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    中西醫(yī)結(jié)合治療腎性貧血30例臨床觀察

    2020-08-14 09:19:20李國臣劉育碩
    中國民族民間醫(yī)藥 2020年13期
    關(guān)鍵詞:標(biāo)準(zhǔn)癥狀療效

    張 卿 李國臣 劉育碩

    1.華北理工大學(xué),河北 唐山 063000;2.河北省保定市第一中醫(yī)院,河北 保定 071000;3.河北大學(xué),河北 保定 071000

    腎性貧血(Renal Anemia,RA)是指由各類腎臟疾病造成促紅細(xì)胞生成素(EPO)的相對(duì)或者絕對(duì)不足導(dǎo)致的貧血,以及尿毒癥患者血漿中的一些毒性物質(zhì)通過干擾紅細(xì)胞的生成和代謝而導(dǎo)致的貧血[1],是慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease,CKD)最常見的并發(fā)癥之一,其發(fā)病率與腎功能衰竭成正相關(guān),嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,增加家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚,目前認(rèn)為主要與促紅細(xì)胞生成素相對(duì)或絕對(duì)缺乏、紅細(xì)胞壽命縮短、尿毒癥毒素及紅細(xì)胞生成抑制因子的存在、葉酸、維生素B12和鐵的缺乏、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、鋁中毒、失血、與透析相關(guān)的溶血等有關(guān)[2]。感染、氧化應(yīng)激、胰島素抵抗、鐵調(diào)素、藥物等也會(huì)加重貧血的進(jìn)展和降低機(jī)體造血系統(tǒng)對(duì)EPO的反應(yīng)[3]。臨床上以促紅素及鐵劑治療為主,療效比較確切,但副作用較多,以高血壓最常見。筆者經(jīng)過臨床觀察發(fā)現(xiàn),在應(yīng)用促紅素和鐵劑的同時(shí),辨證加用健脾柔肝中藥治療腎性貧血,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 收集2018年12月至2019年6月期間就診于保定市第一中醫(yī)院腎病科門診腎性貧血患者60例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患者分為對(duì)照組和治療組各30例。對(duì)照組中男性20例,女性10例,年齡35~61歲,平均年齡(37.9±8.6)歲,病程1~9年,平均病程(4.98±1.08)年。觀察組中男性16例,女性14例,年齡32~63歲,平均年齡(35.6±9.5)歲;病程2~8年,平均病程(5.12±0.96)年,兩組患者在性別、年齡、病程等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ①CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)(參照KDIGO2012慢性腎臟病的評(píng)估和管理標(biāo)準(zhǔn)制定)[4]:3期GFR在30~59 mL/(min·1.73 m2);4期GFR在15~29 mL/(min·1.73 m2);5期GFR<15 mL/(min·1.73 m2)。

    ②貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)(參照1972年WHO制定的標(biāo)準(zhǔn)):年齡≥15歲,男性血紅蛋白<130 g/L,成年非妊娠女性血紅蛋白<120 g/L,成年妊娠女性<110 g/L。在診斷腎性貧血時(shí),需酌情考慮居住地海拔高度對(duì)血紅蛋白的影響。

    1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]中“慢性腎衰竭、血虛證”的診斷標(biāo)準(zhǔn)制訂脾虛肝郁證型。

    主癥:全身疲乏,面色淡白或萎黃,情志抑郁,脘腹脹滿,氣短懶言,頭暈心悸,食少納呆;次癥:腰膝酸軟,惡心欲吐,腹痛腹瀉,瀉后痛減,肢體麻木,失眠,月經(jīng)量少、色淡;舌脈:舌質(zhì)淡有齒痕,苔薄白,脈弦細(xì)。

    以上標(biāo)準(zhǔn)主癥至少有3條,次癥至少有1條,方可診斷。

    1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

    1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合慢性腎臟病CKD3~5期及貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者;②70 g/L

    1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠或哺乳期婦女;②年齡<18歲和年齡>65歲;③合并其他造成貧血的嚴(yán)重疾病,如白血病、消化道潰瘍、腫瘤、功能性子宮出血、肝臟疾病等;④合并惡性高血壓、腦出血、急性腦梗死、急性心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥者。

    1.3.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①未按規(guī)定服藥無法判定療效。②對(duì)所選用的藥物有過敏或因用藥過敏而無法進(jìn)行觀察者。③在治療期間接受過輸血、透析(血液透析或腹膜透析)及手術(shù)治療者。④發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等,難以繼續(xù)治療。

    退出病例按退出時(shí)療效納入療效判定。

    1.4 治療方法

    1.4.1 對(duì)照組 一般治療:低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食,重組人促紅素注射液(批準(zhǔn)文號(hào):國藥準(zhǔn)字S20050090,生產(chǎn)廠家:哈藥集團(tuán)生物工程有限公司)50 IU/kg皮下注射,3次/周,若治療4周,血紅蛋白(Hb)升高且接近130 g/L,則將促紅素的量減25%,若治療4周,Hb升高未達(dá)到110 g/L,則將促紅素的量增加每次20 IU/kg;琥珀酸亞鐵片(批準(zhǔn)文號(hào):國藥準(zhǔn)字H20083003,生產(chǎn)廠家:四川奧邦藥業(yè)有限公司)0.1 g,2次/日口服。

    1.4.2 觀察組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上,加服健脾柔肝中藥煎劑,300 mL/次,2次/日?;A(chǔ)方為:生白芍30 g,川芎15 g,生黃芪40 g,當(dāng)歸15 g,黨參15 g,生地黃10 g,炙甘草15 g,醋柴胡10 g,防風(fēng)15 g,陳皮10 g,炒白術(shù)15 g,制何首烏20 g,兼血瘀者加丹參30 g、懷牛膝10 g。兼濕熱者加茯苓20 g、生薏苡仁30 g、車前子30 g(包煎)。

    1.4.3 療程及其他 療程均為2個(gè)月,并隨訪3個(gè)月。

    1.5 觀察指標(biāo) 觀察患者癥狀緩解及復(fù)發(fā)情況,監(jiān)測(cè)治療前后血常規(guī)(血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積)、血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵飽和度、腎功能(血肌酐、尿素氮)。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]中的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬訂癥狀分級(jí)量化表,見表1。

    表1 慢性腎衰竭RA癥狀分級(jí)量化表

    1.6 療效判定

    1.6.1 癥狀療效判定標(biāo)準(zhǔn):參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]中“慢性腎衰竭”的臨床療效標(biāo)準(zhǔn)制定。臨床控制:中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失,癥狀積分減少≥95%;顯效:中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善,癥狀積分減少≥70%;有效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn),癥狀積分減少≥30%;無效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善甚或加重,癥狀積分減少<30%。

    注:計(jì)算公式采用尼莫地平法:治療指數(shù)=[(治療前積分-治療后積分)/治療前總積分]×100%。

    1.6.2 西醫(yī)療效判定標(biāo)準(zhǔn):參照2002年K/DOQI指南[4]及貧血的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)制定。顯效:全部療程結(jié)束后,男性Hb≥110 g/L,女性Hb≥120 g/L,或上升幅度達(dá)30 g/L;HCT≥30%或上升幅度達(dá)10%;Scr、BUN下降≥20%。有效:全部療程結(jié)束后,Hb上升幅度達(dá)15~30 g/L;HCT上升幅度達(dá)5%~10%;Scr、BUN下降≥10%。無效:全部療程結(jié)束后,臨床癥狀未得到改善甚或加重,實(shí)驗(yàn)室檢査指標(biāo)Hb、HCT、Scr、BUN穩(wěn)定甚至惡化。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組治療前后血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞壓積(HCT)、血清鐵蛋白(SF)、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSA)比較 兩組患者治療后Hb、HCT、SF、TSA 均較治療前提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組治療后Hb、HCT、SF、TSA均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

    表2 兩組治療前后Hb、HCT、Fe、TSAT比較

    2.2 兩組患者治療前后血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)比較 兩組患者治療后Scr、BUN水平均有降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組治療后Scr、BUN較對(duì)照組降低明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

    表3 兩組患者治療前后Scr、BUN比較

    2.3 兩組患者證候療效比較 觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組,兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

    表4 兩組患者證候療效比較 [例(%)]

    3 討論

    腎性貧血是慢性腎臟病最常見的并發(fā)癥之一,由于患者對(duì)其知曉率及重視程度較低,其整體的治療率和達(dá)標(biāo)率并不理想。目前的治療以鐵劑和促紅素為主,療效確切,促紅細(xì)胞生成素(EPO),是由腎臟分泌的一種活性糖蛋白,作用于骨髓中紅系造血祖細(xì)胞,能促進(jìn)其增殖、分化,慢性腎臟病患者貧血的主要原因是EPO生成不足,本研究中所用重組人促紅素注射液,與天然產(chǎn)品相比,生物學(xué)作用在體內(nèi)、外基本一致,除了可以刺激骨髓造血改善貧血,其本身對(duì)腎臟具有保護(hù)作用,其機(jī)制可能為細(xì)胞凋亡減少、增加腎小管再生、半胱天冬酶活性降低以及間質(zhì)纖維化減少[6-7]。其主要的不良反應(yīng)有高血壓、癲癇、透析通路血栓、肌痛及輸液樣反應(yīng)、rHuEPO抗體介導(dǎo)純紅細(xì)胞再生障礙性貧血(PRCA)等[8]。琥珀酸亞鐵片屬于有機(jī)鐵鹽,經(jīng)口服后,其鐵離子在腸道中緩慢釋放[9],在酸性環(huán)境下產(chǎn)生亞鐵離子[10],促進(jìn)血紅蛋白合成,提高血紅蛋白含量。主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)如惡心、腹瀉等。

    中醫(yī)無“腎性貧血”的病名,據(jù)其疲勞乏力、氣短、心悸、面色萎黃、眼結(jié)膜蒼白、唇甲蒼白無光澤等臨床表現(xiàn),可將其歸屬于“虛勞”“血虛”“腎勞”“血?jiǎng)凇钡确懂?,其基本病機(jī)包括本虛標(biāo)實(shí)兩個(gè)方面,本虛以脾腎虛衰為主,腎為先天之本,藏精髓于骨內(nèi)以生血,脾胃為后天之本,氣血生化之源,脾腎虛衰,氣血生化乏源,五臟六腑四肢百骸無以滋養(yǎng);標(biāo)實(shí)為腎病日久,傷及其他臟腑,臟腑功能失調(diào),變生水濕、濕熱、痰濁、瘀毒等病理產(chǎn)物,影響臟腑氣機(jī)運(yùn)行,損傷氣血化生而至血虛;故多數(shù)醫(yī)家重視從健脾補(bǔ)腎、補(bǔ)益氣血、祛除邪毒入手治療腎性貧血,并取得了很好的臨床效果。如馬鴻杰[11]主任醫(yī)師以補(bǔ)益脾腎、活血化瘀、益氣養(yǎng)血治療為主,孫偉[12]教授則治以益腎清利活絡(luò),扶正與祛邪同用,使邪去正安,補(bǔ)虛損亦不戀邪。曹式麗[13]治療腎性貧血,強(qiáng)調(diào)補(bǔ)脾腎的同時(shí),應(yīng)注重祛除濕濁毒邪、活血化瘀利水,使邪有出路,治宜三仁湯、藿香正氣散、平胃散、三妙丸、五味消毒飲加減。馬曉燕教授[14]主張祛除內(nèi)毒,提出解毒、排毒、抗毒三法,解毒法即用化濕、活血、清熱藥物清除水、濕、痰、瘀等毒邪;排毒法遵循“開鬼門,潔凈府”,加入枳實(shí)、厚樸、大黃等藥材,排泄?jié)岫臼蛊洳荒芎膫幯?;抗毒法以黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、太子參、何首烏等藥補(bǔ)益氣血,輔以牡蠣、龍骨等收斂固澀以益氣養(yǎng)陰。

    筆者通過學(xué)習(xí)經(jīng)典,從《素問·六節(jié)藏象論》“肝者,罷極之本,魂之居也,其華在爪,其充在筋,以生血?dú)狻?、《脈訣匯辨》“肝屬于木,旺于春,春乃少陽之氣,萬物之所資以發(fā)生者也”、《千金要方》“腎勞病者,補(bǔ)肝氣以益之”、肝腎同源,精血同源等理論中總結(jié)出肝臟具有化生氣血的功能,肝血充足,可充養(yǎng)腎精。肝在五行屬木,腎在五行屬水,水能生木,腎陰能涵養(yǎng)肝陰,腎臟功能衰竭,水不涵木,則肝陽偏亢;血虛不能濡養(yǎng)肝臟,肝臟疏泄功能失??芍赂斡?;脾胃為后天之本,為氣血生化之源,肝血有賴于脾氣的資生,而肝血充足,肝氣疏泄功能正常,又能促進(jìn)脾之運(yùn)化。脾的正常運(yùn)化,生血及統(tǒng)血功能均需要肝的疏泄調(diào)節(jié)才能完成,肝脾與血液的生成、運(yùn)行關(guān)系密切。故在臨床中總結(jié)出健脾柔肝法治療腎性貧血。

    方中重用生白芍養(yǎng)血柔肝為君;當(dāng)歸補(bǔ)血和血;生黃芪、黨參、炒白術(shù)、炙甘草補(bǔ)氣健脾,甘溫補(bǔ)中為臣;川芎辛散溫通,上行頭目,下行血海,中開郁結(jié),旁通絡(luò)脈,暢達(dá)血脈;陳皮調(diào)理氣機(jī),理氣和胃,以助升降之復(fù),使清濁之氣各行其道;川芎行血,陳皮行氣,使諸藥補(bǔ)而不滯;防風(fēng)專入肝脾,舒脾升陽,助黨參、白術(shù)以健脾止瀉,兼散肝郁,合白芍使其斂而勿過,疏泄復(fù)常,兼為佐使;何首烏炙用甘澀微溫,入肝腎經(jīng),補(bǔ)肝腎,益精血,方藥整體比較平和,無大溫大補(bǔ)之藥,久服方可見效。從本研究的結(jié)果中我們可以看到觀察組的總有效率明顯高于對(duì)照組,貧血指標(biāo)明顯改善,腎功能也有所恢復(fù),說明中西醫(yī)結(jié)合治療本病能有效改善臨床癥狀,提高患者生活質(zhì)量。其具體作用機(jī)制的研究還有待進(jìn)一步深入、廣泛的開展。其遠(yuǎn)期臨床療效還需要繼續(xù)觀察,今后的研究我們將會(huì)更深入、細(xì)化、系統(tǒng),為臨床治療腎性貧血提供新思路和方法。

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