi)漏Figure 1 Aortic arch aneurysm with mural thrombus A:Pre-fenestration to reconstruct LSA；B:In-vitro fenestration；C:Adjusting stent position along longitudinal axis of the aorta；D:Disappearance of arch aneurysm,patent branch vessels and on endoleak after operation

圖2 慢性B型主動脈夾層 A：計劃LSA預(yù)開窗；B：破口位于弓部小彎側(cè)（箭頭所示），術(shù)中對位準(zhǔn)確，不放置分支支架；C：術(shù)后復(fù)查LSA顯影好，無內(nèi)漏；D：術(shù)后3個月復(fù)查支架無移位，LSA顯影好，無內(nèi)漏Figure 2 Chronic type B aortic dissection A:Pre-fenestration to reconstruct LSA；B:The break located at the lesser curvature side of the arch(shown by arrow),accurate intraoperative alignment and no branch stent placement；C:Good display of LSA and no endoleak after operation；D:No stent displacement of,good LSA imaging and no endoleak at 3 months after operation

圖3 主動脈弓部動脈瘤 A：計劃無名動脈（IA）、左頸總動脈（LCCA）預(yù)開槽，LSA預(yù)開窗；B：術(shù)后復(fù)查弓部動脈瘤消失，分支血管通暢，無內(nèi)漏Figure 3 Aortic arch aneurysm A:Planning to reconstruct innominate artery(IA)and left common carotid artery(LCCA)by scallop an reconstruct LSA by fenestration；B:Disappearance of arch aneurysm,patent branch vessels and no endoleak after operation

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

支架近端放置Z0區(qū)3例，Z1區(qū)6例，Z2區(qū)14例；平均手術(shù)時間（122.8±53.5）min，支架近端平均直徑（33.3±3.9）mm。重建弓上分支血管共40條，其中IA 3條，LCCA 9條，LSA 23條，迷走左椎動脈（ALVA）3條，迷走右鎖骨下動脈（ARSA）2條（表2）。開槽技術(shù)重建15條，平均寬度18.6 mm，深度15.2 mm；開窗技術(shù)重建25條，窗口平均直徑9.0 mm。共放置16枚分支支架，8例患者共10條分支血管開窗對位良好，未放置分支支架。

表2 手術(shù)相關(guān)資料Table 2 The surgery-related variables

2.2 并發(fā)癥及隨訪

中位隨訪時間7.8（3～23）個月。40條分支血管中9條被遮蓋，均為LSA，技術(shù)成功率77.5%，9條血管中6條采取煙囪支架術(shù)作為補救措施，2條經(jīng)過評估可隨訪觀察，1條為死亡病例。1例胸主動脈瘤患者既往有鼻咽癌史，術(shù)后3個月LSA煙囪支架血栓形成；4例患者出現(xiàn)內(nèi)漏，3例為II型內(nèi)漏，1例為I型內(nèi)漏，其中2例內(nèi)漏隨訪中消失，1例內(nèi)漏減少，1例內(nèi)漏嘗試栓塞失敗。31條分支血管術(shù)后通暢，隨訪中1條LSA術(shù)后3個月血栓形成，6條分支血管失訪。圍手術(shù)期出現(xiàn)2例缺血性腦卒中；1例急性B型夾層患者合并左腎梗死、腸缺血，急診TEVAR術(shù)，術(shù)后第1天突發(fā)心臟驟停、死亡。無截癱發(fā)生。

3 討論

開放手術(shù)治療主動脈弓部疾病創(chuàng)傷大、病死率高；雜交技術(shù)手術(shù)時間長、創(chuàng)傷較大，圍術(shù)期腦卒中、內(nèi)漏等并發(fā)癥仍是難題；隨著腔內(nèi)技術(shù)快速發(fā)展，全腔內(nèi)技術(shù)治療主動脈弓部疾病已成為趨勢[7-11]。主動脈弓部疾病仍然是一個巨大的挑戰(zhàn)，如何隔絕病灶同時重建弓上分支是腔內(nèi)治療的重點。目前重建弓上分支主要有平行支架技術(shù)、分支支架技術(shù)、開窗技術(shù)等，其中平行支架技術(shù)操作相對簡單，但容易發(fā)生內(nèi)漏、分支支架受壓導(dǎo)致狹窄或閉塞[12-14]；分支支架技術(shù)主體穩(wěn)定性強，能有效減少內(nèi)漏發(fā)生，包括自制分支和商業(yè)化分支兩種，自制分支適用于瘤體較大的真性動脈瘤，使其有足夠空間重建、釋放分支支架，商業(yè)化分支定制周期長、費用昂貴，難以廣泛開展[15]；開窗技術(shù)包括原位開窗和體外預(yù)開窗兩種，體外預(yù)開窗技術(shù)需經(jīng)過精準(zhǔn)測量，能有效降低主動脈弓部疾病腔內(nèi)治療內(nèi)漏發(fā)生率[16-17]，且多中心的早期結(jié)果已證實該技術(shù)是安全有效[18-21]。

支架移植物的覆膜部分不僅能隔絕病灶，還能穩(wěn)定支架的整體結(jié)構(gòu)。大面積開槽可能出現(xiàn)鎳鈦合金相互嵌頓，導(dǎo)致支架無法正常釋放，尤其是開槽后的回裝過程可能出現(xiàn)人為造成支架嵌頓。本組中11例患者采用開槽技術(shù)重建15條分支血管，平均開槽寬度18.6 mm，深度15.2 mm，無支架嵌頓發(fā)生。為了降低嵌頓概率和避免支架移植物整體結(jié)構(gòu)破壞，我中心經(jīng)驗：一是避免開槽面積過大，寬度和深度均＜20 mm；二是波段尖端部分保留覆膜，避免尖端部分插入相鄰波段；三是用絲線捆綁支架，一節(jié)一節(jié)回裝，避免支架旋轉(zhuǎn)；四是開槽前緣保留2～3 mm覆膜，以免支架小波段發(fā)散式變形。為了使支架更順利翻轉(zhuǎn)，需提前將輸送系統(tǒng)進行預(yù)彎，預(yù)彎方向為開窗的反方向，預(yù)彎后的輸送系統(tǒng)在自然狀態(tài)下角度控制在45～60°，預(yù)彎后的輸送系統(tǒng)更容易通過主動脈弓。預(yù)彎前將導(dǎo)絲置入輸送系統(tǒng)，避免預(yù)彎時支架內(nèi)鞘芯發(fā)生皺褶。為了窗口和分支血管準(zhǔn)確對位，窗口邊緣用0.014英寸導(dǎo)絲鑲邊并5-0 Prolene縫線固定或拆卸“8”字進行標(biāo)記，亦可利用支架金屬波段進行標(biāo)記。

當(dāng)支架進入主動脈弓部后，只能從主動脈縱軸方向來調(diào)整支架位置，而無法調(diào)整其鐘點方向，因此，術(shù)前CT三維成像的精準(zhǔn)測量和體外開窗設(shè)計尤其重要。支架釋放過程中，助手必須確保操縱桿標(biāo)記始終朝向6點方向，患者收縮壓降至90 mmHg左右，釋放2～3節(jié)大波段，分支血管與支架金屬標(biāo)記準(zhǔn)確對位后逐步完全釋放。本組共重建40條分支血管，其中9條對位不良，可能存在以下因素：一是主動脈弓扭曲，Mark“8”不能準(zhǔn)確到達預(yù)定位置；二是支架移植物體外開窗后，回裝過程中可能出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致鐘點方向的偏差；三是當(dāng)開窗位置的支架周徑與真實血管的周徑不匹配時，可能出現(xiàn)對位不良；四是輸送系統(tǒng)在前行過程中因血管扭曲而出現(xiàn)無法控制的旋轉(zhuǎn)，建議使用同步性更好的推送器，如Captivia。提前在分支血管預(yù)置導(dǎo)絲，通過煙囪支架或原位開窗等補救方法能有效避免腦卒中發(fā)生。Yokoi等[22]提出重建LSA指征：⑴LSA通過左乳內(nèi)動脈供血冠狀循環(huán)；⑵左椎動脈為優(yōu)勢動脈；⑶有脊髓缺血風(fēng)險。本組研究中9條分支血管被遮蓋，均為LSA，其中2條隨訪觀察，均無特殊。

當(dāng)開窗位置準(zhǔn)確對位后是否放置分支支架問題依然存在爭議，一方面分支支架可以糾正開窗與分支血管開口之間的微小偏差，穩(wěn)定大支架，防止遠期支架移位[23-25]；另一方面分支支架具有再狹窄、治療費用高等缺點。Lala等[26]認為，對于腹主動脈開窗患者，分支支架釋放組的分支血管遠期通暢率高于未釋放組。本組中8例患者共10條分支血管預(yù)開窗后未放置分支支架，隨訪分支血管通暢，無內(nèi)漏。因此，筆者認為，當(dāng)開窗準(zhǔn)確對位后可以不放置分支支架，但需滿足以下條件：⑴主體支架近端Oversize＜5%；⑵病變位于小彎側(cè)或弓部遠端，窗口與分支血管開口貼合緊密；⑶開窗與分支血管開口對位準(zhǔn)確，用4 F豬尾巴導(dǎo)管從分支血管多角度通過開窗，若導(dǎo)管無變形提示對位良好；⑷患者依從性好，術(shù)后嚴格控制血壓，避免血壓過高引起支架移植物移位。

綜上所述，體外開窗及開槽技術(shù)能有效解決主動脈弓部疾病TEVAR術(shù)中重建分支血管所面臨的難題，但該技術(shù)不能完全適用所有主動脈弓部疾病，需要綜合考慮病變特征，選擇合適病例，聯(lián)合雜交技術(shù)、煙囪支架、原位開窗、分支支架等技術(shù)，降低圍手術(shù)期患者并發(fā)癥的發(fā)生率。