北京積水潭醫(yī)院運動醫(yī)學科（北京100035）

隨著關節(jié)鏡技術的日趨成熟，其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復快的特點已被大部分醫(yī)生、患者所認可。關節(jié)鏡診斷結果已作為關節(jié)疾病診斷的金標準[1]。關節(jié)鏡手術患者被認為是血栓發(fā)生的低風險人群。目前術后靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE ）的發(fā)生尚未引起學者的廣泛關注，因而對于膝關節(jié)鏡術后VTE的預防尚未給予足夠的重視，對于關節(jié)鏡手術患者VTE的防治存在很大爭議[2-3]。

現(xiàn)有的臨床專家共識、血栓防治指南[4-5]等未對關節(jié)鏡手術患者靜脈血栓風險評估與預防做出統(tǒng)一描述及具體指導，鑒于此，本文對目前關節(jié)鏡手術患者血栓評估與預防的臨床應用現(xiàn)狀作一文獻回顧。

1 相關概念

1.1 靜脈血栓栓塞癥

這是一種由于靜脈內血栓形成而引起靜脈阻塞性回流障礙及其一系列相關病理生理改變的臨床常見病，包括深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞（pulmonary embolism，PE）。DVT和PE是同一疾病的兩個不同階段。靜脈血栓的栓子脫落隨血液循環(huán)進入肺動脈即PE。

1.2 深靜脈血栓形成

指血液在深靜脈內不正常的凝結，屬靜脈回流障礙性疾病，臨床上好發(fā)于下肢深靜脈。可分為下肢近端和遠端DVT。前者位于腘靜脈或以上部位，后者位于腘靜脈或以下部位。

1.3 肺血栓栓塞癥

指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞動脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病。是骨科圍手術期的重要死亡原因。

血栓根據(jù)臨床有無癥狀分為有癥狀性血栓和無癥狀性血栓，本文提到血栓既包括有癥狀性血栓也包括無癥狀性血栓。

2 文獻檢索策略

以“關節(jié)鏡”“靜脈血栓”“骨科”“評估”“靜脈血栓栓塞”“風險評估”“預防”為關鍵詞檢索CNKI、萬方等中文數(shù)據(jù)庫，以“Arthroscopy”“Risk Assessment”“Orthopedic Surgery”“DVT”“VTE”“PE”“Prophylaxis”“Prevention”為關鍵詞檢索PUBMED、EMBASE 等英文數(shù)據(jù)庫，最終納入中文文獻20篇，英文文獻44篇。

3 關節(jié)鏡術后靜脈血栓發(fā)生率

Karen和Megan 等[6，7]的大樣本回顧性隊列研究顯示，VTE（DVT和/或PE）的發(fā)生率在0.2%～0.4%，其中，PE的發(fā)生率為0.06%～0.1%[7，8]。雖然發(fā)生率低，但Megan等的研究結果顯示，膝關節(jié)鏡術后最常見的并發(fā)癥前3位分別為深靜脈血栓、積液和滑膜炎、肺栓塞，髖關節(jié)鏡術后VTE 發(fā)生率在0.79%～6.94%[9-11]，明顯高于膝關節(jié)鏡。肩關節(jié)鏡術后并發(fā)VTE 一直被認為較髖、膝關節(jié)鏡罕見。但在Takahashi[12]等對175例接受肩關節(jié)鏡手術的患者的研究中，卻發(fā)現(xiàn)即使在接受血栓預防的情況下，術后無癥狀血栓的發(fā)生率可達5.7%。Thomas等[13]的研究結果顯示，肩關節(jié)鏡術后PE的發(fā)生率為0.89%，該發(fā)生率高于之前報道的普通人群和肩關節(jié)鏡手術人群[13]。Marshall[14]等報道肩關節(jié)鏡術后VTE發(fā)生率為0.31%，該結果接近膝關節(jié)鏡術后VTE的發(fā)生率。

近些年不斷出現(xiàn)關節(jié)鏡術后發(fā)生VTE的個案報告，例如Tadashi、Joshua、Joel等[15-17]的研究，以及偶現(xiàn)致死性PE的病例報告[14，18]。Konrad 等[19]的回顧性研究中同樣發(fā)生1例反肩關節(jié)置換術后并發(fā)致死性PE，術后48小時死亡。Raffaele等[20]曾報道肩關節(jié)鏡術后發(fā)生2例DVT的病例，并且作者認為肩關節(jié)鏡術后發(fā)生DVT是很罕見的，但是該發(fā)生率有上升趨勢。

國內關于關節(jié)鏡術后VTE 發(fā)生率的研究較國外少，并且樣本量小，研究結果較國外差異大。在Sun等[21]研究的537例連續(xù)性病例中，14.9%的患者術后經靜脈造影確診VTE。他們的另一項研究中[22]，前交叉韌帶重建術后DVT發(fā)生率14%。劉曉峰等[23]的前瞻性調查研究中，282例患者中，34例出現(xiàn)下肢靜脈血栓，發(fā)生率為12.06%。也有關于關節(jié)鏡術后并發(fā)VTE的個案報道[2，24，25]。

總體來說，關節(jié)鏡術后并發(fā)VTE的發(fā)生率較骨科大手術低，國內學者的研究結果高于國外。盡管如此，DVT和PE 仍是住院病人的重要致死原因[2]。因此，靜脈血栓防治策略在關節(jié)鏡手術患者的血栓管理中具有重要作用。

4 關節(jié)鏡術后靜脈血栓發(fā)生影響因素

4.1 非手術因素

根據(jù)Virchow教授提出的血栓三要素（靜脈內皮細胞的損傷、血流狀態(tài)的改變、血液高凝狀態(tài)）學說，所有改變血栓三要素的因素都是導致血栓形成的危險因素，例如凝血酶原基因變異、高同型半胱氨酸血癥等[26，27]。

還有一些影響關節(jié)鏡術后血栓形成的非手術因素，包括患者年齡、性別、甘油三酯、高血壓需要服藥等自身因素[1，28-31]，以及患者既往血栓史、家族史、吸煙史等[32，33]。Krych[32]等研究認為，自身惡性腫瘤病史與術后癥狀性VTE風險升高相關。Cancienne等[33]的研究結果證實，吸煙患者術后VTE的發(fā)生率顯著高于對照組。大量研究表明肥胖是引起VTE的獨立危險因素，在Caprini[34]、Barbar[35]等研究的風險評估量表中，體質指數(shù)（body mass index，BMI）被作為評估指標之一。但近幾年的研究卻得出了相反的結果，柯賢鵬、藺超等認為BMI高并不能增加VTE發(fā)生率[1，30]。

4.2 手術因素

手術以及創(chuàng)傷本身就可以導致血管內皮損傷，引起靜脈血栓形成。麻醉過程中的低體溫、低血壓都會引起血流減慢，增加術后VTE的風險。

與關節(jié)鏡術后血栓形成相關的手術因素研究大部分集中在手術中應用止血帶以及不同手術方式對血栓形成的影響。目前對于不同手術方式是否影響關節(jié)鏡術后血栓形成存在不同結論。有研究結果顯示[31，36]，膝關節(jié)鏡手術行前交叉韌帶重建同時伴隨的脛骨高位截骨術、微細骨折術會增加術后PE的可能性，而同時伴隨的后交叉韌帶重建會增加術后VTE和DVT的發(fā)生率。但柯賢鵬等[1]的研究結果顯示，關節(jié)鏡術后血栓形成的危險因素不包括手術方式。

大多數(shù)研究結果均認為術中止血帶應用時間影響術后血栓形成。但對于止血帶應用的具體時間節(jié)點，不同的研究結果不同。有的研究認為使用止血帶超過60分鐘，術后DVT風險顯著升高[2，37]。Moreno等[38]的研究結果顯示，膝關節(jié)鏡術中使用止血帶持續(xù)時間＞40分鐘與DVT形成相關聯(lián)。

4.3 其他因素

有研究顯示存在傷口感染是術后發(fā)生血栓的危險因素[31]。口服避孕藥增加女性患者術后并發(fā)血栓的風險[39]。一項回顧性研究顯示，高海拔明顯增加術后VTE發(fā)生率[40]。靜脈內留置導管、起搏器、心內導管等可對血管造成刺激或損傷，同時作為血管內異物易引起靜脈血栓形成[41]。長時間臥床或制動會增加VTE 風險，多見于骨折、術后制動、神經脊柱病變引起的癱瘓等。

5 關節(jié)鏡手術患者靜脈血栓風險評估

靜脈血栓風險評估是手術前后血栓預防的第一步。目前存在兩種評估模型，即團體評估和個體化評估模型。團體評估模型表現(xiàn)為指南或專家共識，提供標準的VTE預防策略，這種評估模型在人工髖、膝關節(jié)置換手術方面應用較好。但對于關節(jié)鏡手術來說，個體化評估更適用。個體化評估模型有助于收集并綜合分析患者特異性的風險因素，并將其與手術類型整體權衡評估，用于個性化指導每一位患者。

5.1 常用個體化靜脈血栓風險評估工具的臨床應用

5.1.1 Caprini血栓評估模型的臨床應用

Caprini 評估量表是由Caprini 等[34]編制，用于內外科住院患者的血栓風險評估工具，包括3個維度，40個危險因素，還包括一項僅針對女性的評估，每個條目賦值1、2、3、5分，將量表分成4個等級。Caprini量表已被驗證在住院患者中預測較好[34，42]。陳亞萍、周亞婷等[43，44]得到同樣的結果。Pannucci等[45]也驗證了該量表適用于關節(jié)矯形科。Shaikh 等[46]對整形外科手術患者術前VTE 風險評估發(fā)現(xiàn)，Caprini 對高危人群有較高敏感性。金玉娟等[47]的研究證實，Caprini 量表比Autar 量表更適合預測神經外科臥床患者DVT風險。但劉志英等[48]得到了不一樣的結果，她在對比Caprini、Autar等4種血栓風險評估量表對糖尿病患者VTE的預測價值研究中發(fā)現(xiàn)，Caprini 量表對2 型糖尿病住院患者DVT的發(fā)生風險預測價值最低，在預測PE的發(fā)生風險中也位于中等，未達到優(yōu)秀。

由此可見，Caprini 血栓風險評估量表臨床應用范圍比較廣泛，有些研究認為其預測效果較好，而有些認為該量表并不一定適合所有住院患者。Caprini量表在臨床應用過程中，評估相對比較耗時，并且評估內容中包括實驗室指標，需要等待實驗室結果才能最終算出分值，因此目前臨床應用并不廣泛。

5.1.2 Autar血栓評估量表的臨床應用

Autar量表[49]是由英國學者Autar在Virchow靜脈血栓形成三要素的基礎上研制而成的，內容包括年齡、BMI、活動、創(chuàng)傷風險、高危疾病、外科手術、特殊風險等7部分。該量表基于骨科患者研究而來，因此目前廣泛應用于骨科患者術前血栓風險的評估。2008年，奧地利研究者將Autar 量表翻譯為德語版本并進行信效度檢測，結果表明信效度良好[50]。Yin 等[51]應用該量表對整形重建外科手術患者進行血栓風險評分，發(fā)現(xiàn)該量表可以準確預測DVT 風險。梁妮等[52]用Autar 量表對骨科大手術患者進行術前及術后24小時的風險評估，證實其能對骨科患者圍手術期DVT風險進行預警。可見Autar 血栓風險評估量表在骨科領域的實用性和有效性已經得到臨床研究證實。

5.1.3 Wells血栓評估量表的臨床應用

Wells 評估量表[53]是由Wells 等編制的，包括Wells DVT 評分法和Wells PE 評分法。有研究發(fā)現(xiàn)Wells 評分結合D-二聚體檢測可對DVT的檢出率有一定幫助[49]。該量表應用在骨科領域得到同樣的結果[54，55]。但Wells 量表條目判定較難，如“凹陷性水腫”等臨床表現(xiàn)，護士判別標準可能各不相同，臨床使用較困難。

張成歡等[56]的研究中將Autar和Wells 兩種評估量表進行對比發(fā)現(xiàn)，Autar量表的靈敏度高于Wells量表，特異度低于Wells 量表，說明Autar 重在預測DVT的發(fā)生，而Wells重在排除DVT的發(fā)生。

5.1.4 其他血栓評估量表

除上述3種量表外，還有Geneva量表，該量表是由Vicki通過對急診病例的研究制定的[49]。相較于其他量表，其優(yōu)勢在于增加了客觀指標，避免了量表評定的主觀性。但因其病例來源于急診，因此該量表在住院患者中的預測效果有待進一步考證。Padua 量表[35]主要用于評估內科住院患者VTE風險。Rap評估法能否應用到創(chuàng)傷骨科存在爭議，需做進一步研究[57，58]。

5.2 關節(jié)鏡手術患者血栓風險評估

徐留海等[59]的回顧性隨機對照研究中，應用Caprini 評估模型對147例關節(jié)鏡手術患者進行下肢深靜脈5757血栓形成風險的預測，結果證實Caprini 血栓風險評估模型可以較好地預測膝關節(jié)鏡手術患者術后深靜脈血栓的發(fā)病風險。并且該研究也驗證了被Caprini血栓風險評估模型評定為高危和極高危的膝關節(jié)鏡手術患者是深靜脈血栓發(fā)病的高危人群。劉亮等[60]在關節(jié)鏡下多發(fā)韌帶重建術后靜脈血栓的前瞻性隨機對照研究中，根據(jù)Caprini 風險評估模型對患者進行評分并分組，選取非低?；颊哌M行抗凝藥物的隨機對照研究。

5.3 關節(jié)鏡手術患者血栓風險評估的不足

目前，對于個體化評估工具的選擇和應用國內尚未統(tǒng)一。國內較少有研究將個體化靜脈血栓風險評估工具應用到關節(jié)鏡手術患者圍手術期血栓風險的評估，以驗證其有效性。與國外VTE 風險評估工具的研發(fā)水平比較，我國的相關研究相對滯后，當前階段僅局限于對國外風險評估工具的驗證或者修訂。被推薦在臨床使用的量表多為普適性量表，缺乏特異性，因此研發(fā)適用于關節(jié)鏡手術患者的特異性量表是今后研究的一個方向。

6 關節(jié)鏡手術患者靜脈血栓預防措施的臨床應用

隨著膝關節(jié)鏡手術的普及和我國全民健身運動的積極推廣，運動損傷相關疾病的發(fā)病率逐年提高，我國開展的膝關節(jié)鏡手術量也逐年增加。相對于診斷性關節(jié)鏡手術來講，治療性手術需要更長的手術時間，從而增加術后VTE的發(fā)生。此外，近些年來不斷報道出關節(jié)鏡術后致死性PE的發(fā)生，更應強調圍手術期的血栓預防。但是，目前國內外尚缺少關于關節(jié)鏡手術患者圍手術期血栓預防措施的標準及專家共識。鑒于此，以下對目前關節(jié)鏡手術患者圍手術期血栓預防措施作一綜述。

6.1 關節(jié)鏡手術患者圍手術期VTE 預防指導原則的差異

美國骨科醫(yī)師協(xié)會（The American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS）[61]不推薦或反對關節(jié)鏡術后使用藥物預防。美國胸科醫(yī)師協(xié)會（The American College of Chest Physicians，ACCP）[62]不推薦在膝關節(jié)鏡術后常規(guī)使用藥物預防血栓，認為膝關節(jié)鏡手術對于可活動的患者來說是一個小手術。美國胸科醫(yī)師協(xié)會在骨科手術患者VTE防治臨床實踐指南第9版中建議對于膝關節(jié)鏡手術不使用其他的血栓預防措施，除非患者既往有VTE 病史。法國麻醉學和重癥監(jiān)護學會、心血管疾病教育和研究信托基金兩個協(xié)會組織[63]推薦，對具有特異性風險因素的患者采取藥物抗凝。蘇格蘭院際指南網絡、巴西血管及血管外科醫(yī)學會均不推薦藥物預防[63]。捷克醫(yī)學會[64]對常規(guī)診斷性關節(jié)鏡手術不推薦藥物預防，但對于治療性膝關節(jié)鏡手術建議使用低分子肝素抗凝大于7 天，并建議對關節(jié)鏡重建前交叉韌帶手術使用低分子肝素預防持續(xù)3周。

6.2 關節(jié)鏡手術患者血栓預防措施的臨床應用

目前，大多數(shù)學者認為關節(jié)鏡手術患者圍手術期無需進行藥物預防血栓，一部分學者認為對于高危人群應該給予藥物預防血栓。由于關節(jié)鏡手術患者一般處于血栓低危風險等級，因此，臨床僅對低?；颊哌M行血栓的物理預防。

姬振偉等[28]的研究中，400例患者術后常規(guī)采用VTE一般物理預防措施：股四頭肌等長收縮練習、下肢間歇充氣加壓裝置、患者及早下地活動等，不采用抗凝藥物預防，術后6 周出現(xiàn)癥狀性DVT 4例，發(fā)生率為1%。劉亮等[60]的研究對比了利伐沙班和低分子肝素在預防關節(jié)鏡下多發(fā)韌帶重建術后下肢深靜脈血栓中的效果。根據(jù)Caprini 量表評分結果，將非低危患者分成3 組，所有患者均采用基礎預防，對照組術后采用物理預防措施，包括直腿抬高、踝泵練習。該研究結果提示，中、高危風險等級患者采用藥物預防關節(jié)鏡下膝關節(jié)多發(fā)韌帶重建術后DVT的發(fā)生具有較好效果。馬建新等[65]的研究結果證實，應用低分子肝素鈣可以有效預防前交叉韌帶重建術后DVT的發(fā)生。

7 小結

關節(jié)鏡手術患者圍手術期的血栓評估缺乏前瞻性研究，目前推薦的普適性量表缺乏特異性，因此研發(fā)適用于關節(jié)鏡手術患者的特異性量表是今后的一個方向。關節(jié)鏡手術患者靜脈血栓的發(fā)生尚未引起廣泛關注，血栓預防措施存在爭議，缺乏圍手術期血栓預防的專家共識、指南。