品管圈活動(dòng)對(duì)降低腦損傷患者誤吸發(fā)生率的影響觀察

李鳳花，張世英，呂紹昆，趙友蘭，呂梅芬

（云南省曲靖市第一人民醫(yī)院，云南 曲靖 655000）

0 引言

一前瞻性研究因中樞神經(jīng)系吞咽功能障礙者，誤吸發(fā)生高達(dá)60%以上，加拿大一項(xiàng)研究：康復(fù)醫(yī)院誤吸性肺炎發(fā)生率高達(dá)30%，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，72%的是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致吞咽功能障礙引起的[1]。誤吸是醫(yī)院獲得性肺炎病原體的主要感染途徑。目前，臨床對(duì)隱性誤吸尚不能做出早期診斷，往往出現(xiàn)明顯可見的誤吸或肺部感染和肺損害才明確。因此預(yù)防誤吸的關(guān)鍵是在肺炎形成前進(jìn)行早期診斷和早期治療。吞咽功能障礙的康復(fù)治療目標(biāo)在于確定患者是否有誤吸的危險(xiǎn)及預(yù)防誤吸的發(fā)生[2]。其治療包括多個(gè)方面，以團(tuán)隊(duì)合作模式完成，醫(yī)生、護(hù)士、治療師各司其職，同時(shí)應(yīng)密切配合[3]。我科住院患者中約有65%為腦損傷患者，存在吞咽功能障的約有50%，誤吸發(fā)生率約72%。誤吸發(fā)生率為我科目前急需解決的問題，最后確定“降低腦損傷患者誤吸發(fā)生率”為本次品管圈改善的主題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

活動(dòng)時(shí)間：2018年7月至2019年2月，該小組成員10名，其中3名醫(yī)生，5名護(hù)士，2名康復(fù)治療師，其中主任擔(dān)任輔導(dǎo)員，副護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任圈長(zhǎng)，患者納入對(duì)象：腦損傷患者GCS評(píng)分＞8分、神志清楚、無認(rèn)知功能障礙的患者。

1.2 方法

（1）主題選定。主題選定過程：圈員們通過頭腦風(fēng)暴及工作經(jīng)驗(yàn)選出5個(gè)主題，進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，最后確定本次研究主題為“降低腦損傷患者誤吸發(fā)生率”。

（2）現(xiàn)狀及目標(biāo)。根據(jù)目前工作現(xiàn)狀，確定本次活動(dòng)的改善重點(diǎn)。采用5W2H原則，制作查檢表，共查檢腦損傷患者進(jìn)食次數(shù)996次，其中誤吸發(fā)生次數(shù)為505次，誤吸發(fā)生率為50.7%。匯總查檢表數(shù)據(jù)根據(jù)80/20原則，確定本期改善重點(diǎn)為：“經(jīng)口進(jìn)食患者飲食管理不到位”、“誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不全”、“未接受有效的康復(fù)訓(xùn)練”。根據(jù)每位圈員的工作年資、學(xué)歷、品管圈經(jīng)驗(yàn)值計(jì)算出圈能力為78.7%，結(jié)合現(xiàn)狀值及改善重點(diǎn)。計(jì)算得出我們本期活動(dòng)的目標(biāo)值為19.01%。

（3）解析。目標(biāo)明確后，圈員們通過頭腦風(fēng)暴采用魚骨圖對(duì)需對(duì)三大因素逐一進(jìn)行解析，解析后，圈員們對(duì)末端原因進(jìn)行評(píng)價(jià)后按照80/20原則選擇出要因，并進(jìn)行真因驗(yàn)證：確定真因：經(jīng)口進(jìn)食患者飲食管理不到位的真因：①護(hù)士專業(yè)知識(shí)缺乏；②健康教育不到位；③對(duì)護(hù)士監(jiān)管力度不夠。誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不全的真因：①醫(yī)生缺乏?？浦R(shí)；②誤吸評(píng)估工具選擇不當(dāng)；③無規(guī)范評(píng)估流程。未接受有效的康復(fù)訓(xùn)練的真因：①治療師不掌握新技術(shù)；②患者長(zhǎng)期留置胃管；③無吞咽?？茍F(tuán)隊(duì)。

（4）對(duì)策。按照PDCA循環(huán)實(shí)施以下四大對(duì)策。①采用走出去、請(qǐng)進(jìn)來等多種方式加強(qiáng)培訓(xùn)：加強(qiáng)外出學(xué)習(xí)，送醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師到標(biāo)桿醫(yī)院學(xué)習(xí)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)；參加吞咽康復(fù)大賽加強(qiáng)學(xué)習(xí)；與標(biāo)桿醫(yī)院合作，成為標(biāo)桿醫(yī)院吞咽障礙研究所；科室提供相關(guān)書籍，購買操作視頻U盤發(fā)各工作人員，鼓勵(lì)自學(xué)。②成立吞咽康復(fù)管理小組，開展醫(yī)、護(hù)、康為一體的工作模式：制定和完善各項(xiàng)康復(fù)治療操作標(biāo)準(zhǔn)及考核標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)吞咽康復(fù)治療的監(jiān)管。③與相關(guān)職能部門聯(lián)系，完善造影檢查的相關(guān)設(shè)施及用物。開展吞咽功能造影檢查。④引進(jìn)新技術(shù)開展間歇性經(jīng)口管飼，展特色治療：開展特色治療經(jīng)顱磁刺激、肌效貼。⑤采用多樣化方式加強(qiáng)健康教育：由專人負(fù)責(zé)健康教育，制作多種宣教資料及溫馨提示卡；將宣傳資料發(fā)放給患者或放在顯眼處，以便患者啟用，開展多元化健康教育方式。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察和評(píng)價(jià)QCC活動(dòng)前后腦損傷患者誤吸發(fā)生次數(shù)，觀察患者誤吸改善情況及并發(fā)癥并的發(fā)生情況，進(jìn)行分析及比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2 結(jié)果

2.1 有效成果

改善前、后數(shù)據(jù)對(duì)比，改善前誤吸發(fā)生率為50.7%，改善后誤吸發(fā)生率為18.93%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=22.238，P＜0.05），見表1。

表1 品管圈改善前后患者誤吸情況比較

2.2 無形成果

開展品管圈活動(dòng)后，每一位圈員品管手法、責(zé)任心、活動(dòng)信心、積極性、專業(yè)技能、個(gè)人綜合能力評(píng)分均較改善前明顯提升。

3 討論

品管圈活動(dòng)的開展，改變了我科腦損傷吞咽功能障礙患者的康復(fù)管理模式，以前無統(tǒng)一的管理模式，吞咽功能障礙患者主要由康復(fù)治療師進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練模式單一，改善后成立吞咽康復(fù)管理小組，開展醫(yī)、護(hù)、康為一體的工作模式。護(hù)士在患者在入院時(shí)就對(duì)患者進(jìn)行吞咽功能障礙進(jìn)行評(píng)估篩查，在患者入院后第一餐進(jìn)食前就實(shí)施干預(yù)措施。通過本期活動(dòng)，對(duì)腦損傷患者吞咽功能障礙建立了規(guī)范、科學(xué)的管理模式，將低了我科腦損傷患者誤吸發(fā)生率[4]。

工作流程的改進(jìn)是提高護(hù)理工作工作效率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[5-6]。品管圈活動(dòng)后，制定了腦損傷吞咽功能障礙患者康復(fù)治療流程、間歇性經(jīng)口管試法進(jìn)食操作流程及吞咽功能障礙康復(fù)訓(xùn)練宣教手冊(cè)，職責(zé)明確，流程清晰，保證了腦損傷吞咽功能障礙康復(fù)治療措施的落實(shí)，由此降低腦損傷患者誤吸發(fā)生率。