從“玄府-濁毒-絡(luò)脈”角度再識(shí)糖尿病及其微血管并發(fā)癥?

魏凱善，魏 靜，羅 敏，朱建偉，李江紅，殷麗平,2△

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)， 成都 610075； 2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院， 成都 610072)

玄府與絡(luò)脈理論皆起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)后世醫(yī)家不斷補(bǔ)充完善，現(xiàn)已成為闡述人體微觀結(jié)構(gòu)的基本理論，并且在中醫(yī)病因?qū)W與病機(jī)學(xué)中占據(jù)重要地位。“糖毒”是近年來根據(jù)糖尿病難以治愈、病情進(jìn)行性加重、藥物干預(yù)難以阻斷其進(jìn)展，逐漸累及多臟器、多系統(tǒng)的發(fā)病特點(diǎn)，結(jié)合中醫(yī)病因?qū)W中毒邪致病之說所提出的糖尿病的主要致病因素[1]。糖毒屬于中醫(yī)學(xué)“滯濁”[2]范疇，其長(zhǎng)期滯留血中，易與他邪相合，最終可釀成濁毒，從而使糖尿病病情膠著黏滯、纏綿難愈。筆者試從“玄府-濁毒-絡(luò)脈”理論探討糖尿病及其微血管并發(fā)癥的病理演變，認(rèn)為糖尿病病程中糖毒的產(chǎn)生與玄府開闔失司密切相關(guān)，且由糖毒變生的濁毒損傷脈絡(luò)是糖尿病微血管并發(fā)癥的共同病機(jī)。由此提出“玄府失司-濁毒內(nèi)生-絡(luò)脈損傷”的糖尿病及其微血管并發(fā)癥病機(jī)演變規(guī)律，以期從中醫(yī)學(xué)微觀結(jié)構(gòu)層面深入認(rèn)識(shí)糖尿病及微血管并發(fā)癥提供理論依據(jù)。

1 “玄府-濁毒-絡(luò)脈”理論概述

1.1 玄府幽微難尋，為氣液運(yùn)行之腠道門戶

玄府一詞最初見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。如《素問·水熱穴論篇》曰：“所謂玄府者，汗空也”，取汗孔之意。其后金·劉元素在《素問玄機(jī)原病式》中對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》玄府之意繼承并賦予更加深邃的內(nèi)涵，認(rèn)為“皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也……一名玄府者，謂玄微府。然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也”[3]，由此形成的“玄微府說”成為中醫(yī)理論的一大創(chuàng)新?，F(xiàn)今醫(yī)家將劉河間的“玄微府論”歸納總結(jié)指出，玄府作為可進(jìn)行升降出入的生命體氣液運(yùn)行的腠道門戶，有形態(tài)和功能可理解[4]。其形態(tài)表現(xiàn)在玄冥幽微，無處不在。作為氣機(jī)運(yùn)行的道路門戶，同樣也是津液運(yùn)行、血?dú)鉂B灌和神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的基本道路[5]。其功能表現(xiàn)在玄府的開闔通利保持著人體營(yíng)衛(wèi)的流行、氣血的灌注、津液的布散和神機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)[6]。

1.2 絡(luò)脈交錯(cuò)成網(wǎng)、灌滲氣血，為氣液運(yùn)行之通道

絡(luò)脈首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。如《靈樞·脈度》曰：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫” “當(dāng)數(shù)者為經(jīng)，其不當(dāng)數(shù)者為絡(luò)”，表明絡(luò)脈在結(jié)構(gòu)上由經(jīng)脈支橫別出，大小不一，臟腑官竅、四肢百骸、機(jī)體內(nèi)外無處不有?！夺t(yī)門法律·絡(luò)病論》曰：“十二經(jīng)生十二絡(luò)，十二絡(luò)生一百八十系絡(luò)，系絡(luò)生一百八十纏絡(luò)，纏絡(luò)生三萬四千孫絡(luò)。自內(nèi)而生出者，愈多則愈少，亦以絡(luò)脈纏絆之也”[7]，則指出不同級(jí)別的絡(luò)脈縱橫交錯(cuò)，從大到小，呈樹枝、網(wǎng)狀廣泛分布于臟腑組織之間，形成了一個(gè)遍布全身的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，彌補(bǔ)了經(jīng)脈分布的不足[8]。《靈樞·癰疽》云：“血和則孫脈先溢滿，乃注于絡(luò)脈”；《靈樞·邪客》云：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈”，表明絡(luò)脈在功能上表現(xiàn)為灌滲氣血，為氣液神機(jī)運(yùn)行之通道。由此可知，絡(luò)脈是從經(jīng)脈支橫別出、逐層細(xì)分、縱橫交錯(cuò)，廣泛分布于臟腑組織間的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，是維持生命活動(dòng)和保持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)[9]。

1.3 玄府與絡(luò)脈共同構(gòu)成人體微觀結(jié)構(gòu)，維系周身氣血津液的通行

玄府與絡(luò)脈結(jié)構(gòu)中皆可通行精血、津液，但是二者沒有層次關(guān)系，其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)又有所不同，玄府體現(xiàn)出“門戶”的特性，絡(luò)脈則表現(xiàn)出“通路”的特點(diǎn)[10]。玄府所具備的至微至小的孔門、孔隙結(jié)構(gòu)，彼此相接，自成系統(tǒng)，構(gòu)成了相對(duì)連貫的微小通道[11]，從而使氣血津液及神機(jī)有序運(yùn)轉(zhuǎn)。而絡(luò)脈是從脈道主干發(fā)出的、縱橫交錯(cuò)的網(wǎng)狀系統(tǒng)，不僅使氣血津液有序通行，還可以將脈道主干的氣血津液不斷地滲灌注于全身，從而發(fā)揮營(yíng)陰陽(yáng)、濡臟腑、潤(rùn)筋骨、利關(guān)節(jié)的作用[12]。玄府與絡(luò)脈均廣泛分布于臟腑官竅、四肢百骸、機(jī)體內(nèi)外，作為人體最微小的結(jié)構(gòu)單位，二者共同完成人體微觀結(jié)構(gòu)的組成，維系著周身氣血津液的有序循行。

1.4 玄府開闔失司，水谷精微聚而成濁毒，日久損傷絡(luò)脈

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血糖、脂肪和蛋白質(zhì)等皆為機(jī)體所需之水谷精微，代謝之常則“變化而赤是為血”，若失常異化則清濁混淆而瘀生濁毒[13]。從人體水谷精微循行的微觀結(jié)構(gòu)分析，精微物質(zhì)需經(jīng)玄府這道氣液運(yùn)行“門戶”的有序循行，玄府的開闔功能失司，血糖、脂肪、蛋白質(zhì)等水谷精微物質(zhì)則通行不利，滯于玄府“門戶”之外，積滯后由清變濁，日久釀毒。而積累的糖毒、脂毒等“滯濁”之邪又會(huì)相互膠著，久之變生濁毒。精微物質(zhì)因通行不利而變生濁毒，反過來又會(huì)加重玄府開闔功能的失司，形成惡性循環(huán)，從而表現(xiàn)出膠著黏滯、纏綿難愈的特性。絡(luò)脈既是人體運(yùn)行全身氣血、聯(lián)絡(luò)臟腑形體官竅、溝通上下內(nèi)外的微觀通道，也是機(jī)體最重要的運(yùn)毒、排毒管道[14]。玄府失司后，精微物質(zhì)所變生的濁毒隨新生的水谷精微通過絡(luò)脈網(wǎng)狀系統(tǒng)周流全身，留滯絡(luò)脈，可致濁毒損絡(luò)之證，此即葉天士所云：“久病入絡(luò)”。

2 糖尿病的誘發(fā)因素均可導(dǎo)致玄府開闔失司

糖尿病屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇。對(duì)于消渴病的誘發(fā)因素，古代醫(yī)學(xué)典籍中有諸多記載。如《素問·奇病論篇》：“夫五味入口……此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”；《靈樞·五變》 曰：“夫柔弱者，必有剛強(qiáng)，剛強(qiáng)多怒，柔者易傷也……故為消癉”；《靈樞·本臟》：“脾脆則善病消癉易傷”；《臨證指南醫(yī)案》：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病”[15]等。綜而論之，消渴病的誘發(fā)因素可分為飲食不節(jié)、情志失調(diào)、稟賦不足或房勞過度等[16]。

玄府為氣液及神機(jī)通行的腠道門戶，其在開闔通利精微物質(zhì)的過程中，同樣受氣液神機(jī)的滋潤(rùn)濡養(yǎng)[10]。稟賦不足或房勞過度，腎中先天之精及元?dú)馓澨?，人體在生長(zhǎng)壯老的過程中，玄府缺少先天之精及元陽(yáng)的濡潤(rùn)溫養(yǎng)，日久可影響其開闔通利的功能，導(dǎo)致玄府開闔失司。飲食自倍或嗜食肥甘之味，由水谷化生的精微物質(zhì)多于生理狀態(tài)下玄府所能通行的常量，玄府累于開闔通利，日久則影響其功能，而致玄府開闔不利。情志與氣機(jī)息息相關(guān)，如《素問·舉痛論篇》云：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，思則氣結(jié)”。玄府為氣升降出入之通道門戶，情志失調(diào)，影響人體氣的有序循行，氣機(jī)逆亂，擾及玄府開闔之性，日久可致玄府開闔功能失司。

3 脾玄府開闔功能失司、精微化毒是糖尿病的始發(fā)環(huán)節(jié)

3.1 脾玄府的開闔通利是精微物質(zhì)正常敷布的前提

《素問·經(jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行”，指出水谷精微的布散主要賴于脾，脾的散精功能正常是精微物質(zhì)敷布全身的重要保障?！叭恍撸瑹o物不有”，脾玄府是脾臟最微小的結(jié)構(gòu)單位和功能單位，結(jié)構(gòu)上是精微物質(zhì)通行必須經(jīng)過的“門戶腠道”，功能上其開闔通利又是脾散精功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)的前提。人體在生理狀態(tài)時(shí)，一方面脾臟在其升清作用下使精微物質(zhì)通過脾玄府上輸于肺，再經(jīng)肺玄府將精微物質(zhì)進(jìn)行宣發(fā)和肅降，使津液輸布全身而灌溉臟腑、形體和官竅。另一方面，脾臟可直接通過脾玄府將精微物質(zhì)向四周布散至全身，灌溉四旁[17]。正如《素問·太陰陽(yáng)明論篇》所言：“脾主為胃行其津液?！?/p>

3.2 脾玄府開闔功能失司，精微敷布不利，釀生成毒而發(fā)為糖尿病

糖尿病形成的病理基礎(chǔ)為糖毒，所謂糖毒即水谷精微中屬于葡萄糖的成分過剩內(nèi)蘊(yùn)成濁，釀生毒性而成[18]。玄府開闔通利功能正常時(shí)，葡萄糖及脂肪等水谷精微有序地流經(jīng)玄府門戶，繼而周流全身以行滋養(yǎng)、濡潤(rùn)之功，為機(jī)體的生命活動(dòng)提供能量。長(zhǎng)期飲食不節(jié)或情志失調(diào)，可影響脾玄府開闔通利的性能，脾玄府開闔失司，糖脂等精微物質(zhì)不能有序的敷布周身且積而成濁，日久釀成糖毒發(fā)為糖尿病。糖毒隨氣機(jī)升降，至于上則表現(xiàn)為“病有口甘者”，下輸膀胱隨尿液排除則表現(xiàn)為“尿中帶甜者”。

4 糖毒隨氣機(jī)傷及諸臟、濁毒內(nèi)生是糖尿病病情加重的關(guān)鍵所在

五臟六腑皆有玄府[19]，且臟腑之氣隨玄府開闔，因而玄府之開闔在生理情況下順應(yīng)五臟的 “性情”，并具有五臟的部分特性[20]。脾玄府開闔功能受損，精微物質(zhì)不能布散全身，堆積而成的糖毒即是病理產(chǎn)物又是致病因素。根據(jù)氣之圓運(yùn)動(dòng)觀[21]，糖毒隨氣機(jī)循行，右至于肺影響肺玄府開闔，繼而可致肺宣發(fā)、肅降功能失調(diào)，循行于肺的津液郁而化熱變?yōu)闊岫竞膫幰海幰翰荒苌铣杏诳趧t口干多飲。糖毒隨氣機(jī)左至于與肝，致肝玄府開闔失司，肝疏泄功能受損，氣機(jī)郁結(jié)而致屬于精微物質(zhì)中的脂質(zhì)堆積，化生脂毒[22]。糖毒隨氣機(jī)上行于心，傷及心玄府，心玄府開闔失司繼而影響心主血脈功能，而致血行不利，日久阻而成瘀毒。糖毒隨氣機(jī)下降于腎，影響腎玄府開闔，腎蒸騰水液之功受擾生濕成毒。

糖毒傷及諸臟后不僅可化生熱毒、瘀毒、痰毒等，且易與之相合[16]加重糖尿病病情。毒為陽(yáng)邪，諸毒相合則耗傷陰液，使燥熱內(nèi)生；燥易耗氣傷津，加重陰液耗損，繼而氣陰兩傷；日久陰傷及陽(yáng)，終致陰陽(yáng)兩虛。糖毒與諸毒合而成濁毒，濁毒膠著黏滯、纏綿難愈，且致病廣泛，兇險(xiǎn)怪異，使糖尿病難以治愈，病情進(jìn)行性加重，繼而累及多臟器多系統(tǒng)。

5 濁毒損絡(luò)是糖尿病微血管并發(fā)癥共同病機(jī)

糖尿病發(fā)展至后期必然伴發(fā)微血管病變，表現(xiàn)為糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變等。絡(luò)脈其形如網(wǎng)絡(luò)分布廣泛、上下內(nèi)外無所不在的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)與微循環(huán)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)類似，而其灌滲氣血、通行精微物質(zhì)而濡養(yǎng)周身的功能特性又與毛細(xì)血管的生理特性類似[23]。糖毒與其他內(nèi)生毒邪相合而成的濁毒隨著新生的氣血津液在絡(luò)脈中周流，其毒性猛烈，濁性增其留滯作用，日久必然損傷絡(luò)脈。濁毒為實(shí)邪，滯留臟腑及周身絡(luò)脈阻而成瘀，耗劫氣血，從而使糖尿病后期表現(xiàn)出虛實(shí)夾雜之證。又因濁毒致病的廣泛性特點(diǎn)，其損害不同部位之絡(luò)脈則出現(xiàn)糖尿病后期諸多微血管并發(fā)癥。

6 結(jié)語

近年來玄府、絡(luò)脈理論被廣泛應(yīng)用于臨床疾病的指導(dǎo)治療中，在糖尿病及其微血管并發(fā)癥的應(yīng)用中亦有廣闊前景。然而糖尿病的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變的過程，單從玄府或絡(luò)脈理論探究其病理機(jī)制未免單一。從“玄府-濁毒-絡(luò)脈”理論探究糖尿病的發(fā)病過程，動(dòng)態(tài)分析“玄府失司-濁毒內(nèi)生-絡(luò)脈損傷”的糖尿病及其微血管并發(fā)癥的病機(jī)演變規(guī)律，可以從中醫(yī)微觀結(jié)構(gòu)層面更加深入地認(rèn)識(shí)糖尿病及其微血管并發(fā)癥。至于如何應(yīng)用此病機(jī)演變規(guī)律指導(dǎo)臨床治療，則有待進(jìn)一步的探討。