中國(guó)骨質(zhì)疏松癥現(xiàn)況及其相關(guān)慢性疼痛的社區(qū)層面診治方法

岳劍寧

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要想提高人群骨質(zhì)疏松癥及其相關(guān)慢性疼痛的早期診斷及治療水平，從社區(qū)層面進(jìn)行布局是非常必要且關(guān)鍵的。本文建議社區(qū)全科醫(yī)生作為骨質(zhì)疏松癥及其相關(guān)慢性疼痛的主診醫(yī)生，社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)提高相關(guān)疾病診治能力及適宜的慢性疼痛治療技術(shù)，這樣可從宏觀角度節(jié)省醫(yī)療資源，更好地滿(mǎn)足骨質(zhì)疏松癥及其相關(guān)慢性疼痛的防治需求。

目前，隨著生產(chǎn)力的提高、社會(huì)的進(jìn)步，健康問(wèn)題越來(lái)越受到重視，但是由于人們對(duì)于疾病科普知識(shí)認(rèn)知的局限性，大眾的注意力更多地被吸引到高血壓、糖尿病、腫瘤等特征明顯的疾病方面。而我國(guó)的飲食特點(diǎn)、生活習(xí)慣等因素導(dǎo)致中老年骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率很高，但由于骨質(zhì)疏松癥發(fā)展緩慢、臨床癥狀隱匿，常得不到足夠重視。骨質(zhì)疏松癥及其相關(guān)慢性疼痛的診治也經(jīng)常等到出現(xiàn)骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)才能得到積極治療，而此時(shí)的治療成本和難度明顯增加。由于骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病人群廣泛，如果交由三甲醫(yī)院相關(guān)科室進(jìn)行防治，則人滿(mǎn)為患，難以全面覆蓋，因此，要想提高人群骨質(zhì)疏松癥及其相關(guān)慢性疼痛的早期診斷及治療水平，從社區(qū)層面進(jìn)行布局是非常必要且關(guān)鍵的。本文即從我國(guó)骨質(zhì)疏松癥發(fā)病現(xiàn)況和相關(guān)慢性疼痛的社區(qū)層面診治等方面做一綜合闡述分析。

1 我國(guó)骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)情況

筆者在日常工作中，發(fā)現(xiàn)我國(guó)相當(dāng)多的骨質(zhì)疏松癥患者完全沒(méi)有意識(shí)到自己存在骨密度下降，并由此導(dǎo)致慢性疼痛的發(fā)生以及長(zhǎng)期反復(fù)遷延不愈。我國(guó)的流行病學(xué)調(diào)查也反映了這一情況。2018-10-19，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)公開(kāi)發(fā)布了首個(gè)中國(guó)骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，該結(jié)果顯示：骨質(zhì)疏松癥已成為我國(guó)中老年人群的重要健康問(wèn)題，50歲以上人群患病率為19.2%，中老年女性骨質(zhì)疏松癥問(wèn)題尤甚，50歲以上女性患病率達(dá)32.1%，遠(yuǎn)高于同齡男性的6.0%，而65歲以上女性患病率更是達(dá)到了51.6%；此外，我國(guó)男性患病率與各國(guó)差異不大，但女性患病率顯著高于歐美國(guó)家，與日韓等亞洲國(guó)家相近［1］。我國(guó)40～49歲人群骨質(zhì)疏松癥患病率為3.2%，其中男性為2.2%、女性為4.3%，城市地區(qū)為3.5%、農(nóng)村地區(qū)為3.1%；50歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率為19.2%，其中男性為6.0%、女性為32.1%，城市地區(qū)為16.2%、農(nóng)村地區(qū)為20.7%；65歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率達(dá)32.0%，其中男性為10.7%、女性為51.6%，城市地區(qū)為25.6%、農(nóng)村地區(qū)為35.3%［1］。

調(diào)查顯示，20歲以上人群骨質(zhì)疏松癥相關(guān)知識(shí)知曉率僅為11.7%，其中男性為10.5%、女性為13.0%，城市地區(qū)為17.8%、農(nóng)村地區(qū)為8.1%［1］。在骨質(zhì)疏松癥患者中，知曉自己患病的比例也較低，40～49歲骨質(zhì)疏松癥患者的患病知曉率為0.9%，50歲以上患者的患病知曉率為7.0%［1］。

調(diào)查顯示，增齡和不健康生活方式是骨質(zhì)疏松癥高發(fā)的主要原因［1］。50歲以后低骨量率和骨質(zhì)疏松癥患病率開(kāi)始增高，女性尤甚，主要是由于女性在50歲以后多數(shù)進(jìn)入絕經(jīng)期，雌激素水平顯著下降，骨量開(kāi)始出現(xiàn)大量流失，而男性50歲以后雄激素水平和肌量的下降也導(dǎo)致了骨量的流失。65歲以后骨質(zhì)疏松癥患病率顯著增高，主要與增齡所致的多種激素水平異常、腸鈣吸收功能下降、維生素D合成和活化不足、腎功能減退和體內(nèi)氧化應(yīng)激水平過(guò)高等密切相關(guān)。同時(shí)，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生也與生活方式密切相關(guān)，不平衡膳食、靜坐生活方式、日照過(guò)少、吸煙、飲酒、藥物使用等均可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。隨著我國(guó)城市化、人口老齡化進(jìn)程的不斷加快和不健康生活方式的廣泛流行，骨質(zhì)疏松癥防控形勢(shì)日益嚴(yán)峻［1］。

由于低骨量狀態(tài)和骨質(zhì)疏松癥前期通常沒(méi)有明顯的臨床表現(xiàn)，加之公眾對(duì)骨質(zhì)疏松癥預(yù)防的重要性認(rèn)識(shí)不足，骨密度檢測(cè)率較低，大部分居民在骨量下降初期沒(méi)有采取及時(shí)的防控措施，預(yù)防和延緩骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生，而在出現(xiàn)疼痛、脊柱變形和骨折等情況后才發(fā)現(xiàn)自己患病。另外，目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)骨質(zhì)疏松癥檢測(cè)診斷能力不足，影響低骨量人群和骨質(zhì)疏松癥患者的早期發(fā)現(xiàn)［1］。

國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)的調(diào)查結(jié)果真實(shí)反映了當(dāng)前我國(guó)骨質(zhì)疏松癥患病情況，以及對(duì)此病的認(rèn)知狀態(tài)。而由骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的各類(lèi)慢性疼痛，往往成為患者就診的主要治療訴求，實(shí)際臨床工作中，將這二者結(jié)合進(jìn)行綜合診治尤為重要。

[24][33]中華人民共和國(guó)教育部：《2016年度我國(guó)來(lái)華留學(xué)生情況統(tǒng)計(jì)》，http://www.moe.edu.cn/jyb_xwfb/xw_fbh/moe_2069/xwfbh_2017n/xwfb_170301/170301_sjtj/201703/t20170301_297677.html，2017年3月1日。

2 社區(qū)針對(duì)骨質(zhì)疏松癥及其相關(guān)慢性疼痛的診斷

社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)于骨質(zhì)疏松癥及其相關(guān)慢性疼痛診斷的理念也急需規(guī)范，目前仍有相當(dāng)多患者及一部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)骨質(zhì)疏松癥及其相關(guān)慢性疼痛診斷處于不重視或不了解的狀態(tài)，很多患者并未意識(shí)到自己存在骨質(zhì)疏松癥，且社區(qū)全科醫(yī)生也缺乏對(duì)此疾病的敏感性，因而，雖然骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率很高，而且其診斷并不需要復(fù)雜的檢查和化驗(yàn)，但仍然有相當(dāng)多的患者處于診前狀態(tài)［2］。

因此，社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)該熟悉鈣流失的高危人群，其包括：（1）青少年發(fā)育期的肥胖兒童。（2）吸煙和飲酒人群。吸煙、飲酒引起血管收縮，麻痹神經(jīng)，進(jìn)而影響骨的營(yíng)養(yǎng)作用。（3）運(yùn)動(dòng)受傷和手術(shù)后患者。受傷后制動(dòng)易發(fā)生鈣流失；大型手術(shù)后、臥床時(shí)間長(zhǎng)、缺鈣的患者，起床后出現(xiàn)全身疼痛和無(wú)力，要考慮缺鈣。（4）孕婦、哺乳期婦女。（5）子宮、卵巢切除的女性和更年期女性，容易發(fā)生鈣流失。（6）運(yùn)動(dòng)過(guò)量也容易發(fā)生鈣流失，微骨折、骨損傷患者恢復(fù)階段易發(fā)生鈣流失。（7）內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)和甲狀腺功能減退影響甲狀旁腺分泌降鈣素，容易發(fā)生鈣流失。（8）其他：震顫性麻痹患者肌張力增高，其運(yùn)動(dòng)減少，易發(fā)生鈣流失；還有腎臟透析患者也容易發(fā)生鈣流失［3］。

在骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素篩查中，自查式調(diào)查問(wèn)卷結(jié)合醫(yī)生判斷，是診斷骨質(zhì)疏松癥及其相關(guān)慢性疼痛的有效方法，以下10個(gè)問(wèn)題涵蓋了多數(shù)人群的發(fā)病高危因素，社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)對(duì)自己管理的人群以自查問(wèn)卷的形式進(jìn)行篩查，問(wèn)題如下：（1）您是否曾經(jīng)因?yàn)檩p微的碰撞或者跌倒就會(huì)傷到自己的骨骼？（2）您連續(xù)3個(gè)月以上服用激素類(lèi)藥品嗎？（3）您的身高是否比年輕時(shí)降低了3 cm？（4）您經(jīng)常過(guò)度飲酒嗎（每天飲酒2次，或一周中只有1～2 d不飲酒）？（5）您每天吸煙超過(guò)20支嗎？（6）您經(jīng)常腹瀉嗎（由于腹腔疾病或者腸炎而引起）？（7）父母有沒(méi)有輕微碰撞或跌倒就會(huì)發(fā)生髖部骨折的情況？（8）女士回答：您是否在45歲之前就絕經(jīng)了？（9）您是否曾經(jīng)連續(xù)12個(gè)月以上沒(méi)有月經(jīng)（除了懷孕期間）？（10）男士回答：您是否患有陽(yáng)痿或者缺乏性欲這些癥狀？提示：高齡、低體質(zhì)量女性尤其需要注意骨質(zhì)疏松癥。醫(yī)生常用“瘦小老太太”來(lái)形容這類(lèi)高危人群。此外，缺乏運(yùn)動(dòng)、缺乏光照、手術(shù)和創(chuàng)傷后制動(dòng)對(duì)年輕人來(lái)講同樣是骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素［4-5］。

骨質(zhì)疏松癥及其相關(guān)慢性疼痛的特點(diǎn)：（1）常表現(xiàn)為全身分布的前胸后背痛、四肢痛（四肢對(duì)稱(chēng)性分布或以脊柱為中軸的對(duì)稱(chēng)性腰背部疼痛），也可以某一個(gè)部位的疼痛為主，久站、久坐加重。（2）呈輕中度酸脹疼痛，輕度影響睡眠。（3）患者常會(huì)感到全身無(wú)力，或耐力較差，夜間休息時(shí)、翻身時(shí)疼痛會(huì)加重。清晨醒來(lái)時(shí)疼痛最為嚴(yán)重，活動(dòng)后減輕。（4）可以有肌肉痙攣、抽搐等癥狀，夜間睡眠中多見(jiàn)。

社區(qū)應(yīng)該配備超聲骨密度檢測(cè)儀，由于該設(shè)備操作簡(jiǎn)單，且無(wú)放射性，其可以完成社區(qū)大部分人群的篩查。如果篩查陽(yáng)性，建議患者前往二級(jí)以上醫(yī)院進(jìn)行更準(zhǔn)確的雙光能X線(xiàn)骨密度檢測(cè)（其是診斷骨質(zhì)疏松癥的金標(biāo)準(zhǔn)［6］）。另外，對(duì)于骨密度檢測(cè)報(bào)告的解讀，不能拘泥于與健康成人骨密度峰值相差1.0～2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差才能診斷骨質(zhì)疏松癥，要結(jié)合患者的高危因素以及全身性、慢性疼痛等相關(guān)癥狀進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥的臨床診斷。

3 社區(qū)針對(duì)骨質(zhì)疏松癥及其相關(guān)慢性疼痛的治療

3.1 骨質(zhì)疏松癥及其相關(guān)慢性疼痛的藥物治療 總體來(lái)講，用于治療和阻止骨質(zhì)疏松癥發(fā)展的藥物分為兩大類(lèi)，第一類(lèi)為抑制骨吸收藥，包括鈣劑、維生素D及活性維生素D、降鈣素、二磷酸鹽、雌激素以及異黃酮；第二類(lèi)為促進(jìn)骨形成藥，包括氟化物、合成類(lèi)固醇、甲狀旁腺激素［7］。對(duì)于骨質(zhì)疏松癥相關(guān)慢性疼痛，藥物治療一般以非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥為主，人工合成鎮(zhèn)痛藥如曲馬多也可以用于對(duì)癥止痛治療，如果需要較長(zhǎng)時(shí)間服用鎮(zhèn)痛藥物，可以二者交替使用，避免非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的胃腸及心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)。

3.1.1 鈣劑、維生素D及活性維生素D 青少年、老年人以及孕產(chǎn)婦補(bǔ)鈣量要＞1 000 mg/d，其他普通人每日推薦量為鈣800 mg，維生素D 400 U/d［7］。維生素D及其代謝產(chǎn)物可以促進(jìn)小腸鈣的吸收和骨的礦化，活性維生素D（如羅蓋全、阿法骨化醇）可以促進(jìn)骨形成，增加骨鈣素的生成和堿性磷酸酶的活性［7］。研究顯示，服用鈣劑聯(lián)合活性維生素D較單純服用鈣劑更能降低骨質(zhì)疏松癥患者椎體和椎體外骨折的發(fā)生率；且維生素D聯(lián)合鈣劑的治療效果比較可靠［7］。

3.1.2 降鈣素 降鈣素為一種肽類(lèi)激素，應(yīng)用后初期可以快速抑制破骨細(xì)胞活性，后續(xù)可以緩慢減少破骨細(xì)胞的數(shù)量。除此以外，降鈣素還具有中樞性鎮(zhèn)痛作用、增加肢體活動(dòng)功能和改善鈣平衡的功能，適用于對(duì)二磷酸鹽和雌激素有禁忌證或不能耐受的患者。國(guó)內(nèi)常用的制劑有降鈣素（Miacalcin，鮭魚(yú)降鈣素）和依降鈣素（益鈣寧）。降鈣素有腸外給藥和鼻內(nèi)給藥2種方式，其中腸外給藥的作用時(shí)間可持續(xù) 20 個(gè)月［7］。

3.1.3 二磷酸鹽 二磷酸鹽是骨骼中與羥基磷灰石相結(jié)合的焦磷酸鹽的人工合成類(lèi)似物，能特異性抑制破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收并增加骨密度，但其具體機(jī)制尚未完全清楚，考慮與調(diào)節(jié)破骨細(xì)胞的功能以及活性有關(guān)。禁用于孕婦以及計(jì)劃妊娠的婦女。第一代命名為羥乙基膦酸鈉，治療劑量有抑制骨礦化的不良反應(yīng)，因此主張間歇性、周期性給藥，每周期開(kāi)始時(shí)連續(xù)服用羥乙基膦酸鈉2周，停用10周，每12周為1個(gè)周期［7］。服用羥乙基膦酸鈉的同時(shí)需服用鈣劑。目前臨床一線(xiàn)用藥是第三代二磷酸鹽藥物，常用的有阿侖膦酸鈉和唑來(lái)膦酸鈉，阿侖膦酸鈉推薦使用方法為每周1次，70 mg/次，口服；唑來(lái)膦酸鈉推薦劑量為5 mg，靜脈滴注，1次/年，可以持續(xù)使用 2～3 年［7］。

3.1.4 其他 除了上述首選的一線(xiàn)藥物以外，雌激素、異黃酮、氟化物、合成類(lèi)固醇、甲狀旁腺激素等藥物亦可作為不同人群的可選治療藥物。此外，祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥的本質(zhì)是因?yàn)槿梭w的衰老或其他因素而導(dǎo)致機(jī)體的陰陽(yáng)失調(diào)，所以其治療主要著重于調(diào)整人體陰陽(yáng)的偏盛偏衰，使陰陽(yáng)歸于平衡。常用藥物為強(qiáng)腎健脾、補(bǔ)中益氣之類(lèi)，如：金匱腎氣丸、七厘散、六味地黃丸、骨疏康、強(qiáng)骨膠囊、仙靈骨葆膠囊等。其中金天格膠囊含骨膠原蛋白，對(duì)骨修復(fù)亦有幫助。

3.1.5 鎮(zhèn)痛藥物 平常還可以給患者選用解熱鎮(zhèn)痛藥緩解癥狀，現(xiàn)在比較常用的解熱鎮(zhèn)痛藥有對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬及草烏甲素等，其中選擇性環(huán)氧化酶（COX）-2抑制劑如塞來(lái)昔布、依托考昔的胃腸道不良反應(yīng)相對(duì)較輕，不容易出現(xiàn)胃腸道出血，對(duì)有胃腸道疾病的患者更安全。而人工合成的鎮(zhèn)痛藥如曲馬多，由于沒(méi)有非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的胃腸道和心血管方面的不良反應(yīng)，可以與非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥配合使用。

3.2 骨質(zhì)疏松癥及其相關(guān)慢性疼痛的認(rèn)知療法 首先，需要糾正短期大量補(bǔ)鈣的做法。因?yàn)槎唐谘a(bǔ)鈣不會(huì)改變骨量，只能短暫調(diào)節(jié)血鈣。要讓患者理解，鈣的補(bǔ)充和骨質(zhì)疏松癥的改善需要較長(zhǎng)的療程，因?yàn)樽懔康乃幬镏委熂拜^長(zhǎng)療程的持續(xù)補(bǔ)充才能根本改善骨質(zhì)疏松癥［8］。

其次，需要糾正補(bǔ)鈣會(huì)導(dǎo)致結(jié)石的錯(cuò)誤觀點(diǎn)。研究顯示，缺鈣的人是正常人發(fā)生腎結(jié)石概率的6倍［9］。近來(lái)，國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家認(rèn)為高鈣飲食并不增加泌尿系結(jié)石的發(fā)病率［9］。鈣攝入多時(shí)，鈣與腸道草酸結(jié)合隨糞便排出，使腸道對(duì)草酸吸收減少；鈣攝入少時(shí)，腸道對(duì)草酸吸收增加，使尿中草酸增加，與尿鈣結(jié)合形成結(jié)石。尿中的草酸鹽只要增加一點(diǎn)，就能加速增加草酸鈣結(jié)石的形成。世界衛(wèi)生組織研究資料指出，高鈣飲食可以降低腎結(jié)石的發(fā)生率［9］。此外，高血壓、糖尿病、高脂血癥等疾病導(dǎo)致血脂在血管內(nèi)膜沉積，形成脂質(zhì)硬化，繼而導(dǎo)致鈣沉積，而不是鈣直接在血管內(nèi)膜形成了鈣結(jié)石［10］。

再次，需要讓患者了解，人的一生對(duì)鈣的需求是貫穿始終的，鈣是日常生理需要，30歲以后人體骨組織中的鈣流失負(fù)平衡狀態(tài)是無(wú)法逆轉(zhuǎn)的。隨著年齡的增長(zhǎng)，如及時(shí)有效補(bǔ)鈣，骨密度下降緩慢，一般不會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥的臨床癥狀；而如果不注意補(bǔ)鈣，則會(huì)加速鈣的負(fù)平衡，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥以及相關(guān)的各種慢性疼痛疾患［11］。

最后，要讓患者了解到，骨量的快速流失，不僅增加了各種相關(guān)慢性疼痛的治療難度、骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，并且會(huì)極大增加骨折后致死率［12］。當(dāng)人群對(duì)骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)知達(dá)到相當(dāng)?shù)闹匾暢潭群?，其后的骨質(zhì)疏松癥診斷和治療才能形成醫(yī)患的有效配合。

3.3 骨質(zhì)疏松癥及其相關(guān)慢性疼痛的運(yùn)動(dòng)療法 已知骨組織的鈣吸收依賴(lài)于一定強(qiáng)度的力學(xué)刺激，包括阻力和重力等［13］。對(duì)于一般人群，跑步和快走等有氧運(yùn)動(dòng)是適宜的鍛煉方式，且對(duì)骨質(zhì)疏松癥有良好的預(yù)防作用。對(duì)于下肢關(guān)節(jié)有明顯退變疼痛的患者，不建議進(jìn)行過(guò)多的行走鍛煉，可以使用如彈力帶、負(fù)重、自重、抗阻練習(xí)器材等進(jìn)行上肢、下肢及軀干的抗阻鍛煉。建議所有成年人每天進(jìn)行中到高強(qiáng)度30 min的體育活動(dòng)。如果年齡偏大或有脊椎壓縮骨折史，建議進(jìn)行低強(qiáng)度或中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。對(duì)于慢跑、快走、游泳、劃船、騎車(chē)等有氧運(yùn)動(dòng)，應(yīng)根據(jù)身體條件選擇合適的鍛煉方式，運(yùn)動(dòng)＞30 min/次為1次有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉，運(yùn)動(dòng)頻率應(yīng)該＞3次/周［14］。

3.4 適合社區(qū)全科醫(yī)生開(kāi)展的骨質(zhì)疏松癥及其相關(guān)慢性疼痛的治療技術(shù)

3.4.1 物理治療 物理治療是應(yīng)用天然或人工的物理能，通過(guò)神經(jīng)、體液、內(nèi)分泌等生理調(diào)節(jié)機(jī)制作用于人體，以達(dá)到預(yù)防和治療疾病的方法。常用方法包括聲療（治療性超聲波，頻率為45 kHz～3 MHz）、光療（紅外線(xiàn)光療、紫外線(xiàn)光療、低能量激光刺激）、水療（對(duì)比浴、旋渦浴、水療運(yùn)動(dòng)等）、電療（直流電療、低頻電療、中頻電療、高頻電療或透熱療法）、冷療（冰敷、冰按摩等）、熱療（熱敷、蠟療、透熱療法等）、壓力療法等［15］。此類(lèi)方法對(duì)輕中度骨質(zhì)疏松癥及其相關(guān)慢性疼痛有較好的療效，且安全性高、易于掌握，但需要每天或每周重復(fù)治療，如果往返于大醫(yī)院之間，時(shí)間成本和經(jīng)濟(jì)成本均會(huì)極大增加，因此全科醫(yī)生對(duì)社區(qū)人群的基本狀態(tài)有一定了解后應(yīng)制定合理的物理治療方案，讓患者就近完成治療，以利于慢性疼痛預(yù)防和治療兩個(gè)層面的改善。

3.4.2 肌內(nèi)效貼扎技術(shù) 肌內(nèi)效貼扎技術(shù)是一種將肌內(nèi)效膠布貼于體表以達(dá)到增進(jìn)或保護(hù)肌肉骨骼系統(tǒng)、促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的非侵入性治療技術(shù)，常用于各類(lèi)運(yùn)動(dòng)損傷及慢性疼痛的處理，并廣泛延伸到神經(jīng)康復(fù)、美容等領(lǐng)域。其主要的治療作用為緩解疼痛、改善循環(huán)、減輕水腫、支持軟組織、放松軟組織、訓(xùn)練軟組織、矯正姿勢(shì)、增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。由于該技術(shù)是非侵入性操作，患者樂(lè)于接受，且僅需每隔3～7 d反復(fù)多次貼扎就能達(dá)到療程并產(chǎn)生比較好的效果，且社區(qū)開(kāi)展技術(shù)門(mén)檻較低，安全性高，可使患者免于往返于大醫(yī)院之間，極大節(jié)約了時(shí)間成本和經(jīng)濟(jì)成本［16-17］。

3.4.3 沖擊波技術(shù) 沖擊波技術(shù)利用設(shè)備產(chǎn)生的沖擊波，通過(guò)水囊或其他方式耦合進(jìn)入人體，聚焦于病灶實(shí)現(xiàn)治療。其治療原理包括應(yīng)力作用、空化效應(yīng)、鎮(zhèn)痛效應(yīng)、代謝激活等方面，其他治療作用有成骨效應(yīng)、促血管生長(zhǎng)因子的產(chǎn)生等。沖擊波技術(shù)通過(guò)非侵入性治療，對(duì)軟組織慢性損傷性疾病如肌腱炎、筋膜炎、止點(diǎn)性跟腱炎等，以及慢性骨性關(guān)節(jié)炎、距骨骨軟骨損傷、腱鞘炎、肩峰下滑囊炎、髕前滑囊炎、髕腱炎、股骨大轉(zhuǎn)子滑囊炎、彈響髖和肌痙攣、骨壞死性疾病均有較好療效，且對(duì)于廢用性肌萎縮及制動(dòng)引起的骨質(zhì)疏松癥有較好的預(yù)防和治療作用。此方法的特點(diǎn)也是安全性、有效性高，適合社區(qū)醫(yī)療開(kāi)展［18-19］。

3.4.4 手法按摩和正脊技術(shù) 手法按摩和正脊技術(shù)可以改善全身的骨骼和肌肉系統(tǒng)協(xié)調(diào)性及骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的神經(jīng)肌肉功能不良狀態(tài)，加強(qiáng)血液和淋巴的循環(huán)，其治療理念為理筋整復(fù)，疏通淤塞。其運(yùn)用按摩的捏、搖、扳、拔等手法，可以使關(guān)節(jié)脫位得以整復(fù)，骨縫錯(cuò)開(kāi)得以合攏，軟組織撕裂得以對(duì)位，血腫機(jī)化導(dǎo)致的粘連得以疏通，有利于損傷組織的修復(fù)和功能重建。對(duì)于腰背痛、頭痛頭昏、神經(jīng)衰弱等疾病，用按摩手法調(diào)整神經(jīng)系統(tǒng)，可使興奮、抑制達(dá)到平衡，進(jìn)而緩解癥狀，同時(shí)增強(qiáng)體質(zhì)、機(jī)體抗病能力［20］。有資料表明，背部?jī)蓚?cè)按摩10 min，可使白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度升高，白細(xì)胞吞噬指數(shù)和血清抗體明顯增高［20］。這充分說(shuō)明，按摩可提高機(jī)體的抗病能力。社區(qū)全科醫(yī)生如果掌握了相關(guān)技能，在骨質(zhì)疏松癥及其相關(guān)慢病疼痛防治方面，會(huì)產(chǎn)生良好的推動(dòng)作用。

3.4.5 神經(jīng)阻滯、關(guān)節(jié)腔注射及痛點(diǎn)注射技術(shù) 神經(jīng)阻滯、關(guān)節(jié)腔注射及痛點(diǎn)注射是通過(guò)將具有消炎及營(yíng)養(yǎng)修復(fù)作用的治療藥物直接送達(dá)患處，消除炎癥，緩解疼痛，改善血流及器官組織功能，從而達(dá)到治療的目的。其作用機(jī)制如下：（1）阻滯交感神經(jīng)，擴(kuò)張血管，減輕水腫，緩解內(nèi)臟疼痛和血管性疼痛，同時(shí)可緩解交感神經(jīng)過(guò)度緊張引起的各種癥狀；（2）阻斷感覺(jué)神經(jīng)及疼痛的傳導(dǎo)，抑制感覺(jué)神經(jīng)興奮引起的各種反射和不良反應(yīng)；（3）阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，緩解肌肉緊張，解除肌肉和筋膜源性疼痛；（4）神經(jīng)阻滯后的繼發(fā)作用，調(diào)節(jié)機(jī)體與局部的內(nèi)環(huán)境、神經(jīng)內(nèi)分泌等［21］。神經(jīng)阻滯、關(guān)節(jié)腔注射及痛點(diǎn)注射等治療，雖然屬于有創(chuàng)操作，但是由于將少量的藥物精確送達(dá)患處，可極大提高療效，縮短治療周期，且其技術(shù)門(mén)檻較低，經(jīng)專(zhuān)業(yè)科室培訓(xùn)后，大部分社區(qū)全科醫(yī)生均能勝任這一技術(shù)。

4 小結(jié)及展望

當(dāng)前社會(huì)，社區(qū)作為人們的生活環(huán)境，其重要性不言而喻，人們?cè)谶x擇居住地的時(shí)候，往往要考慮社區(qū)的配套設(shè)施是否完善，其中環(huán)境、交通、教育、醫(yī)療均是考慮的重點(diǎn)，而社區(qū)醫(yī)療也成為常見(jiàn)病多發(fā)病的防治第一線(xiàn)。在眾多影響公眾健康的慢性病中，高血壓、糖尿病、高脂血癥等已被大眾所熟知并進(jìn)行積極地預(yù)防和治療。而骨質(zhì)疏松癥及其相關(guān)慢性疼痛的發(fā)病率也非常高，但并未受到應(yīng)有的重視和得到合理的防治［1］。骨質(zhì)疏松癥相關(guān)慢性疼痛包括骨關(guān)節(jié)炎疼痛、慢性腰背痛、頸肩痛以及全身疼痛，患者運(yùn)動(dòng)能力下降，易發(fā)生骨折及關(guān)節(jié)扭傷，出現(xiàn)睡眠功能異常、神經(jīng)內(nèi)分泌代謝異常等，就像高血壓、糖尿病等慢性病的防治一樣，根植于社區(qū)的全科醫(yī)生對(duì)于骨質(zhì)疏松癥及其相關(guān)慢性疼痛的積極控制，才能最直接地改善人群的健康狀態(tài)，而其花費(fèi)的醫(yī)療成本要比去大醫(yī)院看病經(jīng)濟(jì)有效得多［22］。

由于社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)貼近居民，社區(qū)全科醫(yī)生更適合對(duì)廣大人群進(jìn)行系統(tǒng)管理。而骨質(zhì)疏松癥的高發(fā)病率以及隱匿性特點(diǎn)，還有骨質(zhì)疏松癥相關(guān)慢性疼痛的長(zhǎng)期性特點(diǎn)，往往需要在科學(xué)有效診斷和治療骨質(zhì)疏松癥的前提下，采用前述的治療技術(shù)防治結(jié)合，以更好地治療骨質(zhì)疏松癥相關(guān)慢性疼痛［23］。骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)可靠且易掌握，只依靠二、三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥及其相關(guān)慢性疼痛的診治，往往難以形成疾病的早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防和早治療。而社區(qū)醫(yī)療的特點(diǎn)剛好符合此類(lèi)疾病的控制策略，社區(qū)醫(yī)療的早期介入將極大降低國(guó)家和居民自身的防治成本，且社區(qū)醫(yī)生通過(guò)一定技能培訓(xùn)即可勝任骨質(zhì)疏松癥相關(guān)慢性疼痛的治療。如果能將本文中闡述的骨質(zhì)疏松癥及其相關(guān)慢性疼痛的診治方法實(shí)踐于社區(qū)層面，將有助于健康中國(guó)戰(zhàn)略的實(shí)現(xiàn)。

本文無(wú)利益沖突。