“烏梅丸又主久利”探析?

王琰冰，楊景鋒

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046)

烏梅丸治久利理論出自《傷寒論》，被后世廣泛應(yīng)用于臨床久瀉久痢的治療?！秱摗け尕赎幉∶}證并治》原文338條指出烏梅丸又主久利。原文記載如下：“蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利。[1]”原文敘述極簡，未言明此方之病機(jī)與證型，但根據(jù)“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之，利不止”[1]條文以方測證，測得其為治療寒熱錯雜型久利主方。烏梅丸“治久利”之理論，雖張仲景對其記載略簡，但古籍中不乏詳細(xì)記載，且后世醫(yī)家用烏梅丸治療多種類型的腹瀉均取得較好療效，現(xiàn)從以下幾方面淺談對烏梅丸治久利之認(rèn)識。

1 烏梅丸治久利古籍記載

繼《傷寒論》之后，古籍中運(yùn)用烏梅丸治療久利的記載并不罕見。如王孟英稱其為“治久利之圣方”。藥王孫思邈之《備急千金要方》載：“古今痢方千萬首，但撮其效者，七八而已，如烏梅丸。[2]”有效者七八而已，烏梅丸已為七八之一，其療效不言而喻。此外，《備急千金要方》亦載：“烏梅丸，治久痢，諸藥不差數(shù)十年者，消谷下氣補(bǔ)虛方”。將細(xì)辛、附子、肉桂劑量加大后則為“治冷痢久下方”。《醫(yī)宗金鑒》一書亦載：“久痢臟有寒熱不分者，宜用烏梅丸調(diào)和之。[3]”現(xiàn)在臨床上對用烏梅丸治療寒熱錯雜疑難病證之認(rèn)識亦同于此。以上所述之下利多同于后世所言之泄瀉，后世所言之痢疾亦屬烏梅丸治久利之范疇。如《太平圣惠方》中記載：“治傷寒下膿血痢諸方，治傷寒下痢腹痛。宜服烏梅丸方”[4]。又如《世醫(yī)得效方》中言：“下痢，烏梅丸，治下痢純血，臍腹絞痛，脈急大數(shù)”[5]?！镀諠?jì)方》亦云：“烏梅丸，治大便下血不止，兼治久痢下腸垢。[6]”烏梅丸主治寒熱錯雜之久利，其機(jī)理與其組方特點(diǎn)及其順厥陰病欲解時特點(diǎn)相關(guān)。

2 烏梅丸治久利機(jī)理探討

2.1 組方嚴(yán)謹(jǐn)清溫舉，寒熱錯雜契病機(jī)

烏梅丸原方由“烏梅三百枚，細(xì)辛六兩，干姜十兩，黃連十六兩，當(dāng)歸四兩，附子六兩(炮，去皮)，蜀椒四兩(出汗)，桂枝(去皮)六兩，人參六兩，黃柏六兩”[1]組成。烏梅味酸而澀，性平，有生津、澀腸、斂肺、安蛔之功用?！侗静菥V目》載烏梅可“斂肺澀腸，治久嗽瀉痢，反胃噎膈，蛔厥吐利。[7]”《本草求真》載烏梅酸澀而溫，似有類于木瓜，入肺則收斂，入腸則固澀[8]。烏梅味酸而澀，酸性收斂，一則斂肺氣，二則澀大腸，肺與大腸相表里，酸澀可助澀腸以止瀉。且酸入肝，可補(bǔ)肝體抑肝木，以制其疏泄太過而克脾土，故為君藥。黃連、黃柏苦寒，用以清在上之熱。黃連清熱燥濕，厚腸而止利，為止痢要藥。黃柏清熱燥濕，可清腸中濕熱。細(xì)辛、干姜、附子、蜀椒、桂枝均為辛溫之品，共奏散寒止痛、溫通經(jīng)脈、去除里寒之用。久利易耗氣傷血，當(dāng)歸、人參補(bǔ)益氣血，扶正以祛邪；且當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)肝，與烏梅相配，養(yǎng)肝陰補(bǔ)肝體?！端貑枴づK氣法時論》云：“肝欲散，急食辛以散之，以辛補(bǔ)之，酸泄之?！睘趺吠璧慕M方充分體現(xiàn)了這一原則。此外，原方尚有蜜和黍米。其一，久瀉傷陰液，蜜、黍米有滋養(yǎng)陰液、和中補(bǔ)虛之用；其二，黍米黏性較大，與諸藥合用可顧護(hù)脾胃，亦可延長藥效，起到丸者緩也之用。正契合《金匱要略》“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之意。全方清溫并舉、補(bǔ)虛泄實(shí)，共奏清上溫下、燥濕止瀉之用。

2.2 久利必傷脾腎陽，止瀉兼溫先后天

久瀉的主要病理因素為“濕邪”，脾腎與水液的運(yùn)行密切相關(guān)。葉天士《臨證指南醫(yī)案·池瀉》中云：“久瀉無有不傷腎者”“久瀉必從脾腎主治”[9]。故兼扶脾腎之陽亦為烏梅丸治久利之重要機(jī)理之一。李中梓治瀉九法中提出溫腎燥脾兩大治瀉原則：“七曰燥脾，土德無慚，水邪不濫，故瀉皆成于土濕，濕皆本于脾虛，倉廩得職，水谷善分，虛而不培，濕淫轉(zhuǎn)甚，經(jīng)云：虛者補(bǔ)之是也。[10]”脾乃后天之本，為氣血生化之源，主運(yùn)化水谷，脾虛則水谷不化，清濁不分，故烏梅丸中用烏梅酸斂澀腸的同時，又以人參六兩大補(bǔ)元?dú)?，以升脾氣?！鞍嗽粶啬I，腎主二便，封藏之本，雖屬水，真陽寓焉，少火生氣，火為土母，此火一衰，何以運(yùn)行三焦，熟腐五谷乎？故腎虛者必挾寒，脾虛者必補(bǔ)母。經(jīng)曰：寒者溫之是也。[10]”腎為先天之本，久病及腎或素體腎虛、腎陽虛衰，一則不能溫暖脾土，腐熟水谷；二則難以固攝水液，下焦不固則下利尤甚。久利與腎陽虛可相互影響，加重病情。李用粹《證治匯補(bǔ)》中云：“溏泄日久，止發(fā)無恒，是無火也。[11]”烏梅丸配伍散寒通陽之附子、干姜、蜀椒、細(xì)辛、桂枝，助其陽兼祛其寒，以達(dá)溫補(bǔ)脾腎之陽的目的，且重用干姜與附子溫中散寒，補(bǔ)腎助陽。

2.3 厥陰欲解丑寅卯，順時而治效更優(yōu)

柯琴在《傷寒來蘇集》中言：“仲景此方，本為厥陰諸證之法。[12]”吳謙認(rèn)為：“此條總言厥陰為病之大綱也。厥陰者,為陰盡陽生之臟,邪至其經(jīng),從陰化寒,從陽化熱,故其為病,陰陽錯雜,寒熱混淆也。[3]”后世諸多醫(yī)家均認(rèn)為烏梅丸屬厥陰病之主方，可順厥陰欲解時而治療疾病。《傷寒論》第328條言：“厥陰病，欲解時，從丑至卯上”。丑到卯是凌晨1～7點(diǎn)，屬于陰中之陽。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，丑時(1～3時)為烏梅丸所治療病證發(fā)作或加重高發(fā)的時間段[13]。丑時為厥陰病欲解時的起始之時，為兩陰交盡、陰盡陽生之始。以子午流注理論推之，丑時為肝經(jīng)之主時，故丑時為厥陰病欲解時的關(guān)鍵時刻。中醫(yī)將天、地、人視為一整體，人體陰陽轉(zhuǎn)化與自然界陰陽變化相應(yīng)，故人體之陽氣也在丑至卯時逐漸升發(fā)。所以在厥陰病欲解時，用烏梅丸順其時治療相關(guān)疾病可以起到事半功倍之效。陸為民通過臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，發(fā)病時間為凌晨1～5點(diǎn)的脾胃病運(yùn)用烏梅丸加減治療頗為有效[14]。此外。顧植山運(yùn)用烏梅丸也注重把握疾病欲解時之時機(jī)，若疾病在丑至卯時發(fā)作則常在夜間用藥，以更好地發(fā)揮療效[15]。

3 臨床用以治療下利的類型

3.1 五更瀉與慢性久瀉

五更瀉是一種發(fā)作時間規(guī)律的泄瀉，常于凌晨臍周作痛、腸鳴泄瀉、瀉后痛減，其糞質(zhì)稀薄，偶混雜不消化的食物。伴有腰膝酸冷、納差乏力、舌胖大苔滑者，中醫(yī)治療多從脾腎出發(fā)，用四神丸為基礎(chǔ)方加減治療。但部分年輕患者有五更瀉的泄瀉特點(diǎn)，但無脾腎陽虛怕冷之狀，久瀉而同時還出現(xiàn)腹脹、口苦口臭等熱象者，用烏梅丸化裁治療常能取得很好的療效。如屈杰曾用烏梅丸治療24歲男性患者，該患者黎明腹痛腹瀉多年，伴腹脹、腹部怕涼符合烏梅丸病機(jī)，遂用烏梅丸合四君子湯加減治療，服用后效果良好[16]。此外，陳志剛[17]運(yùn)用烏梅丸治療35歲腹瀉反復(fù)發(fā)作5年的女性患者，該患者大便不成型，日瀉2～3行，動怒易誘發(fā)，腹部怕冷，且常患口腔潰瘍、口舌生瘡，寒熱錯雜癥狀明顯，遂采用烏梅丸合四逆散以及四君子湯加減治療。調(diào)整用藥1月余后，患者大便成型且每日1行，其他腹部不適癥狀均消失。

3.2 膽囊切除術(shù)等術(shù)后泄瀉

肝與膽相表里，且膽為中精之腑，內(nèi)藏膽汁，膽汁的正常運(yùn)行依賴于肝的疏泄作用。膽囊切除后，膽汁運(yùn)行失常逆向影響到肝的疏泄功能，導(dǎo)致肝胃不和，脾健運(yùn)失常，形成虛實(shí)夾雜、寒熱錯雜之證，治療可選烏梅丸。如陸為民[18]運(yùn)用烏梅丸治療一膽囊切除術(shù)后腹瀉間作1年的患者，該患者腹瀉每日2～3行，便質(zhì)稀溏、氣味臭穢，但糞常規(guī)檢查未顯示異常，偶有反酸，無腹脹腹痛，飲食睡眠尚可。給予烏梅丸加減燥濕健脾之藥調(diào)理中焦，先后用藥40余劑后患者腹瀉痊愈。此外，黃煌[19]亦曾治療一膽囊切除術(shù)后腹瀉反復(fù)發(fā)作7年的患者。該患者時常腹痛遇寒加重，痛則欲瀉，瀉后痛減，日便2～3行。平素口干口苦，寐差，常于凌晨心煩汗出，四肢厥冷。服烏梅丸加減方20余劑后，患者腹瀉痊愈，睡眠好轉(zhuǎn)，手足漸漸轉(zhuǎn)溫。

3.3 糖尿病腹瀉

糖尿病病程漫長，并發(fā)癥繁多，機(jī)理復(fù)雜，遷延日久肺脾腎俱損。脾虛易生濕且難以正常運(yùn)化水濕，水濕下滲腸道則易致腹瀉，多為無痛性、水樣便腹瀉。糖尿病患者血糖控制不平穩(wěn)者易引起較大的情緒波動，易引動肝火。肝火易克伐脾土，使腹瀉更甚。消渴病本就陰虛燥熱，加之日久脾腎陽虛失于溫煦，形成寒熱錯雜之久瀉。李寶華[20]、梅剛[21]、鄔金玲[22]等分別采用符合烏梅丸證病機(jī)患糖尿病伴腹瀉的100名患者進(jìn)行臨床觀察，治療組服用烏梅丸湯劑，對照組服用思密達(dá)治療，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示治療組的有效率明顯高于對照組。

3.4 癌性腹瀉

癌癥病因病機(jī)復(fù)雜，用藥繁雜，本就邪盛正虛，日久必累及肝腎。加之癌邪長期消耗人體，氣血生化乏源，且放化療易傷陽耗氣損傷脾胃，致使脾失健運(yùn)，腎失溫煦，水谷運(yùn)化失常，癌毒日久郁而化熱，形成寒熱錯雜之泄瀉。烏梅丸寒熱平調(diào)，與西藥結(jié)合用藥療效較好且副作用少。如田衛(wèi)中等對于宮頸癌放療后因放射損傷直腸引起的泄瀉用烏梅丸加減治療，療效頗為明顯[23]。所治患者主要癥狀除腹痛腹瀉以及血便外，內(nèi)窺鏡檢查還有直腸黏膜糜爛、潰瘍。運(yùn)用足量抗生素和對癥治療藥物療效不佳，用烏梅丸加減赤石脂、槐花等藥物服用2周后基本癥狀消失，復(fù)用內(nèi)窺鏡檢查示直腸黏膜恢復(fù)或明顯改變，有效率達(dá)87%。又如張成晶等用烏梅丸加減治療胃癌前病變和胃癌術(shù)后食管反流以及預(yù)防胃癌晚期的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[24]。癌癥病程長，機(jī)理復(fù)雜，晚期胃癌往往反酸、嘔吐等熱象與乏力、畏寒、便溏、失眠等寒象并見。國醫(yī)大師周仲瑛治療食管癌化療后出現(xiàn)的寒熱錯雜型腹瀉常用烏梅丸加減半枝蓮、白花蛇舌草、山慈菇等解毒散結(jié)藥物，可以很大程度上減輕和改善放化療藥物導(dǎo)致的消化系統(tǒng)癥狀[25]。

3.5 痢疾

中醫(yī)學(xué)所言的痢疾是以腹痛腹瀉、里急后重、下利赤白膿血為主要癥狀的疾病。臨床所見的潰瘍性結(jié)腸炎癥狀與其大體相同，故可以互參辨證治療。王家平[26]等用烏梅丸加側(cè)柏葉炭、椿根皮等治療反復(fù)腹痛、腹瀉伴黏液、膿血便2年余的潰瘍性結(jié)腸炎患者。該患者用藥7劑后腹瀉次數(shù)由每日4～5行減至每日2～3行，續(xù)服30余劑后腹瀉癥狀消失，且隨訪1年無復(fù)發(fā)。此外王秋月等臨床觀察發(fā)現(xiàn)，用烏梅丸湯劑保留灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎，患者無論從癥狀或是腸鏡檢查結(jié)果均有較好療效[27]。崔國寧等對烏梅丸治療潰瘍性結(jié)腸炎相關(guān)的實(shí)驗(yàn)和臨床研究做了詳細(xì)的總結(jié)歸納，從臨床療效、炎癥因子、各種通路等方面證明烏梅丸治療潰瘍性結(jié)腸炎有確切療效[28]。

4 結(jié)語

烏梅丸現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床符合寒熱錯雜病機(jī)之久利。其治療機(jī)理一為烏梅丸寒熱并用的藥物配伍，二為此方止瀉兼顧溫補(bǔ)先后天，于祛邪之中兼顧扶正，三為借厥陰病欲解時之厥陰經(jīng)之力順時而治。此外，烏梅丸還可以養(yǎng)肝陰抑肝陽補(bǔ)脾土，可治療肝旺脾虛型寒熱錯雜之久利。

臨床運(yùn)用烏梅丸治久利辨證要點(diǎn)有二。一則見手足厥冷、畏寒、冷汗、便溏等虛寒之象與心中懊惱、反酸嘈雜、口苦、目赤、溲黃等熱象癥狀夾雜而現(xiàn)時可用烏梅丸治療。因厥陰為陰盡陽生之陰陽轉(zhuǎn)折之時，病機(jī)寒熱錯雜，故癥狀復(fù)雜多樣；二則烏梅丸為厥陰病之主方，若久利常于夜半至凌晨之時癥狀加重或減輕者可考慮用烏梅丸加減治療。久利病程較長往往傷及脾腎，脾胃運(yùn)化功能失常，腎溫煦功能減弱，腸腑的分清泌濁以及傳導(dǎo)功能失司，致清濁夾雜而下，運(yùn)用烏梅丸時可酌加肉豆蔻、赤石脂等澀腸止瀉的藥物以增強(qiáng)療效。