重癥兒童能量代謝與營養(yǎng)評估對治療的作用

陳 陽，劉瑞萍，武海濱，張艷敏

(1.西安醫(yī)學院，陜西 西安 710021；2.西安市兒童醫(yī)院，陜西 西安 710002)

充足的營養(yǎng)供給是兒童正常生長發(fā)育的保障。危重癥兒童由于急性損傷引起急性代謝應激反應(acute metabolic stress，AMS)，即機體對創(chuàng)傷、膿毒癥和急性炎癥等做出一系列代謝改變，加之因病情需要機械通氣及鎮(zhèn)靜等，對能量需求較為特殊。兒童重癥監(jiān)護病房(pediatric intensive care unit，PICU)內(nèi)患兒大多存在營養(yǎng)不良，包括營養(yǎng)不足或能量過剩。目前臨床上大多數(shù)對危重癥兒童的營養(yǎng)支持治療尚不規(guī)范，為進一步提高對危重癥兒童營養(yǎng)治療的關注度及臨床應用，現(xiàn)從危重癥兒童的能量代謝特點與測定、營養(yǎng)風險篩查與評估和營養(yǎng)治療等方面進行綜述。

1能量代謝與測定

1.1危重癥兒童能量代謝的特點

兒童所需能量主要為維持代謝，包括基礎代謝、活動、食物的特殊動力作用和滿足生長發(fā)育所需要的能量。危重癥兒童發(fā)生AMS時，肌肉分解增加，優(yōu)先合成急性炎癥反應蛋白；糖酵解及糖異生增加，從而保障為腦、紅細胞和腎臟提供能量，此時機體呈高分解代謝狀態(tài)。但危重癥兒童因鎮(zhèn)靜、機械通氣等原因能量需求有所減少，在PICU適宜環(huán)境溫度下不顯性丟失也減少。總體上，因上述原因減少的能量需求大于高分解代謝增加的能量，即所需能量減少，此時以健康兒童的標準喂養(yǎng)常導致過度喂養(yǎng)。Larsen等[1]對PICU的210例患兒進行能量代謝測定，并與實際攝入量進行比較，結果顯示112例即53.3%的患兒存在過度喂養(yǎng)。過度喂養(yǎng)時糖攝入增加，隨之分解代謝產(chǎn)生CO2增多，導致呼吸做功增加，引起患兒機械通氣時間及住院時間延長，病死率增加[2]。過度喂養(yǎng)還可能通過誘導脂肪變性及膽汁淤積損害肝功能[3]，因此精準的營養(yǎng)治療至關重要。

兒童的能量代謝與其年齡也具有相關性。Li等[4]對PICU內(nèi)102例機械通氣危重癥患兒行靜息能量測定，分析其與年齡的相關性，結果顯示隨著年齡的增長能量代謝有所降低，嬰幼兒主要為高代謝狀態(tài)。

1.2能量測定

為危重癥兒童提供合適的能量供給，準確評估能量消耗尤為重要。目前，臨床常用靜息能量消耗(resting energy expenditure，REE)作為評估指標，其為安靜狀態(tài)下維持生理功能需要的能量消耗。測定REE的方法有多種，目前最為準確的是間接測熱法(indirect calorimetry，IC)，即運用間接測熱儀感知患者的呼吸氣體交換，分析氧耗及CO2的產(chǎn)生，直接計算出REE。IC法也是現(xiàn)今能量測定的“金標準”[5]。但因測熱儀費用昂貴、技術復雜及PICU床單元的空間限制等問題，大多數(shù)醫(yī)院開展較困難。另外亦可應用公式法預測REE，相關指南推薦Schofield公式[5]。最新一項系統(tǒng)綜述評價了目前使用的20余種危重癥兒童REE預測公式的準確性，其中顯示Schofield公式是不準確的，但在約50%的觀測數(shù)據(jù)中，其預測的REE在IC法測量的能量消耗值的±15%之內(nèi)[6]，表明Schofield公式預測值與IC法測量值最為接近。目前也正在探索一種更能準確預測REE的公式。對于成人，2019歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)(ESPEN)指南建議，如果無法采用IC法，使用肺動脈導管的耗氧量(VO2)或呼吸機產(chǎn)生的二氧化碳產(chǎn)量(VCO2)亦能優(yōu)于公式法預測能量消耗[7]。

2營養(yǎng)風險篩查與評估

2.1營養(yǎng)風險篩查

及時識別潛在營養(yǎng)不良風險的患兒對于營養(yǎng)治療及預后至關重要。危重癥兒童營養(yǎng)不良風險較高，2019年喬俊英等研究發(fā)現(xiàn)，PICU中32.2%的患兒于入院時存在營養(yǎng)不良，但隨著醫(yī)療水平及營養(yǎng)治療的發(fā)展，營養(yǎng)不良發(fā)生率有所下降。Costa等[8]對同一PICU間隔4年的患兒行營養(yǎng)不良情況調(diào)查，顯示在4年時間內(nèi)PICU患兒營養(yǎng)不良發(fā)生率減少6%，但其中肥胖比例相對增加。相對于成人，兒童營養(yǎng)儲備較少，存在更高的營養(yǎng)不良風險，故及時進行營養(yǎng)風險篩查從而發(fā)現(xiàn)潛在營養(yǎng)不良患兒，及時給予營養(yǎng)治療尤為重要。

目前，國際上有6種兒科營養(yǎng)風險篩查工具可供住院患兒使用，包括營養(yǎng)風險評分(nutrition risk score，NRS)、兒科營養(yǎng)風險評分(pediatric nutritional risk score，PNRS)、兒科營養(yǎng)不良評估篩查工具(screening tool for the assessment of malnutrition in pediatrics，STAMP)、主觀全面營養(yǎng)風險評價(subjective global nutritional assessment，SGNA)、約克郡兒科營養(yǎng)不良評分(pediatric Yorkhill malnutrition score，PYMS)、營養(yǎng)狀況和生長障礙篩查工具(screening tool for risk of impaired nutritional status and growth，STRONGkids)[9]，也有新的篩查工具開發(fā)，如兒童營養(yǎng)不良篩查工具(pediatric malnutrition screening tool，PMST)、小兒數(shù)字化營養(yǎng)不良風險篩查(pediatric digital scaled malnutrition risk screening tool，PeDiSMART)，但尚缺乏足夠的臨床試驗以驗證其準確性[10]。對于危重癥兒童，2018中國標準版危重癥兒童營養(yǎng)評估及支持治療指南(以下簡稱2018中國指南)建議使用PYMS量表、STRONGkids或STAMP量表，且這3種篩查工具，不僅可在入院時行營養(yǎng)風險篩查，還可在住院期間反復使用進行營養(yǎng)隨訪評估[9]。

PYMS量表評估了4種因素，包括身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)低于2SD、近期體重下降史、最近1周的營養(yǎng)攝入變化、當前的疾病狀況及對接下來1周可能產(chǎn)生的營養(yǎng)影響。STRONGkids同樣包含4個方面，分別為主觀綜合評估、高風險疾病、營養(yǎng)攝入與損失、體重差。STAMP是用體重及身高、最近飲食攝入情況及疾病因素三方面進行篩查[10]。2010年Gerasimidis等比較了STAMP、PYMS、SGNA這3種營養(yǎng)風險篩查工具，結果顯示STAMP的靈敏度、特異性及陽性預測值分別為81%、78%和31%，PYMS分別為85%、87%和44%，SGNA分別為15%、100%和100%，STAMP和PYMS均具有較高的靈敏性和特異性，SGNA的特異性及陽性預測值高，但敏感性較低。STRONGkids是一種可行、可靠且可重復的方法，非專業(yè)人員也可使用[11]，但受主觀影響稍大。對于營養(yǎng)篩查實施時間，2017美國有指南建議在入PICU的48小時內(nèi)進行篩查[5]，并建議在住院期間至少每周進行1次評估。

2.2營養(yǎng)評估

兒童營養(yǎng)評估包括人體測量學，如體重、身高/長、皮褶厚度、頭圍等，運用體重/年齡、身高/年齡、體重/身高(一般用BMI表示)進行營養(yǎng)評估，對1～5歲兒童還可通過測上臂圍來評估。但在PICU獲取患兒身高相對困難。臺灣地區(qū)一項對體重及臨床預后的研究顯示，入院時體重不足與機械通氣時間延長和預后不良密切相關，且體重低下是無慢性基礎疾病的急性危重癥患兒預后不良的獨立危險因素，因此對于體重低下的急性危重癥兒童需要及早營養(yǎng)治療[12]。

營養(yǎng)評估還包括實驗室指標。既往認為常規(guī)的營養(yǎng)生化指標包括血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、尿素、血脂系列、電解質(zhì)等，可提供營養(yǎng)狀況信息，但這些實驗室指標受疾病代謝特點及炎癥反應的影響，不能準確表達患兒的營養(yǎng)狀態(tài)。AMS時機體優(yōu)先合成急性反應蛋白，前白蛋白和視黃醇結合蛋白被認為是反映急性蛋白攝取的主要指標，可反映代謝狀態(tài)，但前白蛋白的半衰期僅為2天，只可反映近期的飲食而并非整體的營養(yǎng)狀態(tài)，且研究發(fā)現(xiàn)它們與C反應蛋白水平有關，而與營養(yǎng)攝取無關，故不能用于PICU兒童的營養(yǎng)評估[13]。

全面營養(yǎng)評估同時還包括飲食攝入情況、胃腸道功能評估、臨床病情評估、居住環(huán)境及家庭經(jīng)濟生活等方面，但對于PICU的危重患兒通常不能夠全面完成評估。

3營養(yǎng)治療

3.1營養(yǎng)治療方式與時機

營養(yǎng)治療方式包括：腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)、腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)、腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)(EN+PN)、口服營養(yǎng)補充(oral nutritional supplement，ONS)。2019歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)指南中指出，對于能夠進食的危重患者，口服優(yōu)于EN和PN，如果不能進食，應在48小時盡早開始EN，而不是推遲EN開始時間或直接PN[7]。EN可維持胃腸道黏膜的完整性和功能，早期EN可降低危重癥兒童的病死率及住院費[14]。如果存在EN禁忌癥或無法耐受EN，則需要行PN。目前國內(nèi)外對補充性PN開始的時機尚存爭議，建議在入PICU的1周后給予PN，其臨床結局相關指標均優(yōu)于入PICU的24小時內(nèi)予以PN[15]；不推薦在入院24小時內(nèi)即開始PN，但對于嚴重營養(yǎng)不良且不能EN的患兒，可在第1周補充PN[5]。

3.2營養(yǎng)治療目標量

2018中國指南建議，1～8歲危重癥兒童以50kcal·kg-1·d-1作為急性期能量供給目標值，5～12歲急性期能量供給目標值為880kcal/d。2012年Mehta等研究稱，攝入能量至少達到目標量的66.7%可顯著降低危重癥患兒的60天內(nèi)死亡率。

同時，應重視蛋白質(zhì)的攝入，AMS時蛋白質(zhì)分解代謝增強，若缺乏足夠的蛋白質(zhì)攝入，將會導致持續(xù)的負氮平衡和瘦體重的丟失。Hauschild等[16]將PICU患兒蛋白質(zhì)攝入情況對臨床結局的影響進行了系統(tǒng)的評價，顯示蛋白質(zhì)攝入>1.1g·kg-1·d-1，尤其是>1.5g·kg-1·d-1與正氮平衡及較低的死亡率相關。亦有研究稱蛋白質(zhì)攝入越充足，患兒的60天內(nèi)死亡率越低，而這與疾病嚴重程度及能量攝入無關[17]。Jotterand等[18]研究認為，4歲以下兒童蛋白質(zhì)攝入最少應達到1.5g·kg-1·d-1，且能量攝入>58kcal·kg-1·d-1才能達到正氮平衡，而4歲及以上的兒童可能需要更多的蛋白質(zhì)。蛋白質(zhì)每日最低攝入量為1.5g/kg[5]，并建議在早期提供蛋白質(zhì)，以促進正氮平衡。

4總結

綜上所述，危重癥兒童能量代謝因疾病影響個體差異較大，營養(yǎng)不良發(fā)生率高。于入院時選擇合適的工具進行營養(yǎng)風險篩查，及早發(fā)現(xiàn)存在高度營養(yǎng)不良風險的患兒，及時評估其營養(yǎng)狀態(tài)，有條件建議應用IC法測定靜息能量消耗，無條件亦可使用Scholfield公式法，從而更加個體化、更準確地提供營養(yǎng)治療，避免喂養(yǎng)不足或喂養(yǎng)過度，降低營養(yǎng)不良發(fā)生率，改善患兒的臨床結局及遠期預后。危重癥兒童營養(yǎng)狀況與預后密切相關，營養(yǎng)治療不容忽視。