腦卒中后肩手綜合征的康復(fù)研究進(jìn)展

孔凡娥 王楠 鄭遵成

肩手綜合征（shoulder-hand syndrome，SHS）又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良（reflex sympathetic dystrophy，RSD），于1994 年被國際疼痛研究學(xué)會(huì)歸納為復(fù)雜局域疼痛綜合征（complex regional pain syndrome，CRPS）Ⅰ型[1]，即與交感神經(jīng)介導(dǎo)性密切相關(guān)的疼痛。該病是腦卒中后的常見并發(fā)癥之一，一般發(fā)生在腦卒中后1～3 個(gè)月[2]，其發(fā)病率達(dá)12.5%～70.0%[3]，其主要臨床表現(xiàn)為肩手疼痛、腫脹，活動(dòng)受限，皮膚出汗異常。根據(jù)表現(xiàn)不同分為三期，Ⅰ期：肩關(guān)節(jié)疼痛，手指腫脹，活動(dòng)略微受限，此時(shí)周身疼痛范圍廣，其病程一般維持在3～6個(gè)月；Ⅱ期：肩、手部位自發(fā)疼痛，手的腫脹消失，開始出現(xiàn)肌肉萎縮，肩關(guān)節(jié)功能障礙日益嚴(yán)重，出現(xiàn)肩手骨質(zhì)疏松；Ⅲ期：皮下組織出現(xiàn)萎縮營養(yǎng)不良，手指完全攣縮，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)喪失，最終導(dǎo)致殘疾。目前國內(nèi)外仍無明確的診斷、治療方案，臨床治療多為對癥支持治療[4]。本文對肩手綜合征的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)行綜述。

1 發(fā)病機(jī)制

目前對于腦卒中后肩手綜合征的發(fā)病機(jī)制尚無明確定義，不同的研究學(xué)者對此看法不同，較公認(rèn)的機(jī)制為中樞系統(tǒng)損傷后引起交感神經(jīng)興奮性增高[5]，從而引起患肢疼痛、水腫、痛覺過敏及皮膚溫度改變等癥狀。具體機(jī)制為交感神經(jīng)節(jié)后纖維進(jìn)入到所支配周圍神經(jīng)的神經(jīng)干，在神經(jīng)干的小血管周圍形成小的神經(jīng)叢，其游離末梢深入到血管壁上支配小血管[6]。交感神經(jīng)興奮時(shí)，其神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素（NE）及炎性介質(zhì)，NE 一方面可通過作用于受體增加痛覺敏感性，另一方面通過引起血管收縮誘發(fā)疼痛[7]。周志強(qiáng)等[8]認(rèn)為腦卒中后肩手綜合征影響血管運(yùn)動(dòng)中樞，使患肢交感神經(jīng)興奮性升高，引發(fā)血管痙攣反應(yīng)，進(jìn)而引起局部組織營養(yǎng)障礙，最終造成肩胛及手部的水腫和疼痛等癥狀。Braus 等[9]認(rèn)為腦卒中后，肩關(guān)節(jié)半脫位，肩胛帶肌肉萎縮，一定程度的肌肉痙攣是導(dǎo)致肩手綜合征的主要因素。李愛霞等[10]研究顯示肌腱損傷、關(guān)節(jié)囊撕裂等原因，也會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，而促成肩手綜合征發(fā)生。王昕等[11]認(rèn)為SHS 與Moberg的“肩一手泵”理論，輸液、壓迫下腕關(guān)節(jié)被牽拉并掌屈及過度牽拉等因素均有關(guān)。另有研究證實(shí)CGRP、Hcy、P 物質(zhì)等炎癥異常因子與SHS 病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，通過調(diào)控CGRP、Hcy、P 物質(zhì)水平可實(shí)現(xiàn)抑制神經(jīng)源性炎癥的反應(yīng)，從而改善病情[12]。

在中醫(yī)領(lǐng)域，黎明全等[13]認(rèn)為肩手綜合征屬于“痹證”的一種，病機(jī)為閉阻經(jīng)絡(luò)，使局部活動(dòng)受到限制，從而令氣血更加受阻，導(dǎo)致肩部和手部疼痛難忍。譚璐璐等[14]也認(rèn)為該病屬中醫(yī)學(xué)“痹證”，因脈絡(luò)閉阻，從而致氣血運(yùn)行不暢，不通則痛。黃奏琴等[15]認(rèn)為中風(fēng)后肩手綜合征屬于“痿證”“痹病”的范疇，病機(jī)為患者臟腑陰陽失調(diào)，氣血運(yùn)行失常，雖然發(fā)病部位為肩和手，但其病位在大腦。

2 治療方法

2.1 藥物療法 對于腦卒中后肩手綜合征，臨床常用口服藥物治療，以達(dá)到鎮(zhèn)痛和消炎的效果。王洪流等[16]研究表明服用由多種中藥有效成分所組成的伸筋丹膠囊，可在顯著改善患者肢體功能的同時(shí)，有效提高臨床治療效果。張廣飛等[17]應(yīng)用補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合紅光局部照射治療肩手綜合征患者，結(jié)果表明補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合紅光局部照射與單純紅光局部照射相比，可明顯減輕患者肩痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等問題。汪洋等[18]采用活血散瘀湯中藥熏蒸方法聯(lián)合電針圍刺法治療肩手綜合征患者，結(jié)果證明中藥熏蒸能夠有效地緩解患者疼痛并改善關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能。O'Connell 等[19]對腦卒中后肩手綜合征的治療手段進(jìn)行了系統(tǒng)評價(jià)，結(jié)果表明，氯胺酮對患者疼痛的治療可能具有效果。Matayoshi 等[20]證實(shí)降鈣素可抑制患者肩手綜合征的發(fā)生，尤其是在發(fā)病早期應(yīng)用，效果更好。

2.2 針灸療法 針灸具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)陰陽、扶正祛邪的作用[21]，可以促進(jìn)患肢的血液循環(huán)以及淋巴回流，減輕患肢水腫，促進(jìn)功能恢復(fù)，提高患者日常生活質(zhì)量[22]，且應(yīng)用該療法治療肩手綜合征具有操作簡單安全、經(jīng)濟(jì)廉價(jià)、療效明顯、毒副作用小等優(yōu)勢[23]。余運(yùn)影等[24]研究表明選擇溫針灸治療肩手綜合征，能夠加快患者康復(fù)速度，增強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)程度，緩解患者的疼痛。于學(xué)平等[25]將60 例中風(fēng)后肩手綜合征患者隨機(jī)分為常規(guī)針刺治療組和白虎搖頭針法治療組，治療結(jié)果表明，白虎搖頭針法的治療效果明顯優(yōu)于常規(guī)針刺法，但白虎搖頭針法較常規(guī)針刺方法刺激量大，為避免患者出現(xiàn)暈針及其他不適癥狀，施針時(shí)須囑咐患者保持放松。張娟等[26]研究表明，應(yīng)用熱敏灸結(jié)合PNF 技術(shù)治療肩手綜合征患者較單獨(dú)采用PNF 技術(shù)具有更好的療效，明顯改善了患者的運(yùn)動(dòng)能力。黃春水等[27]研究發(fā)現(xiàn)八邪透刺治療結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練可以有效、及時(shí)地減輕腦卒中后肩手綜合征患手腫脹，對腦卒中后肩手綜合征患手腫脹以及患手運(yùn)動(dòng)功能的改善優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練治療。針灸療法已被普遍認(rèn)可，技術(shù)成熟，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。

2.3 推拿療法 推拿治療肩手綜合征可改善患者的血液循環(huán)，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，進(jìn)而促進(jìn)受傷組織的恢復(fù)及實(shí)現(xiàn)止痛的目的[28]。有結(jié)果表明對患者進(jìn)行推拿治療過程中適當(dāng)聯(lián)合食醋，并合理的應(yīng)用點(diǎn)、捻、掌揉、滾等各種手法，促進(jìn)患者的靜脈和淋巴的回流，對改善患者的神經(jīng)功能缺損和生活質(zhì)量均具有重要意義[29]。林文穎等[30]通過對推拿治療腦卒中后肩手綜合征的15 個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)，共1 421 例患者進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，結(jié)果表明推拿治療肩手綜合征具有緩解患者疼痛、加強(qiáng)上肢運(yùn)動(dòng)功能等顯著效果。

2.4 鏡像療法 近年來臨床上運(yùn)用鏡像療法治療腦卒中后上肢功能障礙的研究越來越多，已經(jīng)是目前國內(nèi)外的研究熱點(diǎn)之一。文獻(xiàn)[31]通過臨床試驗(yàn)提出，鏡像療法可提高腦卒中后患者患側(cè)上肢的Fugl-Meyer 評分，并可減少患肢的運(yùn)動(dòng)損傷。Gay等[32]也提出，鏡像療法是改善腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者癥狀而非侵入性的、值得推廣的治療方法。棱鏡適應(yīng)（PA）是一種新興的針對空間注意缺陷的治療方法，已經(jīng)顯示出作為肩手綜合征干預(yù)的早期希望，并且可能通過不同的機(jī)制來反映視覺反饋PA 可以通過糾正患者的偏側(cè)空間注意力來減輕疼痛[33-34]。

2.5 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯療法 星狀神經(jīng)節(jié)又稱頸胸交感神經(jīng)節(jié)，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（stellate ganglion block，SGB）療法于1883 年被Liverpool 意外發(fā)現(xiàn)，自1920 年起，該方法在臨床上得到廣泛應(yīng)用，具有良好的鎮(zhèn)痛效果[35]?？赏ㄟ^降低交感神經(jīng)興奮性達(dá)到治療肩手綜合征的目的，同時(shí)還有助于維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，改善自主神經(jīng)失調(diào)性疾病的癥狀[36]。Datta 等[37]通過對287 例患者給予SGB 治療，結(jié)果表明自發(fā)性疼痛及刺激性疼痛減少率均超過50%，且在早期給予SGB，隨后可減少藥物治療。戴軍龍等[38]臨床研究顯示，應(yīng)用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯療法可顯著提升患者上肢功能及生活質(zhì)量。黃澄等[39]研究結(jié)果表明，應(yīng)用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯方法對28 例肩手綜合征患者進(jìn)行治療，可顯著改善患者血液循環(huán)狀態(tài)，改善上肢水腫、疼痛及上肢運(yùn)動(dòng)功能。其中星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的周圍效應(yīng)可直接抑制患者患側(cè)上肢交感神經(jīng)的興奮性，從而緩解痙攣和擴(kuò)張血管，使患者疼痛減輕、水腫消退，降低交感神經(jīng)功能[40]。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯療法雖能有效緩解肩手綜合征患者的臨床癥狀，但由于星狀神經(jīng)節(jié)鄰近重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)和潛在的解剖變異，對操作者要求較高，應(yīng)做好術(shù)前、術(shù)后監(jiān)測及應(yīng)急準(zhǔn)備。

2.6 迷走神經(jīng)電刺激療法 迷走神經(jīng)電刺激（vagus nerve stimulation，VNS）是一種神經(jīng)調(diào)制治療的方法，在癲癇癥和抑郁癥治療方面取得了明顯療效，在近幾年臨床研究中發(fā)現(xiàn)，VNS 對腦卒中后的運(yùn)動(dòng)功能改善同樣具有療效[41]。Dawson 等[42]將19 例腦卒中患者分為2 組，試驗(yàn)組進(jìn)行植入式VNS 配合上肢訓(xùn)練，對照組只進(jìn)行上肢訓(xùn)練，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組教對照組的上肢運(yùn)動(dòng)功能顯著改善。Capone等[43]研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用VNS 治療腦卒中后期患者，患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能顯著改善，且在VNS 整個(gè)治療過程中，患者沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)。目前該方法在國內(nèi)應(yīng)用較少，具體有效作用機(jī)制尚不明確，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

2.7 淋巴回流療法 近年來淋巴引流成為國內(nèi)研究較多的康復(fù)治療方法，通過對淋巴系統(tǒng)激活和排空達(dá)到消除水腫的功效。歐建林等[44]隨機(jī)將40 例分為對照組和研究組各20 例，對照組給予常規(guī)康復(fù)治療，研究組在此基礎(chǔ)上給予徒手淋巴引流結(jié)合肌內(nèi)效貼治療，治療4周后，兩組患者疼痛及水腫、肩關(guān)節(jié)及上肢運(yùn)動(dòng)功能以及日常生活活動(dòng)能力均有明顯改善。說明短期內(nèi)徒手淋巴引流結(jié)合肌內(nèi)效貼治療能有效降低肩手綜合征患者的水腫及疼痛。李豪等[45]選取120 例患者平均分為四組進(jìn)行研究，結(jié)果顯示懸艾+手法淋巴引流組治療總有效率93.33%，且明顯高于手法淋巴引流組60.00%、懸艾組56.67%、常規(guī)治療組50.00%，研究結(jié)果表明手法淋巴引流對肩手綜合征1 期患者的上肢功能康復(fù)具有非常顯著的療效，值得臨床推廣。

2.8 綜合康復(fù)療法 康復(fù)的早期介入能緩解肌緊張，改善肩、肘、腕、手的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防止組織粘連。李向陽[46]研究證實(shí)，急性腦卒中偏癱肩手綜合征患者早期康復(fù)介入訓(xùn)練效果明顯優(yōu)于常規(guī)訓(xùn)練。楊麗[47]研究結(jié)果表明在腦卒中后SHS 的治療中應(yīng)用綜合康復(fù)療法，可有效改善患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能，并可有效提升患者的生活質(zhì)量。商慧娟等[48]通過對49 例肩手綜合征患者進(jìn)行4 周的綜合康復(fù)治療，臨床結(jié)果顯示綜合康復(fù)治療對肩手綜合征患者具有顯著療效，可減輕患肢水腫、緩解疼痛、改善患肢功能、提高患者日常生活能力。綜合康復(fù)療法已在臨床廣泛開展，能夠有效減輕肩手綜合征患者的臨床癥狀，值得進(jìn)一步在臨床上推廣和應(yīng)用。

2.9 其他療法 聯(lián)合體外沖擊波治療，不僅顯著提高治療有效率，可對患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能、關(guān)節(jié)疼痛和生活質(zhì)量改善均起到顯著療效[49]。肌內(nèi)效貼聯(lián)合循經(jīng)點(diǎn)穴手法治療肩手綜合征，可有效改善患者的肩關(guān)節(jié)功能，提升臨床療效[50]。范茂華等[51]將60 例腦卒中后肩手綜合征患者隨機(jī)分成對照和觀察組各30 例，其中對照組給予綜合康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在此基礎(chǔ)上給予冷熱交替漩渦浴治療，臨床結(jié)果顯示觀察組患者較對照組，其患肢水腫、疼痛、運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力均有明顯提升。四位一體療法采用筋骨并重、中西結(jié)合、辨證施治、整體調(diào)理的治療原則，該療法對卒中患者肩手綜合征具有良好的療效，同時(shí)能延緩?fù)诵行圆∽僛52]。

綜上所述，目前肩手綜合征的病因及診療方案尚未形成定論，本文通過查閱大量文獻(xiàn)，簡要介紹了肩手綜合征發(fā)病機(jī)制和現(xiàn)如今常用的治療方法，為研究該領(lǐng)域的研究學(xué)者提供一定參考作用。目前大多采取聯(lián)合治療方法，能夠有效緩解患者的臨床癥狀。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，注重預(yù)防是降低肩手綜合征不利影響的必要條件。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，進(jìn)一步加深病因?qū)W研究，針對病因采取合適的治療措施將成為未來治療的新方向。