患者報(bào)告結(jié)局的應(yīng)用近況及思考

隆莉芝，袁玲

在某些情況下，如疲勞或疼痛評估，患者報(bào)告結(jié)局（patient-reported outcomes，PROs）可能是唯一可行的終點(diǎn)，因?yàn)闆]有臨床醫(yī)生、觀察者或?qū)嶒?yàn)室可測量的疾病或治療活動(dòng)標(biāo)記[1]。同時(shí)，人們在醫(yī)療實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，患者對其疾病和相關(guān)治療的體驗(yàn)常與醫(yī)生的觀點(diǎn)不同，在病情的嚴(yán)重程度上一致性較低[2]。再則，在治療的效果方面，也需要了解患者的體驗(yàn)和想法，生理和臨床終點(diǎn)指標(biāo)的改善可能并不總是轉(zhuǎn)化為患者疾病或病癥的改善[3]。PROs的這些特性，使其成為臨床研究和治療不可替代的工具，也越來越受到各國衛(wèi)生系統(tǒng)和政府的關(guān)注，成為近年來研究的熱點(diǎn)，現(xiàn)對PROs國內(nèi)外的研究和應(yīng)用綜述如下。

1 PROs與患者報(bào)告結(jié)局測量工具（PROMs）的概念及概況

2009年美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）對PROs的定義為：直接來自患者本人，對自身健康狀況及其與健康相關(guān)方面的主觀反應(yīng)，并不包含臨床醫(yī)生或其他任何人對患者主觀反應(yīng)的評釋[4]。PROs所包括的任何有關(guān)治療或結(jié)局評價(jià)是來自照護(hù)者、衛(wèi)生保健人士或父母和監(jiān)護(hù)人的替代報(bào)告并不能認(rèn)為是患者報(bào)告的臨床結(jié)局，而應(yīng)視為一類獨(dú)立的結(jié)局資料[5]。歐洲藥品管理局（EMA）在《關(guān)于醫(yī)療產(chǎn)品評估中使用健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQL）測量方法的監(jiān)管指南的反思文件》中將PROs定義為“任何結(jié)果是基于患者對自身疾病和治療的感知并直接由患者自身評估”[6]?？梢?，歐盟和美國均強(qiáng)調(diào)PROs的信息來源必須是患者本人。盡管PROs在醫(yī)療實(shí)踐中長期被使用，但正式的尺度在20世紀(jì)60年代開始發(fā)展，并且越來越多地被用于更精確地描述患者對疾病和治療以及健康和功能影響的看法[7]。而PROMs并不等同于PROs，也不是所謂的“結(jié)果測量”，其是一種工具或手段，用來測量PROs[8]。PROMs最初是用于臨床試驗(yàn)中研究個(gè)體中各組組間比較以及人群中各群體之間的比較，根據(jù)比較結(jié)果制定治療建議和衛(wèi)生政策的說明[9]。英國國家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（NHS）在2008年發(fā)布了《關(guān)于常規(guī)收集PROMs的指南》，在指南中PROMs被界定為：用來測量患者健康狀況或與健康相關(guān)的生活質(zhì)量的工具，其通常是簡短的自填式量表，能夠適時(shí)地測量患者的某個(gè)時(shí)間點(diǎn)的健康狀況或健康相關(guān)的生活質(zhì)量[10]。1975年，瑞典在隆德成立了全國范圍內(nèi)使用PROMs特定疾病的臨床數(shù)據(jù)庫質(zhì)量登記冊，使得相關(guān)疾病的患者從中獲益[11]。PROMs已經(jīng)越來越多地被臨床醫(yī)生和醫(yī)院所使用，但在衛(wèi)生保健系統(tǒng)被廣泛使用并不是很常見，僅限于英國、瑞典和美國的部分地區(qū)，英國政府希望通過公眾對各醫(yī)療提供服務(wù)方進(jìn)行比較以推動(dòng)使用PROMs，瑞典和美國則把PROMs作為醫(yī)療行業(yè)的領(lǐng)頭羊，致力于應(yīng)用PROMs改善患者的臨床治療[12]。

2 PROMs的分類和內(nèi)容

2.1 PROMs的分類 隨著電子信息技術(shù)的不斷發(fā)展，PROMs的分類也不斷地發(fā)生變化，當(dāng)前PROMs從使用的方式可分為兩大類，紙質(zhì)版PROMs和電子化PROMs，紙質(zhì)版PROMs即應(yīng)用傳統(tǒng)的紙張方式去收集PROs，而電子化PROMs主要是指應(yīng)用現(xiàn)代電子網(wǎng)絡(luò)平臺來獲取PROs，包括使用平板電腦、筆記本電腦、個(gè)人電腦（PC）、個(gè)人數(shù)字助理（PDA）、智能手機(jī)、互動(dòng)語音電話系統(tǒng)（IVRS）[12-13]。2015年的一項(xiàng)Meta分析顯示，無論是紙質(zhì)版還是電子化PROMs，總體上均具有較高的等效性，所使用的電子設(shè)備中應(yīng)用最多的是PC，其次是PDA[14]。由于電子設(shè)備更容易使用也不要求有一定的經(jīng)驗(yàn)，電子易用性設(shè)備已顯示出更好的滿意度和依從性[15]。同時(shí)，在數(shù)據(jù)的質(zhì)量和完整性、減少管理負(fù)擔(dān)方面，電子化PROMs顯示更佳的優(yōu)越性[1，16-17]。另一種分類按測評方式可把PROMs分為：訪談?lì)悺⒆晕以u價(jià)、計(jì)算機(jī)測評和人機(jī)交互式測評4類，此外，還可根據(jù)測評目的、工具的條目數(shù)、測評對象和反應(yīng)等級等來進(jìn)行分類[18]。

2.2 PROMs的內(nèi)容 PROMs的內(nèi)容是量表研究的重要部分，包括以下幾個(gè)方面：HRQL、功能狀態(tài)、癥狀和治療依從性等[19]。通常以標(biāo)準(zhǔn)化的調(diào)查問卷來測量，由多個(gè)小組和學(xué)科（比如臨床醫(yī)學(xué)和心理學(xué)）出于某種研究目的而共同開發(fā)（如一般健康人群或某種特定疾病的人群）[20]。專業(yè)人士可以從中得到某些人群的信息比如癥狀、整體健康狀況以及疾病和治療對患者生活質(zhì)量的影響[21]。美國FDA自20世紀(jì)60年代以來，以各種目的而研發(fā)的PROMs開始興起，并在研究與實(shí)踐中證明了其有效性[22]。其中，HRQL的內(nèi)容是PROs其中一項(xiàng)，EMA定義HRQL為疾病和治療對患者日常生活、身體、心理、社會(huì)功能和幸福感影響的主觀感受[6]。

3 PROMs的確定

確定合適的PROMs對患者進(jìn)行測評，可以得到想要的信息，特別是對于慢性病患者的測評，要想得到可靠和有價(jià)值的結(jié)果，確定好的PROMs顯得尤為重要。PROMs可以分為特異性量表和普適性量表[23]。特定疾病的特異性量表是針對特定的某一種疾病類型和人群的量表，工具側(cè)重于主要關(guān)注的領(lǐng)域，能提高對患者的癥狀和病情的相關(guān)反應(yīng)，而通用的普適性量表側(cè)重于生活質(zhì)量和健康狀況的廣泛方面，旨在用于一般人群或廣泛的疾病狀況，可對多種疾病和人群進(jìn)行測量[24-25]。研究者可以使用普適性量表對一系列不同疾病和人群進(jìn)行測量，對所獲得的一般情況的結(jié)果進(jìn)行比較[25-26]?，F(xiàn)廣泛使用的生存質(zhì)量普適性量表，如世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表（WHOQOL-100）、世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）[27]、健康狀況調(diào)查表（SF-36）[28]；特異性生存質(zhì)量量表，如針對癌癥人群的歐洲癌癥調(diào)查治療組織生活質(zhì)量調(diào)查表（The European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life-C30，EORTC QOL-C30）[29]、針對糖尿病患者研制的糖尿病生存質(zhì)量量表（Audit of Diabetes-Dependent Quality of Life，ADDQoL）[30]。普適性量表并不用于評估疾病特異性效應(yīng)，因此檢測微妙的治療效果可能不夠敏感，例如，使用SF-36評估關(guān)節(jié)炎患者可能無法提供有關(guān)疾病的重要信息，如關(guān)節(jié)疼痛僵硬和相關(guān)癥狀對功能、態(tài)度和情緒的影響[31]?？梢娖者m性量表，對特定疾病的靈敏度較差，問題相對寬泛，很可能因此無法獲得某些疾病的重要信息，而特異性量表針對性較強(qiáng)，對特定疾病的數(shù)據(jù)和信息獲得更為精確，反應(yīng)更好。因此在確定使用哪個(gè)PROMs前，首先要明確研究目標(biāo)和研究人群，研究內(nèi)容是最基本的考慮因素，與測量健康維度相關(guān)部分也應(yīng)考慮[25]。工具的可靠性、有效性、響應(yīng)性、精確性、可解釋性、可接受性和可行性也很重要，但是這些屬性不是PROMs固定的屬性，取決于研究的人群[32]。此外，國際生活質(zhì)量研究學(xué)會(huì)制定了《臨床實(shí)踐中患者報(bào)告的結(jié)果評估用戶指南》，以促進(jìn)PROMs的選擇[33]。

4 PROMs在國家層面上的大型網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)

為了便于臨床研究和有效使用PROMs，法國、美國、英國、加拿大相繼建立了PROMs的國家層面的大型網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，以下分別做簡要的介紹。

4.1 法國 患者報(bào)告結(jié)局和生命質(zhì)量量表數(shù)據(jù)庫（PROQOLID），2002年由法國里昂的Mapi研究基金會(huì)發(fā)起。該項(xiàng)目最初被稱為生活質(zhì)量儀器數(shù)據(jù)庫（QOLID），其目的是為所有參與衛(wèi)生保健評估的人員提供通過互聯(lián)網(wǎng)獲得的關(guān)于PROs和HRQL的全面和獨(dú)特的信息來源[34]?，F(xiàn)有超過900種測量工具的驗(yàn)證、許可和翻譯信息，主要測量臨床患者的癥狀、整體精神狀態(tài)、疾病或治療狀況對患者功能的影響。如，糖尿病生活質(zhì)量（DQOL）調(diào)查表、阿爾茨海默病相關(guān)生活質(zhì)量（ADRQL）等，使用此數(shù)據(jù)庫，可以為研究找到合適的研究工具；了解到如何使該工具的副本得到許可，能否獲得該工具的其他語言翻譯形式，使用條件是否適用；同時(shí)還可獲得驗(yàn)證研究的參考資料[35-36]。

4.2 美國 美國是最早投入大量資金建立國家PROMs計(jì)劃的國家之一。2004年，美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）發(fā)起并建立了Promis系統(tǒng)。Promis系統(tǒng)是一種公開可用的、可靠的，精確地測量一般人群和慢性病患者（包括成年人和兒童）的身體、心理和社會(huì)健康狀況的系統(tǒng)[37]。有4個(gè)優(yōu)點(diǎn)：（1）適用性強(qiáng)，有超過300種的測量方法，適用不同的國家和文化，不同的人群和疾病，可用于測量包括癌癥在內(nèi)的多種慢性病相關(guān)的癥狀和健康相關(guān)的生活質(zhì)量領(lǐng)域，例如疼痛、疲勞、情緒困擾和身體功能等；（2）可比較性，提供統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，在多種情境下可用于不同人群和不同疾病之間的比較；（3）精確度高，測量工具制作嚴(yán)謹(jǐn)，信效度高，條目精簡，在心理測試階段采用經(jīng)典的測量理論（CTT）和項(xiàng)目反應(yīng)理論（IRT）；（4）測量方式多樣化，計(jì)算機(jī)自適應(yīng)測試（CATs），簡短式量表和綜合簡表。這種基于網(wǎng)絡(luò)的資源成功地解決了PROs缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的問題并已經(jīng)產(chǎn)生了實(shí)質(zhì)性的影響，目前大約可應(yīng)用于70個(gè)領(lǐng)域，其中包括疼痛、疲勞、抑郁、焦慮、睡眠障礙、身體功能、社交功能和性功能等領(lǐng)域，已翻譯成40余種語言文字（包括英語和西班牙語）[37-38]。

4.3 英國 從2009年4月開始，NHS開始進(jìn)行自上而下的質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃，系統(tǒng)地使用HRQL措施，并在初次實(shí)施手術(shù)中實(shí)施[39]。NHS還要求收集PROs在4種可擇期的手術(shù)前后數(shù)據(jù)：單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、腹股溝疝手術(shù)、靜脈曲張手術(shù)[40]。這些PROs數(shù)據(jù)的收集，可用于比較提供服務(wù)方或通過提供服務(wù)方的護(hù)理質(zhì)量使患者能夠自己選擇服務(wù)，另外，PROs數(shù)據(jù)可以幫助患者了解手術(shù)可能對以患者為中心的治療結(jié)局的影響[41]。

4.4 加拿大 加拿大安大略患者報(bào)告結(jié)局癥狀和治療毒性研究（Ontario Patient Reported-Outcomes Symptoms and Toxicity，On-PROST）是加拿大安大略省癌癥護(hù)理中心（Cancer Care Ontario，CCO）協(xié)調(diào)和組織的PROMs的應(yīng)用研究項(xiàng)目。On-PROST于2011年創(chuàng)建，用于制定針對疾病、治療和階段特異性癥狀和毒性的PROs，并解決癌癥的核心多維影響[42]。On-PROST旨在通過常規(guī)收集標(biāo)準(zhǔn)化的PROs組合來改善患者體驗(yàn)和護(hù)理質(zhì)量，以便在臨床護(hù)理和研究中聯(lián)合使用[42]。On-PROST結(jié)構(gòu)有5個(gè)研究支柱，每個(gè)支柱均依賴于高質(zhì)量的PROs：健康服務(wù)研究、生物標(biāo)志物研究、放射腫瘤學(xué)、姑息支持治療和PROs-Cancer核心項(xiàng)目，正建立國際伙伴關(guān)系，以開發(fā)標(biāo)準(zhǔn)化和實(shí)施與整個(gè)癌癥連續(xù)體相關(guān)的PROs[43]。

5 PROMs的編制和實(shí)施

在臨床實(shí)踐中，如果通過以上介紹的各大PROMs網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫及其他相關(guān)渠道均沒有找到想要的量表，制定量表則成為必然，美國FDA鼓勵(lì)人們在實(shí)踐中進(jìn)行量表的改進(jìn)和制定。FDA在2009年發(fā)布的最終指南《行業(yè)指導(dǎo)患者報(bào)告的結(jié)果：用于支持標(biāo)簽聲明的醫(yī)療產(chǎn)品開發(fā)患者報(bào)告結(jié)局的指導(dǎo)》[4]建議5個(gè)步驟來完成工具的編制：（1）預(yù)設(shè)概念框架〔包括確定目標(biāo)人群，進(jìn)行文獻(xiàn)回顧，專家咨詢，確定預(yù)期的應(yīng)用類型和特點(diǎn)（評分標(biāo)準(zhǔn)、評估頻率和管理模式），記錄初始工具開發(fā)的過程等〕。（2）調(diào)整概念框架和初步工具（包括獲取輸入患者后的信息，生成新的條目，選擇回憶期，應(yīng)答選項(xiàng)和格式，選擇管理和收集信息的模式，進(jìn)行患者認(rèn)知訪談，對初步形成的工具進(jìn)行試點(diǎn)檢測，記錄內(nèi)容效度）。（3）確定概念框架和評估其他測量屬性（確定帶有評分規(guī)則的概念框架，評估分?jǐn)?shù)的可靠性，結(jié)構(gòu)效度和檢測變化的能力，最后確定工具的內(nèi)容、格式、評分、程序、培訓(xùn)材料和記錄測量的研發(fā)）。（4）收集、分析和解釋數(shù)據(jù)（起草方案和統(tǒng)計(jì)分析；收集和分析數(shù)據(jù)；使用評估治療反應(yīng)，累積分布和響應(yīng)者定義；記錄有關(guān)聲明的治療益處）。（5）修改工具（更改條目的措辭、目標(biāo)人群、反應(yīng)選項(xiàng)、回憶期或管理模型或數(shù)據(jù)收集方法；翻譯和進(jìn)行其他語言的文化調(diào)試；評估修改是否恰當(dāng)并記錄所有更改）。FDA認(rèn)為工具的研制是一個(gè)迭代的過程，需要不斷地根據(jù)實(shí)際情況更新修訂以適應(yīng)不斷變化的需求，同時(shí)，在量表適用人群中，強(qiáng)調(diào)青少年和兒童需要有專門的不同于成年人的量表，在量表開發(fā)過程中要針對兒童和青少年在生長發(fā)育的不同階段對量表的語言和概念的不同理解能力及回憶期的不同而進(jìn)行相應(yīng)的量表開發(fā)。對于無法溝通或認(rèn)知障礙的人群，F(xiàn)DA提倡報(bào)告觀察者對此類人群所觀察到的內(nèi)容，包括對尚無語言能力的嬰幼兒，仍不鼓勵(lì)任何人的替代報(bào)告。在量表的語言和文化調(diào)試上，則建議無論量表是否在多種文化或語言的背景下同時(shí)開發(fā)，或是否對量表進(jìn)行改編和翻譯成新的文化和語言，同一量表的不同版本在臨床試驗(yàn)中，內(nèi)容效度及其他測量屬性上，均應(yīng)顯示出足夠的相似性。

顯然，通過以上要求制作出高質(zhì)量的量表是不夠的，要想得到科學(xué)的結(jié)果，正確實(shí)施PROMs的方法是關(guān)鍵，評估涉及到一些方法和實(shí)際決定，包括：（1）確定收集PROs的實(shí)踐目標(biāo)；（2）選擇患者，設(shè)置和評估時(shí)間；（3）確定使用哪些問卷；（4）選擇管理模式和對問卷進(jìn)行評分；（5）設(shè)計(jì)流程報(bào)告結(jié)果；（6）確定便于評分的輔助工具解釋；（7）制定應(yīng)對策略問卷來確定問題；（8）評估PROMs干預(yù)對實(shí)踐的影響[44]。因此高質(zhì)量的量表是成功實(shí)施的前提，科學(xué)地選擇和正確地實(shí)施是成功獲取數(shù)據(jù)的保障。

6 PROs的常見應(yīng)用

6.1 醫(yī)療產(chǎn)品的評估和審查 在評估醫(yī)療產(chǎn)品，特別是藥物和醫(yī)療設(shè)備的有效性和安全性方面，患者的經(jīng)驗(yàn)已變得越來越重要。其補(bǔ)充了臨床醫(yī)生評估的使用客觀統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（如生存率）以及臨床療效和安全性的其他傳統(tǒng)指標(biāo)。作為臨床研究人員通常將PROs評估納入臨床試驗(yàn)中，以幫助測量醫(yī)療產(chǎn)品對諸如癥狀嚴(yán)重程度和身體或心理功能等的影響[45]。EMA與美國FDA均要求在評估藥物療效和醫(yī)療設(shè)備時(shí)，使用PROMs[46]。美國在藥物和生物制品批準(zhǔn)過程中將PROMs評估作為確定治療效果的主要或次要終點(diǎn)指標(biāo)，2004年WILLKE等[7]報(bào)道了美國FDA在1997—2002年間215個(gè)新藥的標(biāo)簽審批中有30%的藥品標(biāo)簽包含了PROs。而2006—2015年批準(zhǔn)的298個(gè)新藥中，使用了PROs的新藥占總審批新藥中的33.2%[47]。EMA發(fā)布的2008—2012年授權(quán)的藥品中使用PROs為主要或次要終點(diǎn)指標(biāo)的占47%，其中17%的藥品把PROs作為主要終點(diǎn)指標(biāo)即硬性指標(biāo)[48]。PROs不僅可以使相關(guān)部門更加全面地評估藥物的安全性，增加審查通過的概率，而且能幫助患者全面了解藥品或醫(yī)療器械可能帶來的利弊。

6.2 新藥開發(fā) 藥物開發(fā)正在變得更加以患者為中心，監(jiān)管機(jī)構(gòu)越來越關(guān)注準(zhǔn)確和明確的方法，以便在整個(gè)藥物開發(fā)過程中嚴(yán)格捕捉患者的觀點(diǎn)[49]。在藥物開發(fā)早期，通過患者對藥物的給藥途徑、劑量、不良反應(yīng)的接受度等的報(bào)告，研究人員能清楚地了解到患者的疾病和治療體驗(yàn)，可以幫助人們確定新療法的醫(yī)療需求、目標(biāo)藥品的概況、藥物劑量的選擇等[3]。例如，在藥物開發(fā)的早期臨床試驗(yàn)評估良性前列腺增生的新的治療方法，使用治療滿意度量表對較低的劑量進(jìn)行測試。盡管高劑量組對療效的滿意度得分較高，但在療效滿意度、耐受性和便利性的綜合得分上，高劑量組（其具有更多不良事件）得分低于較低劑量組，這顯示了較低劑量組比高劑量組總體上有更高的滿意度[50]。然而要成功地將PROs納入藥物開發(fā)的臨床試驗(yàn)中，仍需要遵守幾項(xiàng)基本的設(shè)計(jì)原則，這些原則廣泛地表征為：（1）使用假設(shè)驅(qū)動(dòng)的研究問題，將PROs納入臨床試驗(yàn)應(yīng)該根據(jù)研究者關(guān)于患者經(jīng)驗(yàn)和預(yù)期與研究治療相關(guān)性的假設(shè)進(jìn)行預(yù)測；（2）使用經(jīng)過驗(yàn)證的PROMs，能驗(yàn)證其有效性、可靠性和響應(yīng)性；（3）PROs測試在試驗(yàn)主要目標(biāo)范圍內(nèi)的可行性，參與PROs的生活質(zhì)量報(bào)告的部分，受試者須有明確的納入標(biāo)準(zhǔn)；（4）最大限度地減少患者和場所的應(yīng)答負(fù)擔(dān)，設(shè)制的量表能最大化地得到研究者想要的信息并減少受試者的應(yīng)答時(shí)間，從而便于PROs數(shù)據(jù)的收集和管理；（5）避免PROs結(jié)果評估中的偏差，長期的跟蹤和隨訪使非應(yīng)答反應(yīng)增加，這使得研究結(jié)果和推論受到潛在的影響，應(yīng)制定PROs評估計(jì)劃表，使用電子自動(dòng)提醒業(yè)務(wù)，盡可能地減少數(shù)據(jù)中途的丟失和試驗(yàn)的偏差[51]。

將患者的聲音納入到藥物開發(fā)中來，讓其清晰和準(zhǔn)確地表達(dá)服藥后的經(jīng)驗(yàn)，不僅是患者相應(yīng)責(zé)任的一部分，而且有助于告知重要治療方法的發(fā)展，從而減少失誤，加快知識產(chǎn)生的速度。PROs協(xié)調(diào)小組在其關(guān)于“將患者的觀點(diǎn)納入藥物開發(fā)和傳播”的建議中提出，在臨床試驗(yàn)中評估PROs非常重要，因?yàn)镻ROs是：（1）疾病影響的獨(dú)特指標(biāo)；（2）評估治療效果至關(guān)重要；（3）有助于解釋臨床結(jié)果；（4）治療決策的關(guān)鍵要素[19]。PROs數(shù)據(jù)可用于新藥開發(fā)的所有階段，可以在功效、耐受性、治療滿意度和便利性方面提供有價(jià)值的證據(jù)[3]。

鑒于PROs在新藥開發(fā)的重要地位，歐洲患者治療創(chuàng)新研究院與制藥公司、研究機(jī)構(gòu)、患者組織等合作，致力于培訓(xùn)和教育患者，并提供所需的資源，以便其能夠獲得一些技能和知識，更好地參與藥物開發(fā)的過程[52]。

6.3 捕捉不良事件 PROs還與典型的臨床試驗(yàn)結(jié)果（如不良事件）具有很強(qiáng)的相關(guān)性，并被發(fā)現(xiàn)可以預(yù)測某些情況下的生存結(jié)果[53]。過去大約10%的癥狀性不良事件是由研究人員報(bào)告[54]。然而，大量研究證據(jù)顯示，臨床研究人員會(huì)丟失一半的患者癥狀性不良事件的報(bào)告[55-58]。有試驗(yàn)證據(jù)表明，直接從患者收集信息可以提高試驗(yàn)中不良事件探測的準(zhǔn)確性和可靠性[55-56，59-61]。為了更精確地捕捉到以患者為中心的癥狀性不良事件，美國國家癌癥研究所（NCI）開發(fā)了患者報(bào)告結(jié)局的條目庫以支持不良事件通用術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)（CTCAE），即《患者自我報(bào)告常見不良反應(yīng)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)》[62]。CTCAE是代表790個(gè)獨(dú)立分散的不良事件的條目庫，每個(gè)不良事件使用序數(shù)進(jìn)行嚴(yán)重性等級分級[63]。患者報(bào)告結(jié)局不良事件通用術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)（PRO-CTCAE）現(xiàn)有124個(gè)條目，78個(gè)毒性癥狀，已經(jīng)發(fā)展成為一種標(biāo)準(zhǔn)化的測量系統(tǒng)，可以為治療、監(jiān)管和健康政策決定，提供靈活而適用的方法以評估各種癌癥治療中的相關(guān)癥狀性不良事件[64]。

6.4 評估和改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 將患者的觀點(diǎn)納入到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的評估中，使PROMs用于評估醫(yī)療的有效性和安全性；這兩個(gè)方面也被視為質(zhì)量的特征[65]。在常規(guī)臨床護(hù)理中使用PROMs的最大潛在好處是能夠隨著時(shí)間的推移跟蹤癥狀和問題的變化，幫助服務(wù)者關(guān)注患者的問題。例如，通過對患有慢性病的大量患者報(bào)告的結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行長期的追蹤管理，可以得到豐富的信息，規(guī)定的治療有無對患者的治療結(jié)果有所改善？生物標(biāo)志物的改變能否轉(zhuǎn)化為患者的實(shí)際主觀改善？新藥所帶來的不良反應(yīng)對于患者來說是否真正值得？這些問題能幫助建立一些評估服務(wù)質(zhì)量的績效指標(biāo)[66]。NCI發(fā)布了報(bào)告，強(qiáng)調(diào)了以患者為中心的護(hù)理在癌癥患者治療中的重要性，以及使用PROs來評估患者接受的護(hù)理質(zhì)量[67]。BASCH等[68]進(jìn)行的一項(xiàng)大型的單中心隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，應(yīng)用PROs對接受化療的轉(zhuǎn)移性實(shí)體腫瘤的癌癥患者給予照護(hù)，PROs組的生存期明顯長于常規(guī)照護(hù)組，其中的潛在機(jī)制是PROs組患者對化療藥物的耐受時(shí)間長于常規(guī)照護(hù)組。英國國家聯(lián)合登記處為比較有效性的研究，提供了一種臨床使用PROMs的模型。自2002年以來，英國國家聯(lián)合登記處收集了英格蘭和威爾士的所有髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)置換術(shù)的數(shù)據(jù)。結(jié)果數(shù)據(jù)包括修復(fù)率或去除和替換失敗的植入物所需的后續(xù)手術(shù)的比例以及死亡率數(shù)據(jù)，在首次手術(shù)后8年進(jìn)行追蹤并在年度公開報(bào)告中發(fā)布，通過提供關(guān)于不同關(guān)節(jié)置換技術(shù)和程序的比較有效性的信息，并為患者決策制定提供信息，從而改善患者安全和臨床治療結(jié)局[69]。DONOVAN等[70]對1 643例前列腺癌患者隨機(jī)分組后通過PROs了解了不同治療方法的療效以及治療如何影響男性的生活，對醫(yī)療決策者及患者提供選擇何種治療和護(hù)理的途徑起了至關(guān)重要的作用。在美國，“改善現(xiàn)在”網(wǎng)中的實(shí)踐者正在使用PROs和臨床數(shù)據(jù)來改善患有炎癥性腸病的兒童的治療結(jié)果。自2007年建立該網(wǎng)絡(luò)以來，30個(gè)州的17 000例患兒的緩解率從55%提高到77%[71]。

綜上所述，PROs的應(yīng)用具有廣泛性和多樣性：支持治療決策，監(jiān)測人群健康狀況，推動(dòng)健康政策，安全報(bào)告，改善臨床醫(yī)生與患者的溝通，篩查有風(fēng)險(xiǎn)的患者或需要轉(zhuǎn)診的患者，支持自我管理，給患者分類預(yù)后類別，以及基于患者優(yōu)先級的設(shè)定治療目標(biāo)等[72]。PROs的這些應(yīng)用特性，為今后開展與人的健康相關(guān)的研究開辟了新的途徑，特別是對現(xiàn)有醫(yī)療質(zhì)量的評估體系提出了新的挑戰(zhàn)。

7 我國PROMs的發(fā)展

近些年來我國PROMs的研究雖有些進(jìn)展但仍不足，常用的量表也大多直接翻譯自國外，或經(jīng)過翻譯后加以修訂，國內(nèi)雖有很多學(xué)者對經(jīng)過翻譯文化調(diào)試后的量表進(jìn)行科學(xué)考評，但這些研究存在樣本量小、地區(qū)局限、效度考評缺乏對比標(biāo)準(zhǔn)等問題，故是否適用于國人還有待商榷[73]。目前，國內(nèi)PROMs的研究主要集中在慢性病及中醫(yī)領(lǐng)域，而西醫(yī)領(lǐng)域比較少。劉保延課題組致力于將PROMs用于大量慢性病的臨床療效評價(jià)中，對腦卒中痙攣性癱瘓[74]、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)痛[75]、心血管疾病[76]、消化性疾病[77]、輕度癡呆[78]等10類疾病量表進(jìn)行了研究，促進(jìn)了PROMs在中醫(yī)臨床療效評價(jià)的完善和發(fā)展[79]。何磊[80]通過對國內(nèi)大量文獻(xiàn)的分析，發(fā)現(xiàn)我國國內(nèi)生活質(zhì)量量表，軀體維度條目多見，社會(huì)維度條目較少，國內(nèi)量表對于社會(huì)維度關(guān)注不夠，國內(nèi)量表的語言常有表達(dá)不夠清晰、口語化不足等問題。

8 思考

我國PROMs的研究起步較晚，雖然近年來在中醫(yī)領(lǐng)域取得了一些成果，但西醫(yī)仍以引進(jìn)國外量表為主，缺乏自主創(chuàng)新?，F(xiàn)結(jié)合國內(nèi)外PROMs的研究，總結(jié)幾點(diǎn)如下：（1）PROs的信息收集需要規(guī)范化，我國尚未建立起國家層面上的PROMs大型網(wǎng)絡(luò)收集平臺，國內(nèi)相關(guān)的指南和統(tǒng)一的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)還未出臺；使得信息收集難以規(guī)范管理。（2）加強(qiáng)合作，尋求支持，可以促進(jìn)PROs的發(fā)展，美國的Promis就是一個(gè)例子。我國應(yīng)積極地參與國際合作，尋求各方的支持，共同推進(jìn)PROMs的開發(fā)和利用，以改善臨床管理和評估、改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量及監(jiān)測人群健康。在荷蘭、德國、西班牙、加拿大和其他國家進(jìn)行的工作，充分展示了國際合作伙伴如何共同開發(fā)和驗(yàn)證PROMs，協(xié)同推進(jìn)PROs的科學(xué)發(fā)展，并協(xié)助全球人口監(jiān)測，以改善世界各地區(qū)人民的健康和健康相關(guān)的生活質(zhì)量[81]。（3）相關(guān)法規(guī)和制度需要健全，在越來越多地普及電子數(shù)據(jù)收集的今天，電子數(shù)據(jù)監(jiān)管的必要性以及審查和制定電子數(shù)據(jù)收集的規(guī)則，也勢在必行。（4）PROMs的一些方法學(xué)和結(jié)構(gòu)仍待改進(jìn)，迄今為止，PROMs概念的異質(zhì)性以及所使用的工具，分析和呈現(xiàn)方法阻礙了PROs數(shù)據(jù)在藥物開發(fā)中的實(shí)用性[49]；當(dāng)前，經(jīng)典測量理論（CTT）仍是研制PROs普遍采用的方法，CTT的主要測試指標(biāo)是信度、效度、項(xiàng)目區(qū)分度和難度，其存在各種參數(shù)的估計(jì)對樣本的依賴性太大、誤差指標(biāo)籠統(tǒng)單一、指標(biāo)之間的配套性較差、信度的估計(jì)精確度不高等問題。（5）PROMs應(yīng)用范圍較單一，盡管PROMs應(yīng)用領(lǐng)域廣泛，但國內(nèi)外當(dāng)前仍重視對HRQL以及藥品的療效評價(jià)的研究，而對于護(hù)理、療效等的滿意度、治療依從性、照護(hù)負(fù)擔(dān)等研究不多。應(yīng)用PROs的一個(gè)重要領(lǐng)域是評估護(hù)理質(zhì)量，對PROs的常規(guī)測量也能轉(zhuǎn)向提供目標(biāo)導(dǎo)向的護(hù)理而不是傳統(tǒng)的問題導(dǎo)向的護(hù)理。但是目前為止，國內(nèi)外研究仍較少。美國國家質(zhì)量論壇（NQF）已經(jīng)批準(zhǔn)了許多成果措施來跟蹤醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，但只有極少數(shù)是來自PROs[66]。（6）缺乏高質(zhì)量和特異性強(qiáng)的PROMs，同時(shí)，高質(zhì)量的PROMs也沒有得到合理的應(yīng)用，國內(nèi)量表多采用國外量表經(jīng)過翻譯文化調(diào)試，能否完全表達(dá)量表編制者的初衷，適用于當(dāng)前的文化環(huán)境，仍值得商酌。且在臨床應(yīng)用上，出現(xiàn)未經(jīng)足夠大的樣本量進(jìn)行信效度檢測的PROMs被廣泛應(yīng)用的問題。針對以上情況，筆者認(rèn)為：第一，清除應(yīng)用PROMs的障礙，PHILPOT等[33]的一項(xiàng)定性研究表明，對患者調(diào)查的長度和復(fù)雜性是在日常臨床護(hù)理中使用PROMs最重要的障礙。因此，增加PROs數(shù)據(jù)的相關(guān)性和解釋能力的方法，同時(shí)最小化患者的負(fù)擔(dān)，以確保每次評估患者時(shí)，其均能以最好的狀態(tài)提供來自患者本人體驗(yàn)的報(bào)告；報(bào)告的內(nèi)容是需要患者回憶的，記憶隨著時(shí)間的推移，難免有誤差，盡管電子化PROMs因?yàn)榧磿r(shí)性，在一定程度上減少回憶的誤差，比如電子日志，但是具體到如何操作才能更準(zhǔn)確和及時(shí)地收集到PROs仍是需要解決的問題。第二，在量表研制過程中應(yīng)該遵循嚴(yán)格的方法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，才能獲得高質(zhì)量的PROMs。同時(shí)重視心理測評，語言盡量簡潔易懂，避免使用暗示或誘導(dǎo)式的問題，勿使用存在歧義的概念，以免使理解存在個(gè)體差異。同時(shí)，在PROMs使用中還應(yīng)該考慮一些疾病的類型和治療階段的不同。因疾病類型和治療階段的不同，也隨之使患者有不同的心理體驗(yàn)和訴求，借助PROMs來了解患者需要什么樣的治療結(jié)果，期望什么，什么對于其來說是最為重要的，常比觀察到的和經(jīng)驗(yàn)性地判斷更為可靠。第三，開發(fā)相應(yīng)的教育課程和培訓(xùn)體系，教會(huì)醫(yī)護(hù)人員對PROMs的科學(xué)使用方法，加強(qiáng)PROs數(shù)據(jù)的解釋能力，同時(shí)，大力推廣和加大對PROMs的應(yīng)用和研究力度，讓更多的醫(yī)療保健從業(yè)人員、專家和醫(yī)療費(fèi)用支付者所熟知和重視，以實(shí)際成效推動(dòng)我國PROs蓬勃向上發(fā)展，造福于民。

本文文獻(xiàn)檢索策略：

檢索關(guān)鍵詞：patient reported outcome、PRO、患者報(bào)告結(jié)局；檢索數(shù)據(jù)庫：PubMed、Web of Science、Medline、PMC、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)、中國知網(wǎng)；檢索時(shí)間為建庫至2019年5月。同時(shí)采用滾雪球方法搜尋文獻(xiàn)，通過大量閱讀患者報(bào)告結(jié)局的國內(nèi)外文獻(xiàn)，對其進(jìn)行大致的歸納和總結(jié)，主要引用高質(zhì)量的原始研究、指南共識等，并首選高引文獻(xiàn)和核心期刊文獻(xiàn)，同時(shí)引用官方網(wǎng)站數(shù)據(jù)，納入文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)是近20年來國內(nèi)外有關(guān)患者報(bào)告結(jié)局的中英文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）醫(yī)務(wù)人員報(bào)告的數(shù)據(jù)結(jié)果；（2）生理實(shí)驗(yàn)室報(bào)告的結(jié)果資料；（3）護(hù)理人員報(bào)告的資料。

本文無利益沖突。