劉軍教授治療足底筋膜炎學術經(jīng)驗薈萃?

2020-01-14 18:21:25林炯同楊偉毅侯森榮韓燕鴻潘建科羅明輝指導

中國中醫(yī)急癥 2020年5期

林炯同楊偉毅侯森榮韓燕鴻潘建科羅明輝指導劉軍

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，廣東廣州510120）

劉軍教授為博士生導師、博士后合作導師，現(xiàn)任國家骨科手術機器人應用中心技術指導委員會副主任委員、中國中醫(yī)科學院“中青年名中醫(yī)”、羅氏正骨繼承人、嶺南骨傷科學術流派代表傳承人。劉軍教授“貫通古今，融匯中西，中學為體，西學為用”，同時跟蹤結合最前沿現(xiàn)代醫(yī)學理論，逐步總結形成了一套中西醫(yī)結合治療骨關節(jié)退行性疾病的經(jīng)驗理論，尤擅長在中醫(yī)骨傷科經(jīng)典理論指導下運用中醫(yī)學特色療法治療各類骨傷科疾病。

據(jù)統(tǒng)計全世界有10%的人被足跟痛所困擾[1]，而足底筋膜炎是引起足跟痛最常見的原因。足底筋膜炎又稱賽跑者足跟、慢性足跟疼痛、足跟疼痛綜合征[2]，是因為反復高張力刺激造成足底筋膜起點的輕微撕裂、囊狀退變，造成足底筋膜跟骨結節(jié)附著區(qū)發(fā)生纖維組織炎癥。它是一種自限性疾病，病因不明，80%～90%的患者經(jīng)過10個月，癥狀緩解，所有年齡段均可受影響，40～60歲人群發(fā)生率增高[3]，發(fā)病率在各年齡段的分布為30～40歲（22%）、41～50歲（36%）、51～60歲（32%）、61～70歲（2%）、大于70歲（8%）[4]。一項社區(qū)人群的調查發(fā)現(xiàn)，患有疼痛性足底筋膜炎的老年人達到6.9%，疾病影響患者日常生活、步行及上下樓[5]。劉軍教授在中西醫(yī)結合治療足底筋膜炎方面經(jīng)驗豐富，現(xiàn)總結如下。

1 病因病機認識

盡管足底筋膜炎的病因尚不明確，但存在促使其發(fā)生的危險因素，包括錯誤的穿鞋習慣、長時間站立、體質量短時間內增加、過量的行走運動、足內在肌薄弱、扁平足等。足底筋膜炎可見于各類人群，包括長期站立者，如運動員、長跑者，體質量指數(shù)（BMI）大于30 kg/m2的肥胖者、糖尿病患者和老年人[6]，足底筋膜炎引起的身體結構和功能的變化包括姿勢偏斜、內側足弓的觸痛、踝背屈受限、跖屈肌力量減弱、踝內在肌力量減弱、距下關節(jié)過度旋前。

在病理組織上，可見足底筋膜的膠原纖維退變、纖維排列紊亂，伴黏液基質增加、過度增殖的血管成纖維細胞，而白細胞、淋巴細胞或巨噬細胞等炎性細胞則少見[7]，因此足底筋膜跟骨止點的退變、反復微損傷及無菌性炎癥是本病的主要病理機制。

在中醫(yī)學的認識上，早在《黃帝內經(jīng)》即有“踵痛”之名，如《靈樞經(jīng)·陰陽二十五人》云“血氣盛，則跟肉滿踵堅，氣少血多，則踵跟空，血氣皆少，則善轉筋踵下痛”。清·吳謙在《醫(yī)宗金鑒》論述本病“此癥生于足跟，頑硬疼痛不能步履，始著地更甚，由腳跟著冷或遇風侵襲于血脈，氣血瘀滯而生成”，確切描述其臨床表現(xiàn)及發(fā)病因素。劉軍教授認為，此病多屬于退行性病變，外有運動過劇、久行久站、長期勞損的病史，合以風寒濕邪之氣外襲，導致局部氣血運行不暢、經(jīng)脈痹阻，“不通則痛”；內有肝腎虧虛，氣血虛衰，筋骨失養(yǎng)的病機，有諸內必形諸外，故此病屬本虛標實之證，治宜活血化瘀、溫通經(jīng)絡、補益肝腎、內外兼治。

2 臨床診斷思路

劉軍教授指出，足底筋膜炎的臨床診斷主要是依據(jù)病史、癥狀及體格檢查作出的?；颊咭话銦o外傷史，以中老年人、長期久站久行者常見，癥狀為足跟前內側持續(xù)疼痛數(shù)月甚至數(shù)年，疼痛呈刺痛、燒灼痛，足用力時疼痛加重，在晨起后或經(jīng)過長時間站立后疼痛加重明顯。疼痛經(jīng)休息可以得到緩解，患者往往訴有晨起后稍微活動后減輕，但經(jīng)整日的活動后到夜間疼痛加重的病史。查體足底局部有壓痛點，壓痛多位于跟骨結節(jié)內側部分及其沿跖筋膜向遠端1～2 cm處，足底筋膜處感覺緊張，局部觸診感覺僵硬呈硬結或條索狀。

影像學檢查可作為補充，對足底筋膜炎的診斷提供有效的依據(jù)。1）X線檢查：診斷足底筋膜炎常規(guī)不需要X線檢查，但如果癥狀經(jīng)保守治療一段時間后仍持續(xù)存在，則有時候需要用它來排除其他病因。例如X線平片（包括側位片和軸位片）可能對識別跟骨應力性骨折有幫助。2）磁共振檢查：可采用MRI對軟組織進行評估。足底筋膜炎最常見的MRI表現(xiàn)為：足底筋膜跟骨附著處的腱旁水腫、足底筋膜信號改變、足底筋膜增厚、跟骨骨髓水腫和跟骨骨刺。其中，足底筋膜增厚是慢性足底筋膜炎的突出和常見表現(xiàn)。3）超聲檢查：超聲檢查發(fā)現(xiàn)足底筋膜增厚可能對本病有輔助診斷意義，正常足底筋膜的厚度小于4 mm，當足底筋膜厚度大于4 mm并且回聲減低，可提示為足底筋膜炎[8]。

3 鑒別診斷要點

劉軍教授指出，足部的解剖結構較復雜，在診治足底筋膜炎時應注意鑒別診斷，應結合患者病史、癥狀、體征及輔助檢查，注意排除其他足部的神經(jīng)、骨骼、軟組織方面疾患。踝管綜合征因脛后神經(jīng)受壓可表現(xiàn)為足底燒灼感、疼痛，感覺異常，糖尿病患者足底神經(jīng)病變可表現(xiàn)為麻木、感覺異常，通過肌電圖檢查可以鑒別。跟骨的應力性骨折引起足跟疼痛，多見于長跑者，負重時足跟疼痛；跟骨骨髓炎則表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛伴發(fā)熱等全身癥狀；跟骨骨突炎常見于活動活躍的兒童；跟痛伴其他多關節(jié)疼痛需考慮系統(tǒng)性關節(jié)炎如類風濕關節(jié)炎可能。足的軟組織疾患也包括老年人常見的足脂肪墊萎縮；高處跌落足跟硬著陸常致足跟墊挫傷，應關注有無急性創(chuàng)傷史；跟骨后滑囊炎主要表現(xiàn)是后足跟部局部紅腫、壓痛；跟腱炎疼痛部位是跟腱走行處及跟骨結節(jié)的止點處等。劉軍教授強調，在診治足底疾病時還應重點關注足弓形態(tài)是否正常，足弓包括內側縱弓、外側縱弓及橫弓，足弓提供了生物力學上的穩(wěn)定性及彈性，異常的足弓使得負重下足底的重力分布異常，導致繼發(fā)各種足部疾患，臨床上頑固性足底筋膜炎患者合并足弓結構異常不少見，應注意鑒別扁平足、高弓足等疾患，這涉及不同的臨床治療決策的選擇。

4 治療方法

劉軍教授認為足底筋膜炎為局部足底筋膜的損傷和無菌性炎癥，其根本還是足筋膜的退行性病變，治療上應該消除局部炎癥、改善局部的代謝、促進筋膜的修復過程，發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢和特色，內外兼治。治療的原則是中西醫(yī)結合、階梯化及個性化治療，急性期癥狀嚴重者可予非甾體消炎藥口服或局部封閉治療，慢性及頑固性足底筋膜炎采用中西醫(yī)結合保守治療，沖擊波治療可在其他保守治療6個月無效時采用，手術治療在經(jīng)規(guī)范保守治療6～12個月后可以考慮進行。

4.1 功能鍛煉足底筋膜炎病程較長，功能鍛煉作為一種自我康復方法可以貫穿治療的始終，劉軍教授臨床常指導患者行足底牽伸、頓足運動以改善癥狀、促進足底筋膜的修復，功能鍛煉可調動患者的積極性，具有簡便廉驗的優(yōu)點。足底牽伸治療：患者取坐位，屈患側膝并將患足置于健側膝上握住患足足趾盡力背屈至足弓緊張；或者取坐位，取一長毛巾勾住患足，用前腳掌踩住毛巾中點，雙手各握毛巾兩端向軀干牽拉使踝背屈，直至感覺足底及腓腸肌緊張；以上牽伸動作維持30～60 s，休息間歇30 s再重復牽伸動作，每5次牽伸為1組鍛煉，每次鍛煉應重復2～3組，每日訓練3次。頓足鍛煉：患者取坐位，以足跟頓地，力度由輕至重、頻率由慢至快，以能忍受疼痛為度，時間以自覺足底出現(xiàn)溫熱感為宜，堅持每日鍛煉，可促進足跟部壓力分散，提高痛閾。

4.2 中藥外用足底筋膜炎歸屬于痹證，存在風寒濕痹阻、血瘀氣滯、絡脈不通的外邪及病理產物因素，故中醫(yī)外治法應以溫經(jīng)散寒、活血化瘀、通絡止痛為主要原則。劉軍教授臨床常予中藥封包熱敷、中藥外用熏洗治療。常用四子散（吳茱萸、黃芥子、紫蘇子、萊菔子）作中藥封包熱敷足底，囑患者配合足底牽伸、頓足運動等功能鍛煉，起到緩急止痛，活血化瘀，舒筋活絡之用。中藥煎劑外用熏洗、足浴是外治足底筋膜炎的中醫(yī)特色且有效療法之一，常用的中藥有補肝腎、祛風濕藥（如威靈仙、川烏、草烏、木瓜、伸筋草、獨活、透骨草等），活血化瘀藥（如乳香、沒藥、川芎、牛膝、紅花等）；通過藥物的配伍發(fā)揮最大功效，如威靈仙、路路通、秦艽、獨活具有祛風通絡作用，紅花具有活血通脈作用，用羌活、防風能起祛風寒濕、止痛的作用，細辛具有溫經(jīng)散寒止痛作用；伸筋草與透骨草相伍，共奏補肝腎、強筋骨、祛風除濕之效。乳香、沒藥相伍，乳香辛溫香燥，能于血中行氣，舒筋活絡，消腫止痛；沒藥苦泄力強，功擅活血散瘀，消腫止痛，乳香以行氣活血為主，沒藥以活血散瘀為要，二藥相伍，氣血兼顧。此外，中藥外洗法具有的熱力作用同時能改善足跟微循環(huán)，加快炎癥消退，促進局部組織修復[9]，合理使用外洗法可奏祛風寒、舒筋絡、活血瘀、消腫痛之功。

4.3 中藥內服劉軍教授認為，本病歸屬于中醫(yī)學“痹證”范疇，其病機為肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，復感風寒濕邪或因慢性勞損，傷及筋骨，導致氣滯血瘀，經(jīng)絡閉阻，不通則痛。故本病治療上應標本兼治，以滋補肝腎、壯骨榮筋治其本，祛風除濕、活血化瘀、通絡止痛治其標。對于風寒濕阻證，以祛風散寒除濕、舒筋通絡止痛為法，方可擬獨活寄生湯合宣痹湯加減；氣血虛弱證，治以補益肝腎氣血、宣痹通絡止痛，方可擬黃芪桂枝五物湯合當歸雞血藤湯加減；氣滯血瘀證，治以培補肝腎、活血化瘀、行氣止痛，方可擬補陽還五湯加減。臨床上劉軍教授常在辨證施治的基礎上加用補肝腎、行氣活血通絡之藥，加熟地黃、桑寄生、枸杞子等補益肝腎之品，加五爪金龍、三七、丹參、雞血藤等補益氣血、行氣活血通絡之品。另外，由于嶺南地區(qū)處于亞熱帶地區(qū)，氣候多濕多熱，故劉教授認為，濕邪性質重濁而黏膩，往往趨下而行，濕瘀互結于足部致癥狀反復難愈，故常用嶺南特色藥物，如用豨薟草、威靈仙以祛風濕通絡，用黑老虎散瘀通絡、行氣止痛，用布渣葉清熱祛濕，達到較好療效[10]。

4.4 矯形鞋具對于頑固性的足底筋膜炎患者，以及日常工作需長期久站久行的患者，劉軍教授指出穿戴合適的鞋具也是重要的治療方法之一，最好是穿戴個性化定制的矯形鞋墊或鞋具。矯形鞋墊的作用機制主要在于能重新建立正常的足底壓力分布，包括給予足弓正確的支撐作用，改善前中后足的力學環(huán)境，足的內側縱弓由跟骨、距骨、舟骨、楔骨和相關的3塊內側跖骨構成，足底筋膜及其他足底韌帶、結締組織是維持內側縱弓高度和基本形狀的重要組織，矯形鞋墊可使足弓維持穩(wěn)定，減少對損傷的足底筋膜的刺激，從而促進其修復的過程；另外，矯形鞋墊還可通過刺激足底的淺、深感覺感受器，改善足部的皮膚感覺及本體感覺，通過神經(jīng)肌肉的反饋調節(jié)，改善軀體的平衡能力，改善步態(tài)，糾正足部乃至下肢的生物力學[11]。劉軍教授指出，矯形鞋墊應該選擇材質較為柔軟并具有彈性的，最好是經(jīng)過精確測量、使用3D打印等技術的個性化定制的鞋具，最大限度地貼合患者的足部形態(tài)，重建最好的足底生物力學環(huán)境，有效緩解疼痛，同時給予足弓及足跟良好的支撐，減輕對足底筋膜的刺激，促進炎性因子吸收。

4.5 局部注射 1）穴位注射。穴位注射療法是以經(jīng)絡學說為指導，將經(jīng)絡、腧穴及藥物效應有機地結合起來，通過在人體穴位或特定病變部位注入藥液以治療疾病的一種中醫(yī)特色療法。劉軍教授認為慢性足底筋膜炎局部存在代謝異常、缺乏營養(yǎng)的微環(huán)境，維生素D2聯(lián)合維生素B12具有調節(jié)鈣磷代謝、營養(yǎng)神經(jīng)及肌肉等功能，諸藥合用配合針刺效應，對因長期勞損所引起的肌肉軟組織疾患具有良效[12]。臨床上劉軍教授常使用維生素B12和維D2果糖酸鈣以1∶2的比例聯(lián)合注射，選取患者足底最痛點，即阿是穴處行穴位注射，一周注射1次為1療程，一般使用3～5個療程可收到良好效果。2）封閉注射。足底筋膜炎急性疼痛期癥狀明顯，站立、行走時常有劇烈燒灼痛、牽拉痛感，嚴重影響日常生活，對于此種情況，劉軍教授常使用足底局部封閉療法，臨床常用鹽酸利多卡因1～2 mL和1 mL復方倍他米松聯(lián)合用藥，抑制局部的無菌性炎癥反應，減少炎性滲出，阻斷局部痛覺信號的神經(jīng)傳遞，改善局部的血液和淋巴循環(huán)，起到消炎、止痛、消腫等作用。劉軍教授指出，封閉治療應用于足底筋膜炎急性疼痛的短期鎮(zhèn)痛療效較顯著，但應警惕局部反復注射可能引起足底筋膜斷裂、足底脂肪墊萎縮等副作用。3）富血小板血漿（PRP）注射。局部注射富血小板血漿是治療足底筋膜炎的一種新方法。PRP是通過離心全血得到的，其血小板濃度高于全血，其中血小板源生長因子具有促進血管生成和纖維修復的功能，可刺激和加速自然生理組織的愈合過程[13]。劉軍教授認為，PRP取自患者自身，安全可靠，其中富集的各種細胞因子能有效促進足底筋膜炎的修復，對慢性足底筋膜炎的治療長期療效更明顯，是一種值得推薦的治療方法，但是目前其制備費用較高，在使用其他局部注射療法均無明顯改善時可考慮使用。

4.6 沖擊波治療 2000年美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）首次批準了沖擊波治療足底筋膜炎，其后沖擊波療法在我國也快速發(fā)展，成為治療足底筋膜炎的常用方法之一。沖擊波治療的原理是利用低頻超聲波破壞足底筋膜組織，刺激細胞外修復，從而起到治療效果[14]。劉軍教授指出，沖擊波可以刺激足底筋膜的血管內皮因子增加、改善局部血供環(huán)境，可以選擇性破壞無髓鞘外周神經(jīng)組織，起到神經(jīng)阻滯、降低痛閾的作用，適用于慢性足底筋膜炎及頑固性足底筋膜炎患者，可以作為中西醫(yī)保守治療6個月無效后，手術治療前的嘗試性治療。

4.7 針刀治療對于病程較長、病情較頑固的足底筋膜患者，劉軍教授常采用針刀松解的治療方法。劉軍教授指出，行針刀治療，首先要先行精確的體查及觸診，觸壓足底筋膜的解剖走行區(qū)域，找到疼痛感最明顯的點，即“阿是穴”所在的位置?！靶爸鶞?，其氣必虛”，痛點是瘀阻經(jīng)絡、外邪侵襲的反應處及集中點；另外，長期的足底筋膜炎患者足底常存在“硬結”“條索”等“筋結”類病灶，應通過醫(yī)者手指指腹進行滑動、揉按、撥動觸診來發(fā)現(xiàn)并定位“筋結”病灶，當指下觸及明顯硬結、條索，伴有彈響聲，患者訴酸痛感明顯即是筋結所在[15]。通過針刀點刺、切割、松解局部粘連、攣縮的軟組織，使局部的血瘀氣滯等病理產物得以消除，通則不痛；其次，進針點的位置屬足少陰腎經(jīng)的循行范圍，針刀的刺激同時能起疏通經(jīng)絡、振奮經(jīng)氣的作用。針刀治療的操作方法為：患者俯臥治療床上，足跟朝上，踝關節(jié)前緣墊一軟枕，嚴格遵循無菌原則，局部消毒，戴無菌手套，鋪無菌巾，用5 mL注射器抽取2%利多卡因2～3 mL于壓痛最明顯處或筋結處行局部浸潤麻醉，小針刀從局麻注射處以刀口線與肌肉條索平行或結節(jié)垂直的方向迅速刺入皮膚，對攣縮的筋膜、硬結進行分離和切割3～5次，針刀操作完畢沿進針方向緩慢退出，無菌敷料覆蓋術口。針刀松解完成后再輔以手法治療，一手握足跟部，一手握前足部，雙手用力使足背屈3～5次以進一步松解筋膜，再用指揉法、魚際揉法或者掌根揉法對筋結部位進行揉按及捋按，進一步松解粘連，促進微循環(huán)。

4.8 手術治療對于足底筋膜炎，手術治療是其最后的治療方案。劉軍教授指出，對于經(jīng)過各種保守治療無明顯效果，病程在6～12個月以上，癥狀嚴重影響日常生活的患者，排除手術禁忌證及其他繼發(fā)足底筋膜炎的因素，才考慮予以手術治療。手術治療的方式主要是切除部分足底筋膜，手術切除的是足底筋膜的內側束，如果術中損傷中間束，足弓的負重能力會下降25%，且術后仍有35%左右的患者出現(xiàn)癥狀的反復[16]，因此應謹慎選擇手術治療的方式，術前充分做好患者的溝通工作，術中需精細操作防止損傷足底筋膜中間束。近年來隨著腔鏡技術的進步，內鏡下切除足底筋膜內側束也在逐步開展，具有微創(chuàng)、精準、恢復快的優(yōu)勢，但目前仍需更多的臨床實踐及隨訪的研究。

5 結語