金元四大家論治厥證*

楊 濤 沈 劼

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023）

厥證是臨床常見急重病證，今之“厥證”是以突然昏倒、不省人事、四肢逆冷為主要臨床表現(xiàn)的一種病證［1］，病情輕者，可在短時(shí)間內(nèi)蘇醒，病情重者，則昏厥時(shí)間較長，更甚者一厥不醒而死亡。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)知體系中，“厥證”兼具“神昏與肢冷”，但在古代文獻(xiàn)記載中“厥”并不單指“神昏與肢冷”，在長沙馬王堆漢墓出土的經(jīng)脈專書《陰陽十一脈灸經(jīng)》［2］中記載有“踝厥”“骭蹶”“骨厥”“臂厥”“陽厥”，均指因經(jīng)脈氣逆而出現(xiàn)的沿經(jīng)病變。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有34種以“厥”命名的病證，其臨床表現(xiàn)各異，病理機(jī)制也不盡相同。漢代張仲景在《傷寒雜病論》中明確指出“厥”的病理機(jī)制為“陰陽氣不相順接”，主要臨床表現(xiàn)以“手足逆冷”為主。至金元時(shí)期，中醫(yī)學(xué)迎來了學(xué)術(shù)史上“新學(xué)肇興”的新時(shí)代，出現(xiàn)了百家爭鳴的局面［3］，其中尤以劉完素、張從正、李東垣、朱丹溪4位醫(yī)家的學(xué)術(shù)成果最為顯著，后世稱之為金元四大家。四大家論述厥證的臨床表現(xiàn)主要為手足寒或手足熱，兼或不兼有神昏癥狀，對厥證病因病機(jī)及治法方藥的論述則各具特色，分別從不同學(xué)術(shù)角度提出了各自的觀點(diǎn)?，F(xiàn)對其探討如下。

1 四大家論治厥證思想

1.1 劉完素：病熱甚則厥，善以寒藥養(yǎng)陰退陽治療厥證 劉完素，字守真，金代河間人。劉完素倡導(dǎo)“火熱論”，提出“六氣皆從火化”，認(rèn)為風(fēng)、寒、濕、燥，諸氣太過，玄府閉塞，陽氣怫郁，均會(huì)產(chǎn)生火熱?。?］。在《素問玄機(jī)原病式·六氣為病》中指出“陽氣極甚而陰氣極衰，則陽氣怫郁，陰陽偏傾而不能宣行，則陽氣蓄聚于內(nèi)，而不能營運(yùn)于四肢，則手足厥冷，謂之陽厥”［5］。劉完素認(rèn)為陽氣盛者，蓄熱內(nèi)甚，以致陰氣衰，陽氣拂郁，不能營運(yùn)于身表、四肢，出現(xiàn)手足身冷，若見脈微欲絕者，此為內(nèi)熱蘊(yùn)盛，格陰于外，熱極而欲死也，切不可見陰證即認(rèn)為屬寒病。同時(shí)劉完素對陽厥和陰厥進(jìn)行了鑒別，認(rèn)為陽厥者，其癥狀脈象，皆為陽證，熱極而反厥，時(shí)復(fù)反溫，雖厥而亦煩渴譫妄，身熱而脈數(shù)也；陰厥者，其癥狀脈象，皆為陰證，臨床可見身涼不渴，脈遲細(xì)而微。

劉完素生活在宋末金初，時(shí)局動(dòng)蕩，戰(zhàn)亂頻發(fā)，流民失所，熱病流行，但時(shí)醫(yī)多尊崇《局方》，不辨病性寒熱，均用溫燥之法，往往無效，或加重病情。針對時(shí)弊，劉完素在臨證用藥時(shí)力主寒涼，在其治療厥證時(shí)亦善用寒涼藥，如治療蓄熱內(nèi)甚，陽厥極深，脈反沉細(xì)欲絕者，運(yùn)用三一承氣湯或黃連解毒湯以下其里熱，使陰陽氣血得以宣通，營運(yùn)四肢，厥證自除。在《素問玄機(jī)原病式·六氣為病》中記載有“患陽厥者，身冷脈微而似陰證，誤以熱藥投之，則病勢轉(zhuǎn)甚，身冷脈微而欲絕，唯心胸微暖，昏不知人事而不能言者，急下則陰陽俱絕而立死矣，則當(dāng)以寒藥養(yǎng)陰退陽，但不令轉(zhuǎn)瀉，若得陰氣漸生則可救也。宜用涼膈，一服則陰氣可以漸生，候其心胸溫暖漸多，而脈漸生爾，終日三服，其脈生至沉數(shù)而實(shí)，身表復(fù)暖”［5］。由此可見，劉完素在臨證治療陽厥病甚時(shí)，并非貿(mào)然急下清熱，而是以寒藥養(yǎng)陰退陽，使陰氣漸生，陽氣漸退，陰陽平和而脈生、身暖也。同時(shí)，劉完素提出以熱邪所在病位來判斷厥證的預(yù)后，在《傷寒直格·卷中》中記載有“然熱結(jié)于腑則微而淺，故病厥微而易治；熱結(jié)于臟則深，而當(dāng)病甚，故厥深而難治矣”［6］。即劉完素認(rèn)為熱結(jié)于腑者厥微易治，熱結(jié)于臟者厥甚難治。

1.2 張從正：邪氣亂，陽氣逆致厥，治以涌吐攻邪為先，兼用溫補(bǔ) 張從正，字子和，金代睢州考城人，師從劉完素。張從正倡導(dǎo)“病由邪生”，在《儒門事親·指風(fēng)痹痿厥近世差玄說二》中提出“然厥當(dāng)分兩種，次分五臟。所謂兩種者，有寒厥，亦有熱厥。陽氣衰于下則為寒厥；陰氣衰于下則為熱厥。熱厥為手足熱也；寒厥為手足寒也……厥亦有令人腹暴滿不知人者，或一、二日稍知人者，或卒然悶亂無覺知者。皆因邪氣亂，陽氣逆”［7］。可見張從正認(rèn)為邪氣亂，陽氣逆致厥，有癥見手足寒之寒厥，手足熱之熱厥及神昏之厥。并指出寒熱之厥，皆得之貪飲食，縱嗜欲，致邪氣亂，陽氣逆也。寒厥者，在陰氣盛陽氣衰的秋冬時(shí)節(jié)，縱情嗜欲不知節(jié)制，使其陽氣消耗過多，不能榮養(yǎng)四肢，陰氣獨(dú)行，故手足寒，發(fā)為寒厥也；熱厥者，因飽食、醉酒致脾胃不和，無力運(yùn)化水谷，水谷精氣不榮于四肢，酒氣與谷氣相搏，則內(nèi)熱而溺赤，加之醉飽后入房，損傷腎氣，腎氣衰，陽氣獨(dú)勝，故手足熱，發(fā)而為熱厥也。同時(shí)張從正根據(jù)病因及癥狀對厥證進(jìn)行了分類，狀如尸者曰尸厥；喉中痰鳴如拽鋸聲者為痰厥；手足搐搦者為風(fēng)厥；因醉而得之為酒厥；暴怒而得之為氣厥；骨痛爪枯為骨厥；兩足趾攣急，屈伸不得，爪甲枯結(jié)為臂厥；身強(qiáng)直如椽者為肝厥；喘而啘者，狂走攀登為陽明厥。

在《儒門事親·指風(fēng)痹痿厥近世差玄說二》中記載有“凡尸厥、痿厥、風(fēng)厥、氣厥、酒厥，可一涌而醒，次服降心火，益腎水，通血和氣之藥，使粥食調(diào)養(yǎng)，無不瘥者。若其余諸厥，仿此行之”［7］。由此可見，張從正治療厥證時(shí)以涌吐攻邪為先，繼而因證施治，后以飲食調(diào)養(yǎng)。如其治療寒厥者，先以無憂散攻下，次以麻黃湯發(fā)汗，煎之棗姜熱服，使汗出而愈。同時(shí)，張從正在治療厥證時(shí)并不一味攻邪，而是針對不同病因選以不同治法方藥，如在《儒門事親》中記載有一則醫(yī)案［7］，“頃西華季政之病寒厥，手足寒時(shí)時(shí)漬以熱湯，漬而不能止；其妻病熱厥，手足熱，終日以冷水沃而不能已者，前后十余年。張從正診之，二人脈皆浮大而無力，曰：熱厥者，寒在上也，以溫劑補(bǔ)肺金；寒厥者，熱在上也，以涼劑清心火。分處二藥，令服之不輟。不旬日，寒熱之厥皆愈矣”。對于厥證的預(yù)后，張從正在《儒門事親·診百病死生訣第七》中指出“厥逆汗出，脈堅(jiān)強(qiáng)急者，生；虛緩者，死”。“人內(nèi)外俱虛，身體冷而汗出，微嘔而煩擾，手足厥逆，體不得安靜者，死”［7］。可見其從脈象體征和臨床表現(xiàn)來判斷厥證的預(yù)后。

1.3 李東垣：脾胃內(nèi)傷，氣逆致厥，治以益氣健脾，升陽散火 李杲，字明之，號東垣老人，金元時(shí)期真定人。李東垣認(rèn)為自然界中的任何事物都是在變化運(yùn)動(dòng)著的，其主要運(yùn)動(dòng)變化的主要形式是升降沉?。?］。人體以脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，脾胃內(nèi)傷，則百病由生。在《脾胃論·黃芪人參湯》中記載“厥者，四肢如在火中，為熱厥；四肢寒冷者，為寒厥。寒厥則腹中有寒，熱厥則腹中有熱，為脾主四肢故也……厥者，氣逆也，甚則大逆，故曰厥逆”［9］。李東垣認(rèn)為脾胃虛弱，氣機(jī)升降失常，水谷運(yùn)化不能，水谷精微不能輸布于四肢血脈，氣逆而厥。同時(shí)他指出“熱厥者陰虛，寒厥者氣虛”，熱厥者因陰氣虧虛，內(nèi)生燥熱，水谷精氣被劫，不榮于四肢，故見腹中有熱，手足熱；寒厥者因氣虛，脾陽不升，運(yùn)化輸布失常，四肢失于溫養(yǎng)，陽氣虛，陰氣獨(dú)盛，故見腹中有寒，手足冷。李東垣認(rèn)為脾胃是元?dú)庵矗獨(dú)庥质侨松碇?，脾胃傷則元?dú)馑ィ獨(dú)馑t諸病由生［10］。在《內(nèi)外傷辨惑·腎之脾胃虛方》中記載“凡脾胃之證，調(diào)治差誤，或妄下之，末傳寒中，復(fù)遇時(shí)寒，則四肢厥逆，而心胃絞痛，冷汗出”［11］?？梢娎顤|垣認(rèn)為脾胃之證，失治妄下，傷及元?dú)?，?fù)遇時(shí)寒，亦可致厥。

李東垣在《脾胃論·胃氣下溜五臟氣皆亂其為病互相出見論》中指出“氣在于臂足，取之先去血脈，后取其陽明、少陽之榮輸（二間、三間深取之，內(nèi)庭、陷谷深取之）。視其足、臂之血絡(luò)盡取之，后治其痿、厥，皆不補(bǔ)不瀉，從陰深取，引而上之。上之者，出也，去也。皆陰火有余，陽氣不足，伏匿于地中者。血，營也，當(dāng)從陰引陽，先于地中升舉陽氣，次瀉陰火，乃導(dǎo)氣同精之法”［9］，可見李東垣在針刺治療厥證時(shí)用不補(bǔ)不瀉的方法。取用深刺從陰引陽，引導(dǎo)清氣上行，出其伏匿的清氣，去其上凌的濁氣［12］。其內(nèi)治選方用藥同理，主張先升脾胃陽氣，次泄陰火，使脾氣健運(yùn)，升降有序，氣機(jī)暢達(dá)，厥證自除，選用草豆蔻丸、黃芪人參湯等加減以治療。

1.4 朱丹溪：氣虛為主，以氣血痰郁辨證，因證施治

朱丹溪，字彥修，元代婺州義烏人。朱丹溪強(qiáng)調(diào)氣乃生命之本，認(rèn)為疾病的千變?nèi)f化，其根本在于氣的變化［13］。在《丹溪心法·厥》中指出“厥，逆也，手足因氣血逆而冷也，因氣虛為主，有因血虛……厥者，甚也，短也，逆也，手足逆冷也”。將厥證的主要病因歸于氣虛，癥見手足逆冷。同時(shí)朱丹溪指出血虛、痰、熱、外感均可致厥，不同病因致厥后可出現(xiàn)的不同脈象表現(xiàn)，如因氣虛致厥者脈細(xì)，因血虛致厥者脈大，因外感致厥者脈沉實(shí)，因熱致厥者脈數(shù)，因痰致厥者脈弦。針對尸厥、卒厥癥見手足逆冷、肌膚粟起、頭面青黑、精神不守，或錯(cuò)言妄語、牙緊口噤，或昏不知人，頭旋暈倒，朱丹溪認(rèn)為，屬于中惡之候，因冒犯不正之氣，飛尸鬼擊、吊死問喪、入廟登冢，多有此病。

朱丹溪雖為滋陰派代表人物，但其用藥并非專主滋陰，而是非常重視辨證論治，根據(jù)不同的證靈活運(yùn)用［15］。在治療厥證時(shí)以“氣、血、痰、郁”作為辨證綱領(lǐng)，對證選方用藥。如有痰者，用白術(shù)、竹瀝；氣虛者，用四君子湯；血虛者，用四物湯；熱厥者，用承氣湯；外感者，用雙解散加姜汁、酒；尸厥、卒厥者，先以蘇合丸灌之，候稍蘇，以調(diào)氣散和平胃散服。在《古今醫(yī)案按·厥》有醫(yī)案一則“丹溪治一婦，病不知人，稍蘇即號叫數(shù)四而復(fù)昏。朱診之，肝脈弦數(shù)且滑，曰：此怒火所為，蓋得之怒而飲酒也。詰之，以不得于夫，每夜必引滿自酌解其懷。朱治之以流痰降火之劑，而加香附以散肝分之郁，立愈”。此案患者癥見神昏、肝脈弦數(shù)滑，朱丹溪辨證因肝郁化火，挾痰上擾，蒙蔽清竅所致，選用流痰降火之劑，加香附疏肝解郁以對癥治療后立愈，可見朱丹溪在臨證治療時(shí)注重辨證，因證施治。

2 四大家論治厥證之探討

2.1 源自經(jīng)典，注重傳承 金元前歷代醫(yī)家在臨床實(shí)踐中積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，充實(shí)和發(fā)展了臨床醫(yī)學(xué)，這些經(jīng)驗(yàn)是金元四大醫(yī)家闡發(fā)新說的重要實(shí)踐基礎(chǔ)［17］。四大家論治厥證的學(xué)術(shù)思想雖各具特色，但究其本源，皆基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》。劉完素繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》中熱病理論及《傷寒雜病論》中“熱深則厥亦深，熱微則厥亦微”“厥當(dāng)下之，下后厥愈”的論述，提出陽氣怫郁，病熱甚則厥。張從正以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為本源，結(jié)合仲景汗、下、吐法，提出“病由邪生，攻邪已病”，認(rèn)為邪氣亂，陽氣逆致厥，臨證多遵循劉完素治法方藥，治以辛涼清熱、攻逐邪滯［18］。李東垣依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中脾胃為氣血生化之源及《傷寒雜病論》中“四季脾旺不受邪”的思想，提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，認(rèn)為脾胃內(nèi)傷，氣逆而厥。朱丹溪從《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“百病生于氣”的理論出發(fā)，并繼承吸收金元時(shí)期其他醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想，提出厥證因氣虛為主，兼有血虛、痰、熱、外感均可致厥。在《丹溪心法·厥》中記載有“陽厥者，是熱深則厥，蓋陽極則發(fā)厥也，不可作陰證，而用熱藥治之，精魂絕而死矣。急宜大小承氣湯，隨其輕重治之。所謂陰厥者，始得之，身冷脈沉，四肢逆，足蜷臥，唇口青，或自利不渴，小便色白，此其候也。治之以四逆、理中之輩，仍速灸關(guān)元百壯”［14］?？梢娭斓は^承了劉完素對陰陽厥的論述，認(rèn)為陽厥者，實(shí)為熱極反見陰證的真熱假寒證，根據(jù)病情輕重，選用大小承氣湯以瀉下清熱治療；陰厥者，為真寒證，治宜溫中散寒，用四逆湯、理中湯等，并輔以灸法。

2.2 各有所創(chuàng)，互為補(bǔ)充 四大家論治厥證均在繼承前人的基礎(chǔ)上，根據(jù)自身所處的時(shí)代背景，臨床實(shí)際的需要，提出了各自不同的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。劉完素提出“病熱甚則厥”，側(cè)重于病熱甚反見陰證的真熱假寒證，其論述的陽厥證不同于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的善怒發(fā)狂的陽厥，亦不同于足少陽膽經(jīng)陽氣厥逆所致的陽厥，而是指病熱甚反見陰證的真熱假寒證，故其在治療陽厥證時(shí)用藥力主寒涼，認(rèn)為寒藥反能生脈，而令身暖也，并指出通過熱邪所在病位來判斷厥證預(yù)后。張從正認(rèn)為寒熱厥，皆得之貪飲食、縱嗜欲，即因飲食不節(jié)，房室勞倦所致，故其臨證治療時(shí)以涌吐攻邪為先，同時(shí)亦注意適時(shí)補(bǔ)益。對厥證的預(yù)后，張從正提出從脈象體征和臨床表現(xiàn)來判斷。李東垣認(rèn)為寒厥者因脾胃虛弱，脾陽不升，四肢失于溫養(yǎng)，故見腹中有寒，手足冷；熱厥者因脾胃內(nèi)傷，氣機(jī)升降失常，而致熱厥，癥見腹中有熱，四肢如在火中，屬于以脾胃氣虛為本、以火熱為標(biāo)的陰火病證。在治療上，從脾胃出發(fā)，認(rèn)為脾胃陽氣升發(fā)則元?dú)庾酝?，陰火自潛?9］。李東垣從脾胃內(nèi)傷的角度論治厥證，補(bǔ)充了仲景外感致厥的論述。朱丹溪集眾家之所長，認(rèn)為內(nèi)傷雜病及感受外邪均可致厥，大大擴(kuò)展了厥證的證治范疇，促進(jìn)了厥證辨證論治體系的完善。

3 結(jié)語

金元四大醫(yī)家學(xué)術(shù)思想的形成都是在繼承前人的基礎(chǔ)上而有所發(fā)揮的，他們之間也存在相互滲透，相互影響的關(guān)系［20］。四大家論治厥證的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)同中有異，異中有同，各有所長，互為補(bǔ)充，共同促進(jìn)和完善了厥證的辨證論治體系，并對后世醫(yī)家影響深遠(yuǎn)。深入學(xué)習(xí)探究其各家之所長，對現(xiàn)今臨床治療厥證及外感熱病、中風(fēng)等厥證相關(guān)病證具有重要意義。