從“絡(luò)”論治缺血性心肌病

柴苗苗，曹月娟

(1. 天津中醫(yī)藥大學研究生院，天津 300193； 2. 天津人民醫(yī)院，天津 300121)

缺血性心肌病(ICM)是指冠狀動脈硬化、痙攣、斑塊、狹窄甚至閉塞導致長期心肌缺血，血液供應、循環(huán)灌注不足，進而引起心臟收縮或舒張功能障礙，心泵功能衰竭，心臟擴大，出現(xiàn)心絞痛、心力衰竭、心律失常等表現(xiàn)的綜合征，多見于三支病變或者多支血管病變血運重建后再狹窄病人。缺血性心肌病具有時間性、空間性，常由慢性疾病發(fā)展、遷延不愈導致，屬于中醫(yī)學“胸痹、真心痛”范疇，后期表現(xiàn)可歸于“水腫、喘證”范疇，其病機不離“虛、瘀、水”，通與榮至關(guān)重要，絡(luò)虛需榮，絡(luò)瘀需通，因而心絡(luò)的通與榮在缺血性心肌病的治療中占據(jù)一席之地。本文從絡(luò)病理論出發(fā)，探討了缺血性心肌病的病因病機，提出從“絡(luò)”治療缺血性心肌病的思路，并在臨床取得了良好的療效。

1 缺血性心肌病的病機

根據(jù)絡(luò)病學說，絡(luò)脈的生理功能為滲灌氣血，互化津血，環(huán)流經(jīng)氣。絡(luò)脈有經(jīng)絡(luò)和脈絡(luò)，經(jīng)絡(luò)主經(jīng)氣運行，脈絡(luò)主血液運行，兩者正常運行達到“氣主煦之，血主濡之”的目的。絡(luò)脈支橫別出、絡(luò)體細窄的結(jié)構(gòu)特點，決定了氣血在運行過程中易出現(xiàn)血流緩慢易于積滯現(xiàn)象，因而絡(luò)脈的通暢是氣血津液正常運行的基礎(chǔ)。ICM病位在心之脈絡(luò)，病因病機為久病絡(luò)脈空虛，絡(luò)脈無以充養(yǎng)，失去血主濡之作用，日久導致絡(luò)脈瘀阻，津血津液運行障礙。其病機根本在絡(luò)脈空虛，病機關(guān)鍵在絡(luò)脈不通、絡(luò)脈瘀滯。

1.1 絡(luò)虛為本

葉天士的《臨證指南醫(yī)案》提出“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，另“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”[1]。ICM首先涉及氣分病變，氣虛為發(fā)病之本，正氣不足、風寒濕熱等外邪侵襲，久病入絡(luò)，氣血不足，營衛(wèi)失和，導致絡(luò)脈失榮，不榮則痛，出現(xiàn)胸痹心痛的表現(xiàn)。正如《素問·舉痛論篇》記載：“……經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！苯j(luò)脈空虛即絡(luò)中氣血不足，也可認為是組織缺血或微循環(huán)灌注不足[2-3]，因而提出“絡(luò)虛”為缺血性心肌病的發(fā)病之本。

1.2 絡(luò)瘀為要

王清任《醫(yī)林改錯》云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣必停留為瘀。[4]”久病入絡(luò)，氣虛日久必然累及血分，氣血虧損，絡(luò)脈充盈不夠，運行無力，氣虛血停，血脈不利，導致心絡(luò)瘀滯，加之絡(luò)脈本身結(jié)構(gòu)特點更會加重瘀滯。另外，心與肺在功能上相互影響，若心血不足，血無氣的推動，血失統(tǒng)帥，心絡(luò)瘀滯，日久傳肺，肺朝百脈功能失調(diào)，肺絡(luò)瘀滯，肺助心行血功能失調(diào)，進一步加重心絡(luò)瘀滯，絡(luò)脈瘀滯反過來也會加重絡(luò)脈空虛，絡(luò)脈不通則痛，出現(xiàn)胸痹心痛表現(xiàn)。長期絡(luò)脈不通導致心肌缺血缺氧，影響心泵功能，最終導致心臟擴大、心室重構(gòu)。筆者認為“瘀”必然存在于缺血性心肌病發(fā)病的過程中，絡(luò)脈瘀阻是缺血性心肌病的發(fā)病關(guān)鍵?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，缺血性心肌病病變過程中存在血流動力學的改變，即微循環(huán)的障礙，與中醫(yī)絡(luò)病之絡(luò)脈瘀阻概念相吻合[5-6]。

《金匱要略·水氣病脈證并治》提出“血不利則為水，名曰血分”的論述，血瘀日久，絡(luò)脈不暢，津液運行障礙，導致水液停聚，水液泛溢肌膚甚至水凌心肺，出現(xiàn)水腫、喘證等心力衰竭證候表現(xiàn)。

2 通絡(luò)法在缺血性心肌病中的應用

缺血性心肌病的病機不離氣血水，治療以補虛養(yǎng)絡(luò)為先，使心之絡(luò)脈氣血充足，陽氣旺盛，發(fā)揮其推動溫煦作用?；钛鐾ńj(luò)貫穿始終，使絡(luò)脈暢通，氣血津液運行正常，同時可輔助利水消腫藥，使停聚水飲得消，津血互換正常，標本兼治。

2.1 補氣通絡(luò)法

葉天士提出“大凡絡(luò)虛，通補最宜”。氣虛為致病之本，氣為血帥，氣能行津，氣行則推動津血行，氣虛則津血停，因而氣虛導致瘀血、水飲停聚，瘀血、水飲又耗氣傷陽，治療以補氣為先。如人參能大補元氣尤其能補益心氣，還可和五臟、通百脈；黃芪甘溫，味輕氣浮，能補益肺脾之氣，振奮元氣，行血脈，還能利水以布散精微，以助絡(luò)脈氣血充足；附子辛溫，能通利，通陽散結(jié)，使陽氣充裕?，F(xiàn)代研究認為，人參具有強心、抗心肌缺血及保護血管內(nèi)皮作用。

2.2 活血通絡(luò)法

氣虛致瘀，絡(luò)脈本身的結(jié)構(gòu)特點以及肺絡(luò)瘀滯，均能加重心絡(luò)瘀阻，血瘀又能導致水停，治療上辛味能行能散能通，可使絡(luò)中瘀結(jié)行，又可制約他藥凝閉的弊端, 因而用于絡(luò)病甚宜。葉天士擅用風藥，味辛能發(fā)散，行氣以活血，如桂枝能溫通經(jīng)脈，善通心陽、行氣血、通經(jīng)絡(luò)；細辛辛香發(fā)散，能通利、祛風止痛；沉香、檀香辛微溫，辛香走竄，能行氣活血；川芎辛散溫通，能 “旁通絡(luò)脈”，具有通絡(luò)止痛之功，均為辛溫通絡(luò)藥；歸尾能行血活血，以助通絡(luò)之功；桃仁能活血化瘀、辛潤通絡(luò)，有化瘀通絡(luò)之功，均能入血絡(luò)以達病所。另外血瘀日久導致水停，治療可輔助通絡(luò)利水藥，如葶藶子辛寒，能通調(diào)水道，利水消腫。

2.3 搜風通絡(luò)法

血瘀日久，絡(luò)脈不通，津液、痰飲、瘀血等有形實邪結(jié)聚，日久絡(luò)脈閉塞，氣血不通，治療上非一般通絡(luò)藥能祛除，可選用破血、搜風通絡(luò)藥物。如水蛭能破血逐瘀；麝香辛香，其走竄之性甚烈，可行血中瘀滯，開經(jīng)絡(luò)之壅遏；地龍長于通行經(jīng)絡(luò)，能息風止痙，清熱通絡(luò)；全蝎、蜈蚣能通達內(nèi)外，兩者相須為用，加強通絡(luò)止痛之功，均能入血分，以活血化瘀通絡(luò)止痛，用治久病久痛絡(luò)脈瘀阻?，F(xiàn)代研究表明，水蛭具有抗凝、抗血栓作用，亦有擴張血管、解除冠脈痙攣、降低血液黏稠度、改善微循環(huán)的作用。

3 典型病案

2018年5月25日初診：患者趙某，男，65歲，既往冠心病、心肌梗死、高血壓、糖尿病病史，2年前于我院查冠脈造影提示三支病變，建議外院搭橋，患者未行搭橋治療。1周前出現(xiàn)活動后前胸后背疼痛伴喘憋，雙下肢水腫難以平臥，夜間尤甚，尿量減少，心悸氣短，面色淡白，倦怠乏力，少氣懶言，四肢厥冷，口唇紫紺，舌淡苔白邊有瘀斑，脈弦澀，近1個月體質(zhì)量增加5 kg。查體體溫36.5 ℃，心電監(jiān)護下BP 120/76 mmHg，HR 92次/min，SPO298%，雙肺底可聞及濕羅音，心律齊無雜音，BNP 3889.6 ng/L，TNT 0.025 ng/mL，血鉀 4.0 mmoL/L，心肌酶、肝腎功能無異常，心電圖提示II、III、aVF導聯(lián)可見Q波，V1-V5導聯(lián)T波倒置。中醫(yī)辨病為胸痹心痛，辨證屬氣虛血瘀，治以益氣溫陽、活血利水。西醫(yī)診斷缺血性心肌病，方藥如下：黃芪60 g，黨參15 g，熟附子(先煎)10 g，丹參15 g，赤芍12 g，桃仁10 g，益母草10 g，茯苓10 g，水蛭3 g，川芎15 g，全蝎6 g，蜈蚣6 g，當歸15 g，桂枝10 g，炙甘草6 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚分服。

二診：患者訴服用7劑后胸痛、喘憋、水腫減輕，尿量增加，精神較前好轉(zhuǎn)，口干渴欲飲水，余證及舌脈基本同前。復查BNP 2190 ng/L，TNT 0.014 ng/mL，血鉀 3.9moL/L，聽診心率75次/min，雙肺未聞及羅音。因“水停日久，瘀血必存”，瘀血為病機關(guān)鍵，另外口干口渴則為氣有余便是火，黃芪減半加用牡丹皮20 g、葶藶子10 g、地龍10 g，增強活血行氣兼以清熱利水之效，7劑服法同前。

按：結(jié)合患者舌脈四診合參，考慮患者為久病入心絡(luò)，導致心絡(luò)氣虛，日久致瘀，瘀血與水飲互結(jié)于絡(luò)中，停聚阻滯氣機，氣血運行不暢，故口唇青紫，氣虛則神疲乏力，少氣懶言，氣虛日久及陽則面色白光白，四肢厥冷，瘀血稽留于肺，肺之宣降失司，氣逆導致喘憋，辨證屬氣虛血瘀，治以益氣溫陽、活血利水。其中黃芪、黨參益氣養(yǎng)絡(luò)，附子、桂枝溫陽通絡(luò)，以治絡(luò)虛之本，祛除絡(luò)病之因；丹參、赤芍、川芎、桃仁行氣活血化瘀，以防壅遏之弊；當歸、丹參又能補血行血，以防滯血；水蛭破血化瘀，破積通絡(luò)；全蝎、蜈蚣搜風通絡(luò)止痛，直接通絡(luò)共達絡(luò)病之所；葶藶子瀉肺利水使邪氣從小便而出，以減輕心臟負荷；益母草加重活血之力，又能利水消腫，取“血不利則為水”理論，使血行水消；炙甘草調(diào)和諸藥。

4 結(jié)語

缺血性心肌病是因冠狀動脈狹窄或閉塞，心血管長期處于缺血缺氧狀態(tài)，導致長期灌注不足出現(xiàn)心肌缺血的表現(xiàn)，后期發(fā)展為心力衰竭，為心血管病的終末期階段。本文根據(jù)中醫(yī)絡(luò)病理論，缺血性心肌病病機為絡(luò)虛日久，血絡(luò)瘀阻，血瘀水停，涉及氣血水三分病變。治療從絡(luò)入手，補氣養(yǎng)絡(luò)為先，化瘀通絡(luò)為要，同時配合利水標本共治，可為現(xiàn)代中醫(yī)臨床診療缺血性心肌病提供新思路。