針刺聯(lián)合徒手膨肺技術(shù)治療腦卒中后氣管切開(kāi)36例臨床觀察

周誠(chéng)恩 章 恒 奚 濤 羅湘豫 伍 明

1.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬埌東醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣西 南寧 530000;2.廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣西 南寧 530000

隨著我國(guó)人口老齡化比例的加重，腦卒中已成為我國(guó)成年人致死、致殘的首位病因，該病具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高和復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)40～74歲居民首次腦卒中發(fā)病率平均每年增長(zhǎng)8.3%,40歲以上居民腦卒中人數(shù)1242萬(wàn)，每年196萬(wàn)人因腦卒中死亡[2]。氣管切開(kāi)術(shù)是緊急狀態(tài)下用于挽救患者生命，保證有效通氣道，實(shí)現(xiàn)患者自主呼吸的關(guān)鍵手段，腦卒中患者急性期合并肺部感染或呼吸功能衰竭時(shí)常出現(xiàn)呼吸障礙，部分患者需要?dú)夤芮虚_(kāi)并留置插管才能得到緩解[3]。卒中后氣管切開(kāi)的患者多數(shù)因?yàn)殚L(zhǎng)期臥床及氣管切開(kāi)的影響，呼吸功能受到影響，及早拔除氣管套管，不但有利于減少肺部感染，更有利于患者的肢體功能康復(fù)。針灸作為傳統(tǒng)特色醫(yī)學(xué)，具有調(diào)節(jié)全身氣血，改善經(jīng)絡(luò)功能的作用，在卒中患者的康復(fù)過(guò)程中已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，特別是在針灸促醒、針灸改善患者肢體功能方面[4-5]。膨肺技術(shù)(manualhyperinflarion,MH )是一項(xiàng)在手術(shù)室麻醉過(guò)程為改善患者通氣或糾正肺不張而常用使用的技術(shù)[6-7]，臨床報(bào)到膨肺技術(shù)也用于ICU機(jī)械通氣的患者，用于改善患者呼吸功能的康復(fù)治療方法，本研究運(yùn)用針刺聯(lián)合徒手膨肺技術(shù)對(duì)卒中后氣管切開(kāi)患者進(jìn)行干預(yù)，取得了一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月至2019月10月在我院神經(jīng)內(nèi)科、ICU及康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的卒中后氣管切開(kāi)患者共72例，男38例，女34例，年齡42～80歲，腦出血33例，腦梗死39例，GCS評(píng)分6～11分，病程14～37 d，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字列表分為觀察組和對(duì)照組各30例，兩組患者性別、年齡、病種、發(fā)病時(shí)間、GCS評(píng)分無(wú)明顯差異(P>0.05),具有可比性，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般情況對(duì)比

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有納入患者臨床癥狀及體征均符合2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)腦血管病防治指南》中腦出血或腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①臨床癥狀體征及檢查符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡35～80歲;③病程在14～60 d，生命體征平穩(wěn);④GCS評(píng)分>6分；⑤氣管切開(kāi)留置套管患者;⑥對(duì)整個(gè)研究過(guò)程充分理解并簽署相關(guān)知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有慢性呼吸系統(tǒng)疾病、胸廓畸形等病史;②GCS評(píng)分<6分，意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙、機(jī)械輔助通氣且不能配合呼吸訓(xùn)練治療者;③生命體征不穩(wěn)定，或合并有其他重要臟器功能疾病者。

1.5 治療方法 兩組患者均給予卒中常規(guī)治療方案，如營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、改善腦循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)支持等治療，治療基礎(chǔ)疾病，震動(dòng)排痰儀胸部震動(dòng)排痰，定時(shí)翻身拍背、按需吸痰，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，如站立床訓(xùn)練，四肢關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練，四肢主動(dòng)/被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、坐位平衡訓(xùn)練等。

對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用徒手膨肺技術(shù)[9-10]，整個(gè)過(guò)程由兩名治療師完成，具體操作流程如下：①患者左側(cè)側(cè)臥位，A治療師將呼吸球囊的一端接氧流量表，設(shè)定流量為10 mL/min，另一端與氣管套管連接，按照10～12 min/次頻率給予人工呼吸3次，每次擠壓球囊的1/2，在擠壓氣囊時(shí)注意與患者的自主呼吸頻率保持一致，②A治療師每次擠壓球囊調(diào)至3/4，使得人工呼吸潮氣量增加1.5倍，在吸氣末停頓3 s后快速放開(kāi)氣囊,B治療師在放氣囊同時(shí)進(jìn)行手動(dòng)胸廓震動(dòng)擠壓，B治療師雙手同時(shí)置于患者兩側(cè)肋弓緣腋前線、腋后線的位置，雙手同時(shí)向下擠壓;④6次操作后分離呼吸球囊與氣管套管，同時(shí)利用集痰器吸痰，記錄每次吸痰量；以上步驟結(jié)束后換右側(cè)再進(jìn)行同量操作，徒手膨肺每日1次，每周治療6 d，2周為1個(gè)療程。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，運(yùn)用毫針針刺治療，采用普通一次性針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司 蘇械注準(zhǔn)20162270970華佗牌，規(guī)格：0.25 mm×40 mm，0.3 mm×75 mm)，治法以醒腦開(kāi)竅、培土生金，宣肺化痰為原則，處方設(shè)置[11-12]：印堂、上星、雙內(nèi)關(guān)、患側(cè)三陰交、雙足三里、雙方豐隆、雙太淵，操作方法：穴位周?chē)つw常規(guī)消毒,醫(yī)者立于患者右側(cè),印堂穴針尖向鼻根部斜刺8～10 mm,有脹感后進(jìn)行雀啄手法,以患者流淚或眼球濕潤(rùn)為度;上星穴用長(zhǎng)0.3 mm×75 smm毫針平刺,針尖透百會(huì),得氣后行小幅度、高頻率的捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法操作1分鐘,捻轉(zhuǎn)頻率>120次/min;內(nèi)關(guān)穴直刺10～20 mm,采用雙側(cè)同時(shí)提插捻轉(zhuǎn)瀉法,時(shí)間1 分鐘;三陰交貼脛骨內(nèi)側(cè)緣斜刺,進(jìn)針10～20 mm,提插補(bǔ)法,以患肢抽動(dòng)3次為度,太淵穴避開(kāi)動(dòng)脈搏動(dòng)處垂直皮膚進(jìn)針3～5 mm ，足三里、豐隆采用常規(guī)針刺手法補(bǔ)法，共留針30 min，每周治療6 d，2周為1個(gè)療程。

1.6 評(píng)價(jià)指標(biāo)[13-14]2周后收集治療前后兩組患者以下數(shù)值進(jìn)行評(píng)定：①肺功能指標(biāo)：第一秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量 (FVC) 、每分鐘最大通氣量 (MVV)，②血?dú)夥治?PaO2,PaCO2) ；③肺部感染情況；④拔管率，⑤咳痰量。分析患者肺功能變化情況，排痰量，肺部感染率及拔管率。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后FEV1、MVV、FVC及PaO2、PaCO2指標(biāo)比較 治療前兩組患者第一秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、每分鐘最大通氣量(MVV)、PaO2、PaCO2、排痰量等各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無(wú)顯著性(P>0.05 )。治療2周后，觀察組和對(duì)照組患者FEV1、FVC、MVV、PaO2、PaCO2均較治療前明顯改善(P<0.05)，觀察組FEV1、FVC指標(biāo)與對(duì)照組比較有明顯差異(P<0.05),觀察組MVV、PaO2、PaCO2較對(duì)照組無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后FEV1、MVV、FVC及PaO2、PaCO2臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組治療前后肺部感染率、拔管率、咳痰量情況比較 治療周期結(jié)束后觀察組肺部感染率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，拔管成功率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組患者排痰量均明顯低于治療前(均P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后肺部感染率、拔管率、咳痰量變化情況

3 討論

腦卒中是一種由多種因素誘發(fā)引起的大腦動(dòng)脈閉塞、狹窄或破裂，進(jìn)而造成急性腦血液循環(huán)障礙的腦血管疾病，具有較高的致殘率和死亡率，部分患者卒中后由于舌根后墜、吞咽障礙、嘔吐或分泌物堵塞氣道引起呼吸功能障礙是腦卒中較為常見(jiàn)的急性并發(fā)癥，氣管切開(kāi)術(shù)是搶救和治療腦卒中患者急性期呼吸道梗阻的主要措施[15]。但長(zhǎng)時(shí)間留置氣管套管容易出現(xiàn)氣管狹窄、氣管食管漏、氣管痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生，增加患者肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)以及不利于患者疾病康復(fù)[16]。早日拔除留置氣管插管不但減少了患者繼發(fā)感染的機(jī)會(huì)，更是有利于患者及早進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練及呼吸功能訓(xùn)練，促進(jìn)患者身心康復(fù)的有力支持。

針灸療法作為祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的特色治療方法，近年在經(jīng)過(guò)臨床工作者不斷優(yōu)化和總結(jié)之后對(duì)中風(fēng)的相關(guān)疾病的防治已經(jīng)取得了長(zhǎng)足進(jìn)步[17-18]。本研究采用醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄖ械摹靶⌒涯X”法為主穴，是石學(xué)敏院士為“醒腦開(kāi)竅、滋補(bǔ)肝腎”創(chuàng)立的針?lè)ǎ渲杏√?、上星有安神定志、調(diào)節(jié)督脈、平肝熄風(fēng)、醒腦開(kāi)竅的作用，內(nèi)關(guān)同時(shí)具有調(diào)節(jié)心神和肢體運(yùn)動(dòng)功能的作用，三陰交則同調(diào)肝脾腎三個(gè)臟腑氣血，足三里、豐隆調(diào)陽(yáng)明氣血的同時(shí)起到培土生金的作用，太淵為肺經(jīng)原穴，又是八會(huì)穴之脈會(huì)，有補(bǔ)益肺氣、通血復(fù)脈、宣肺止咳的作用，卒中后氣管切開(kāi)患者多屬于重癥卒中患者，多伴呼吸功能障礙，需通過(guò)氣管切開(kāi)人工輔助呼吸以保證身體的正常需氧量，中醫(yī)辨證這個(gè)階段的疾病的本質(zhì)多為虛實(shí)夾雜，既有風(fēng)痰瘀堵的中風(fēng)誘因，又有病后元?dú)獯髠?，肺氣衰弱的表現(xiàn)。

膨肺是以簡(jiǎn)易呼吸器與患者的人工氣道連接，給患者進(jìn)行人工呼吸,膨肺技術(shù)可以讓患者在脫機(jī)狀態(tài)下的呼吸潛能被激活,保持氣道的擴(kuò)張,降低氣道阻力,改善肺的順應(yīng)性,增加肺的通氣量,使塌陷的肺泡開(kāi)放,改善肺內(nèi)氣體的均勻分布，有效預(yù)防肺不張降低肺部感染幾率，利用手工膨肺使藥物更好的彌散到支氣管各段,有利于痰液稀釋,特別是細(xì)小支氣管末梢痰液能有效的被吸引排出,使排痰更有效更徹底,從而效地避免肺部感染的發(fā)生[19-20]。本研究以醒腦開(kāi)竅、滋補(bǔ)肝腎、培土生金、宣發(fā)肺氣為治法運(yùn)用針刺聯(lián)合徒手膨肺技術(shù)干預(yù)卒中后氣管插管留置患者呼吸功能，在調(diào)節(jié)患者臟腑氣血，改善體質(zhì)的同時(shí)，通過(guò)膨肺技術(shù)改善肺泡功能，外治內(nèi)調(diào)從源頭上減少患者咳痰量，提高患者第一秒用力呼氣容積(FEV1)有效提高每分鐘最大通氣量 (MVV)，增加肺活量 (FVC) ，顯著改善患者血?dú)夥治銮闆r(PaO2、PaCO2)減少肺部感染情況，縮短拔除留置氣管插管時(shí)間，提高拔管率，值得臨床進(jìn)一步研究和推廣。