扶正化積癃閉湯治療良性前列腺增生癥逼尿肌收縮功能障礙的臨床觀察?

王祖龍，陳如兵,趙盼盼， 王 晨， 王詩琦，華 眾

(1. 河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，鄭州 450000； 2. 河南中醫(yī)藥大學，鄭州 450002)

良性前列腺增生癥(BPH)屬于中老年男性常見疾病，60歲以上男性群體發(fā)病率高達50%～83%，已成為威脅老年人健康的公共衛(wèi)生問題[1]。本病臨床表現以尿頻、尿急、排尿無力等下尿路癥狀(LUTS)為主，嚴重影響老年男性的生活質量[2]。對于合并逼尿肌收縮功能障礙的BPH患者，手術治療可有效解除下尿路梗阻，但對提高逼尿肌收縮力往往達不到良好效果[3]。部分BPH患者經前列腺摘除術或尿道前列腺電切術治療后，尿等待、尿滴瀝等排尿困難癥狀仍無明顯改善[4]。中醫(yī)藥辨證治療癃閉療效確切，不良反應較少，具有獨特優(yōu)勢[5]。本次研究采用導師多年臨床經驗方扶正化積癃閉湯對逼尿肌功能受損的BPH患者進行臨床療效觀察，取得了較為滿意的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2018年1月至2019年2月就診于河南中醫(yī)藥大學第一、二、三附院的膀胱逼尿肌功能受損的BPH患者120例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照2009版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[6]，納入患者臨床表現為排尿困難、尿等待、夜尿增多、尿不凈等下尿路癥狀，行I-PSS評分、直腸指檢、尿動力學檢查、前列腺彩超等檢查診斷為良性前列腺增生癥。

1.2.2 中醫(yī)辨病標準 BPH屬于中醫(yī)學“癃閉病”范疇，本研究納入病例需符合《中醫(yī)內科學》[7]“癃閉病”的診斷依據：小便不利，點滴不暢甚或點滴全無。

1.2.3 中醫(yī)證候標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]中腎氣虛弱證，主癥：排尿無力，射程縮短；小便頻數，夜間尤甚；小腹脹滿，排尿困難；尿失禁。次癥：腰膝酸軟；陰囊濕冷；面色無華；形寒肢冷。舌脈：舌淡苔白潤，脈沉細。瘀阻水道證，主癥：尿細如線；尿線分叉；小便點滴而下，或尿閉不通，或時斷時續(xù)。次癥：小腹或會陰脹痛；尿道澀痛。舌脈：舌暗或舌下瘀點，脈細澀。診斷腎虛瘀阻證，需同時具備上述主癥1項和次癥2項，或主癥2項和次癥1項，結合舌脈便可診斷。

1.3 納入標準

符合BPH的西醫(yī)診斷標準；符合中醫(yī)癃閉病的診斷標準及中醫(yī)辨證標準中腎氣虛弱及瘀阻水道證；膀胱逼尿肌收縮力分級屬極弱、弱減和弱加者；年齡55～70歲；簽署知情同意書。

1.4 排除標準

前列腺體積增大20 ml以上者；合并糖尿病、嚴重心血管疾病或肝腎功能異常的患者；合并神經源性膀胱、前列腺癌、膀胱憩室、膀胱結石等疾病患者；因盆腔手術或下尿路手術造成尿道狹窄等患者；2周內服用過影響膀胱功能藥物者；對本研究所用藥物過敏且依從性差的患者。

1.5 脫落和剔除標準

研究過程中出現過敏反應等嚴重不良事件者；中途病情惡化，甚至出現尿潴留者，根據醫(yī)師判斷應停止試驗者；試驗過程中依從性差，極度不配合治療者。

1.6 方案設計

臨床負責辨證的醫(yī)師需具有副高以上職稱，研究開始前進行集中培訓，統(tǒng)一辨證要點，共收集符合納入標準的患者120例。采用隨機數字表法分為治療組和對照組各60例。設置雙盲對2組患者所服用的藥物進行再加工，重新包裝。建立數據庫，收集所有臨床數據揭盲并統(tǒng)計。

1.7 治療方法

治療組：口服扶正化積湯顆粒沖劑(四川新綠色藥業(yè)科技發(fā)展有限公司，生產批號18040073)。藥物組成：黃芪30 g，劉寄奴20 g，山茱萸15 g，懷牛膝15 g，敗醬草30 g，100 ml溫水沖服，每日早晚飯后各1次。氣虛明顯者加黨參30 g，血瘀較重者加紅花、桃仁各10 g，濕重者加茯苓15 g、麩炒白術10 g。對照組：口服翁瀝通顆粒(陜西東泰制藥生產，批號201806180017，5 g/袋×12袋)每次1袋，100 ml溫水沖服，每日早晚飯后各1次，2組患者均8周為1個療程。

1.8 觀察指標

1.8.1 療效觀察指標 膀胱殘余尿量(RUV)：依據公式RUV=0.52×左右徑(cm)×前后徑(cm)×上下徑(cm)進行計算；前列腺體積(PV)，采用彩色超聲儀測定，PV的計算亦按上述公式；逼尿肌收縮力(I-PSS)根據《國際前列腺癥狀評分表》評定；最大尿流率(Qmax)采用JDNL-Ⅱ型多功能尿流量計進行測定，排尿量150～200 ml時為有效，必要時可重復測定。為保證數據的客觀性，彩色超聲儀、尿流率測定儀等均由固定人員進行操作。所有指標均于患者入組時、療程結束時分別測定1次，并由固定人員負責記錄。

1.8.2 安全性指標 檢測血、尿、糞常規(guī)及心電圖、肝功能、腎功能。

1.9 療效判定標準

根據《第五屆國際良性前列腺增生癥咨詢委員會推薦意見》[9]擬定。

1.9.1 綜合療效評定標準 顯效：逼尿肌收縮力改善Ⅱ級以上或達到正常，RUV減少60%以上，且癥狀明顯改善；有效：逼尿肌收縮力改善Ⅰ級以上，RUV減少在30%～59%，癥狀較前有改善；無效：逼尿肌收縮力無改善或加重，RUV減少小于30%，癥狀無改善。

1.9.2 膀胱逼尿肌收縮強度改善評定標準 改善Ⅲ級：收縮力評分減少3分；改善Ⅱ級：收縮力評分減少2分；改善Ⅰ級：收縮力評分減少1分；無改善：收縮力評分無減少甚至增加。

1.10 統(tǒng)計學方法

2 結果

共有115例患者完成本次研究，治療組脫落2例(失訪)，對照組脫落1例(失訪)，剔除2例(1例出現急性尿潴留，1例未遵醫(yī)囑用藥)。

2.1 一般資料比較

揭盲后對年齡、病程、I-PSS評分、PV等可能影響研究結果的因素進行比較分析。對照組中患者年齡55～74歲，平均年齡(61.29±5.27)歲；病程4～10年，平均病程(6.38±2.55)年；治療組中患者年齡56～75歲，平均年齡(62.36±5.34)歲；病程3.5～10.5年，平均病程(6.33±2.42)年。2組患者年齡、病程、I-PSS評分、PV等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 2組患者總有效率比較

表1示，治療組總有效率82.76%，對照組61.40%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 2組患者臨床療效比較[例(%)]

2.3 2組患者治療前后I-PSS評分、Qmax及RUV比較

表2示，治療后2組患者I-PSS評分均降低，Qmax均升高，RUV均降低，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 2組患者治療前后I-PSS評分及Qmax、RUV比較

2.4 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

表3示，治療后2組患者中醫(yī)證候積分均降低，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

2.5 2組患者治療前后膀胱逼尿肌收縮強度改善率比較

表4示，治療組膀胱逼尿肌收縮強度總改善率89.66%(52/58)，對照組總改善率68.42%(39/57)，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 2組患者治療前后膀胱逼尿肌收縮強度改善率比較[例(%)]

2.6 2組患者治療前后PV比較

表5示，治療后2組患者前列腺體積均無明顯變化，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表5 2組患者治療前后PV比較

3 討論

良性前列腺增生癥(BPH)病因復雜，發(fā)病機制尚未明確[10]。膀胱出口梗阻(BOO)、膀胱順應性改變及逼尿肌功能異常等是引起B(yǎng)PH一系列臨床癥狀(尿頻、尿急、尿無力、排尿困難等)的主要因素，其中BOO是根本原因[11]。目前西醫(yī)多采用手術治療、藥物治療配合術后功能訓練等[12]。藥物治療多采用5-a還原酶抑制劑、a受體阻滯劑等，但由于藥物副作用使其臨床應用受到限制，而且針對逼尿肌功能受損的治療缺乏有效藥物[13]。手術治療雖然可以有效解除下尿路梗阻，并在一定程度上有助于膀胱逼尿肌功能的恢復，但并非所有患者都可在手術治療中受益，其中20%～45%患者手術療效欠佳，尤其對于合并逼尿肌功能受損的患者。而且手術不僅具有創(chuàng)傷性，而且易合并出血、尿失禁等并發(fā)癥，臨床應用具有一定的局限性[14]。

良性前列腺增生癥(BPH)屬于中醫(yī)學“癃閉”“精癃”范疇[15]，歷代醫(yī)家對其雖多有闡述，但對其病因病機缺乏統(tǒng)一的認識。概括起來主要分虛實兩端，虛者責之脾腎兼及肺，實者責之氣滯、濕熱、血瘀、痰濁等[16-19]。可見，中醫(yī)認為癃閉病因病機復雜多變，其發(fā)病多非單一因素所致，病變部位亦非單一臟腑。歷代醫(yī)家對癃閉病的治療論述雖多，但一方面局限于個人經驗，另一方面缺乏臨床數據支持。針對合并逼尿肌收縮功能障礙的BPH的治療更是缺乏公認的有效方藥，亦無成熟的理論指導。

王祖龍執(zhí)簡馭繁，基于中醫(yī)整體觀念，結合“扶正觀”創(chuàng)新性地提出良性前列腺增生癥合并膀胱逼尿肌收縮功能障礙“正虛生積”的中醫(yī)病機理論，提出了“扶正化積”的治療原則，并自擬“扶正化積癃閉湯”用于臨床且療效滿意。

王祖龍認為，中醫(yī)學的“正氣”是人體維持正常生理功能的物質基礎，包括維系陰陽的平衡、臟腑的協(xié)調、經絡的活動、氣血津液的輸布、氣機的升降有序等。“正氣”是人體抵御外邪的能力，是適應外界環(huán)境變化的能力，也是病后調節(jié)康復的能力。正如《黃帝內經》曰：“正氣存內，邪不可干”。癃閉病主要表現為小便異常即水液的代謝異常，而水液代謝離不開五臟六腑的功能協(xié)調。正如《素問·經脈別論篇》所述：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也”，說明水液正常代謝非獨賴于腎之溫煦開闔、膀胱之氣化，亦有賴肺之宣發(fā)肅降、脾之運化轉輸、肝之疏泄條達等。癃閉患者多年老體衰，正氣虧虛，臟腑失調，經絡阻遏，氣血失和，致水濕、痰濁、瘀血等邪氣內生并結于精室，影響水液正常代謝而發(fā)為癃閉。癃閉病見前列腺體積增大，中央溝消失，質地變硬，或伴有疼痛、血尿等[20]，屬于中醫(yī)學“癥瘕”“積聚”范疇。《醫(yī)林改錯》曰：“結塊者，必有形之血也”[21]，故癃閉之“積”以瘀為主，兼夾濕、熱、痰、濁等。

在“正虛生積”病機理論的指導下，王祖龍將BPH的病情進展概括為三個階段。第一階段是正氣虧虛、臟腑失調，彩超下可見前列腺增生，膀胱逼尿肌功能尚未受損，殘余尿量小于10 ml；第二階段是邪氣積聚、結于精室，前列腺增生明顯，逼尿肌代償性增厚，殘余尿量大于20 ml；第三階段是虛實錯雜、纏綿難愈，此時逼尿肌失代償，膀胱排空能力降低，表現為排尿無力、點滴而出，甚至出現尿潴留。正氣虧虛是致病之根本，邪氣積聚是病進之關鍵?！罢龤夤虅t積邪難進，積邪去則正氣自安”的“扶正化積”原則貫穿指導各階段治療。

基于“扶正化積”的治則，王祖龍自擬扶正化積癃閉湯作為基礎方，加減治療伴膀胱逼尿肌收縮功能障礙的良性前列腺增生癥患者。方中黃芪性微溫味甘，歸脾肺經，補氣升陽，固表止汗，生津養(yǎng)血，利水消腫，托毒生??；劉寄奴性溫味辛苦，歸心、肝、脾經，破血通經，止血生肌，收濕斂瘡，清肺化痰，二者同用既可助腎與膀胱蒸騰氣化以治本，又可利尿、破血、散瘀止痛以治標，共為君藥；山茱萸性溫而酸澀，可補肝腎且主收斂；懷牛膝性平味辛苦甘，補肝腎，活血祛瘀，利水通淋，引火下行，兩者助君藥補腎、利尿、活血祛瘀，共為臣藥；敗醬草性微寒味辛苦，歸肝、大腸經，既可祛瘀止痛，又可清瘀久所化之熱毒，功兼佐使?？v觀全方，藥物配伍精煉嚴謹，使得證治相合，諸藥合用，正氣得復，積邪得化，從而達到“扶正化積”之功效，標本兼顧，達到了良好的治療效果。

現代藥理學研究亦表明，黃芪、懷牛膝、山茱萸等補益肝腎之藥物具有抗氧化、清除氧自由基、抗凝、提高機體免疫力、延緩衰老等作用，有助于臟腑正常功能的恢復。一方面補腎活血藥可增加BPH患者尿流率，緩解排尿障礙，其作用類似非那雄胺[22]；另一方面，健脾益氣、溫腎助陽類中藥有助于提高膀胱氣化功能，增加逼尿肌收縮力，促進膀胱排空尿液，降低RUV，減少排尿次數，進而提升老年BPH患者的生活質量，降低I-PSS評分。值得注意的是，活血類藥物具有消癥散結的作用，但2組患者治療后PV雖均較治療前縮小，但差異無統(tǒng)計學意義，考慮可能與治療時間短有關。

綜上所述，在降低中醫(yī)證候評分、改善I-PSS評分、降低RUV、提高尿流率及膀胱逼尿肌收縮強度等方面，扶正化積癃閉湯臨床療效優(yōu)于翁瀝通顆粒，總有效率82.76%，且無明顯不良反應，具有安全性，值得進一步研究。由于條件限制，本次研究僅觀察了1個療程，在以后的研究中可增加治療時間，對患者追蹤隨訪，以觀察扶正化積癃閉湯的長期療效，并完善基礎研究，探索扶正化積癃閉湯改善膀胱逼尿肌收縮功能的作用機制。