從脾陰虛治療老年功能性便秘臨證體會(huì)

陳松鶴 陳 燁 俞鴻暉

1.寧波市海曙區(qū)鼓樓街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江 寧波 315000；2.浙江省余姚市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 余姚 315400

功能性便秘(Functional Constipation，F(xiàn)C)是指由非器質(zhì)性病變引起的一組與排便障礙有關(guān)的慢性消化道疾病的癥狀，主要表現(xiàn)為排便困難，大便次數(shù)減少，排便時(shí)間延長(zhǎng)伴糞便質(zhì)地干硬等。隨著飲食結(jié)構(gòu)改變、生活節(jié)奏加快、社會(huì)心理因素影響和社會(huì)老齡化加劇，慢性便秘發(fā)病率逐漸上升，根據(jù)社區(qū)人群的流行病學(xué)研究顯示，我國(guó)成人慢性便秘的患病率為4%～6%,并隨年齡增長(zhǎng)而升高，60歲以上人群慢性便秘患病率可高達(dá)22%[1]，成為臨床上常見(jiàn)的老年慢性胃腸道疾病之一，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上功能性便秘的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，研究認(rèn)為與神經(jīng)調(diào)節(jié)異常、遞質(zhì)及激素的異常、質(zhì)細(xì)胞的變化、自身免疫的發(fā)生、平滑肌功能障礙等有關(guān)[2]。老年人長(zhǎng)期便秘可引起肛周疾病如肛裂、痔瘡等，是結(jié)腸癌發(fā)生的高危因素。不僅如此，功能性便秘還是心血管疾病的誘發(fā)因素，間接威脅此類患者生命。西醫(yī)治療在運(yùn)動(dòng)、高纖維飲食等調(diào)節(jié)生活方式基礎(chǔ)上配合各種類型的瀉藥、促胃腸動(dòng)力藥、促分泌藥和肛腸給藥的栓劑等，西藥治療短期效果明顯，但是病情容易反復(fù)，且易產(chǎn)生耐藥，具有一定的副作用[3-4]。中醫(yī)以其獨(dú)特的辨證論治體系，對(duì)老年功能性便秘的治療具有一定的優(yōu)勢(shì)，筆者臨證體會(huì)，從脾陰虛為切入方向，運(yùn)用慎柔養(yǎng)真湯從脾陰虛論治老年慢性功能性便秘上有良好的療效，茲介紹如下。

1 病因病機(jī)

功能性便秘中醫(yī)上歸屬于“脾約”“大便秘”范疇，《素問(wèn)·五藏別論》曰：“魄門(mén)亦為五臟使，水谷不得久藏?！逼情T(mén)指肛門(mén)，在《類經(jīng)四卷·藏象類》中言：“魄門(mén)，肛門(mén)也。大腸與肺為表里，肺藏魄而主氣，肛門(mén)失守則氣陷而神去，故曰魄門(mén)。”[5]內(nèi)經(jīng)述魄門(mén)作為傳導(dǎo)糟粕之門(mén)，其啟閉與肝、心、脾、肺、腎五臟關(guān)系密切，五臟功能正常則魄門(mén)啟閉有節(jié)，失常則啟閉失度。但老年人有其獨(dú)特的生理特點(diǎn)，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言:“年四十,而陰氣自半也，起居衰矣；年五十，體重，耳目不聰明矣；年六十，陰萎，氣不衰，九竅不利，下虛上實(shí)，涕泣俱出矣?！盵6]《內(nèi)經(jīng)》從人體陰陽(yáng)的角度判斷人的衰老，故老年人隨著年齡增大，氣血陰陽(yáng)衰弱明顯，天癸漸竭，腸道失司，大便難下干結(jié)，是一種本虛標(biāo)實(shí)之證。因此，“虛”為老年人起病之根本。老年人虛則以脾腎兩臟為主，尤以脾臟為甚，《內(nèi)經(jīng)》曰：“臟真濡于脾”，即臟腑生理功能正常與否依賴于脾的濡潤(rùn)。而具有濡潤(rùn)之功的即為“脾陰”。脾陰為陰中之至陰，一身陰液之根本。脾陰是脾臟的陰液，即水谷精微所化生的營(yíng)血、津液、脂膏之類，是介于血?dú)?陰陽(yáng))之間似氣似血的物質(zhì)[7]。故脾陰為后天五臟陰液之源泉，脾陰不足，五臟之陰生化無(wú)源，皆躁，進(jìn)而影響大腸傳導(dǎo)，大腸失于濡潤(rùn)，津枯腸燥，出現(xiàn)便秘癥狀。綜上，筆者認(rèn)為，老年功能性便秘以脾陰虛為其病機(jī)之本。

2 遣方用藥

因脾陰為脾氣之精華部分，故常表現(xiàn)為脾氣陰兩虛的之證。脾臟氣陰兩虛，運(yùn)化失常，水谷精微化生不足，一則無(wú)以散精于肝，影響肝臟疏泄功能，氣機(jī)升降失常，大腸傳導(dǎo)失司，致大便秘結(jié)。二則心失所養(yǎng)，神無(wú)所藏，大腸及魄門(mén)失君命，血脈不通，瘀滯大腸，可致大便秘結(jié)不通，因此，臨床上長(zhǎng)期便秘患者往往伴有精神焦慮、失眠癥狀。故治療上應(yīng)以滋養(yǎng)脾陰、潤(rùn)腸通便為基本治法，酌情予以健脾益氣、疏肝理氣、養(yǎng)心安神之品?！端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論》云：“脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補(bǔ)之”，且繆仲淳在 《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》中言：“甘涼滋潤(rùn)益陰之有益于脾也”，由此可見(jiàn)，善補(bǔ)脾陰，無(wú)不用甘涼甘淡之藥，寓補(bǔ)于瀉，使其補(bǔ)而不燥，涼而不寒，滋而不膩。

本研究筆者所選用補(bǔ)脾陰基礎(chǔ)方，名為“慎柔養(yǎng)真湯”“養(yǎng)真”之意即為補(bǔ)脾陰。本基礎(chǔ)方出自胡慎柔所著的《慎柔五書(shū)》，書(shū)中記載：“損病六脈俱數(shù)，聲啞，口中生瘡，晝夜發(fā)熱無(wú)間，《經(jīng)》云：“數(shù)則脾氣虛，此真陰虛也?！焙魅嵩谏鲜霭Y狀下先予保元、四君子治療效果不顯，后予四君子湯加黃芪、山藥、蓮肉、白芍、五味子、麥門(mén)冬，并且用“煎去頭煎不用，止服第二煎、第三煎”的特殊煎服法后，病除。

慎柔養(yǎng)真湯實(shí)為氣陰雙補(bǔ)之劑，方中四君子湯(人參、白術(shù)、茯苓、甘草)中人參筆者常易為太子參，甘平之太子參既補(bǔ)脾氣，又養(yǎng)胃陰，本病尤為適宜。《本草求真》言:“白術(shù)為脾臟補(bǔ)氣第一要藥也。”白術(shù)甘溫健脾燥濕，本品在此宜生用，健脾通便之力顯。茯苓甘補(bǔ)脾陰，淡滲濕濁，寓補(bǔ)于瀉。入脾肺經(jīng)之黃芪，補(bǔ)氣圣藥，性味甘微溫，善補(bǔ)脾肺一身之氣，于太子參相須為用。色白入肺，味甘歸脾之山藥，本品既補(bǔ)脾肺腎之氣，又補(bǔ)脾肺腎之陰?！侗静菥V目》云：“蓮之味甘，氣溫而性澀，稟清芳之氣，得稼穡之味，乃脾之果也?！鄙徸尤飧势窖a(bǔ)脾，與山藥合用共奏補(bǔ)脾滋脾之功，又助太子參、黃芪、白術(shù)補(bǔ)氣之力。酸甘柔潤(rùn)之生白芍，益脾柔肝，土中瀉木，五味子甘以益氣，酸以生津，收斂之力勝，二藥配伍養(yǎng)陰生津之要藥麥冬，氣陰雙補(bǔ)雙斂。全方健脾益氣、滋脾養(yǎng)心、燥潤(rùn)相宜、補(bǔ)澀合用。

臨證可予以加減，酌情在基礎(chǔ)方加神曲、炒谷麥芽消食健胃；腹脹明顯者添厚樸、陳皮、柴胡、木香理氣之品；桔梗、杏仁、紫蘇子意有提壺揭蓋之意；睡眠情志不暢者加遠(yuǎn)志、郁金、合歡皮、酸棗仁安神養(yǎng)心；汗多者添浮小麥、煅牡蠣益氣斂汗；陰虛火旺顯甚者加知母、黃柏、地骨皮滋陰降火；適當(dāng)添少許軟瀉之柏子仁、火麻仁，切忌使用重瀉之藥。

3 病案舉隅

患者呂某，女，56歲，職員，2018年8月20初診，患者訴50歲停經(jīng)以來(lái)至今，大便常秘結(jié)不通，伴腹脹，起病初常服用(杜密克)乳果糖口服溶液，用時(shí)大便好轉(zhuǎn)，停用時(shí)上訴癥狀反復(fù)，隨著時(shí)間劑量逐漸加大，效果不佳，期間查電子腸鏡，胃鏡均未發(fā)現(xiàn)明顯異?！，F(xiàn)患者大便4日一行，便質(zhì)干結(jié)，伴腹脹乏力，口干，食欲一般，睡眠欠佳，舌紅少苔，脈稍細(xì)。西醫(yī)診斷：老年慢性功能性便秘；中醫(yī)診斷：便秘(脾陰虛型)；治以滋養(yǎng)脾陰、潤(rùn)腸通便。方藥：太子參20 g,生白術(shù)10 g，茯苓15 g，甘草6 g，生黃芪20 g，山藥15 g，蓮子肉15 g，生白芍15 g，麥冬10 g，五味子10 g,陳皮10 g，合歡皮15 g，桔梗6 g,柏子仁15 g。共7劑，水煎，去頭煎，服二、三煎，兩頓飯之間服用，每日2次。2018年8月27日復(fù)診，患者訴服藥后第二日大便一行，隨后3日一行，質(zhì)地較前稍偏軟，量不多中等，腹脹稍減輕。前方加炒谷芽15 g，六神曲15 g，炒枳殼15 g，再進(jìn)7劑。2018年9月3日復(fù)診，大便1～2日一行，色黃質(zhì)稍軟，腹脹感自述明顯減輕，食欲好轉(zhuǎn)，睡眠好轉(zhuǎn)，效不更方，原方續(xù)服鞏固。隨訪3個(gè)月，原方稍作加減服用，大便1～2日一行，腹脹緩解，胃納可，并囑患者飯后稍散步助消化，食清淡易消化之品，忌過(guò)辛過(guò)辣等刺激性較強(qiáng)食物。

按：患者年過(guò)五旬，絕經(jīng)后天癸竭，氣血陰陽(yáng)不足，且便秘期間常服用瀉下之品，氣陰本虛，加之治標(biāo)之藥用時(shí)間較長(zhǎng)，出現(xiàn)大便干結(jié)秘結(jié)，乏力口干等脾氣陰兩虛之證，故使用慎柔養(yǎng)真湯補(bǔ)脾之氣陰以通便。氣虛不運(yùn)，氣機(jī)調(diào)節(jié)失常，予陳皮理氣健脾以除腹脹不適。臨床長(zhǎng)期便秘患者常兼失眠，患者亦是如此，則添合歡皮寧心安神。桔梗入肺經(jīng)，肺與大腸表里，提壺揭蓋，宣降肺氣以通便。適當(dāng)加入軟瀉之品柏子仁既潤(rùn)腸通便，又安心神，此為點(diǎn)睛之筆。

4 小結(jié)

老年慢性功能性便秘近年來(lái)發(fā)病增加，患者有時(shí)為圖方便且效果明顯會(huì)起初選擇瀉下之劑以治標(biāo)。其短期用藥可，長(zhǎng)期使用必然損其自身氣陰，繼而出現(xiàn)便難、干結(jié)、乏力、口干、失眠等癥狀。因此患者常尋求中醫(yī)治療，有臨床研究表明配合腹部推拿等輔助治療也具有一定療效[8]。筆者從老年患者體質(zhì)特點(diǎn)出發(fā)，從脾陰虛為切入方向，靈活運(yùn)用慎柔養(yǎng)真湯治療老年慢性功能性便秘療效明顯。但臨床處方因根據(jù)患者病機(jī)因人用藥，因證施方，在脾陰虛基礎(chǔ)上辨證予以疏肝理氣、養(yǎng)心安神等之品。