西安市出生缺陷地域分布聚類分析研究

于 敏，平智廣，張水平，尹幽蕾，潘小民，徐 蕾

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)院，陜西 西安 710049；2.鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室，河南 鄭州 450001；3.西安市婦幼保健院，陜西 西安 710002)

出生缺陷是指胚胎由于染色體畸變、基因突變等遺傳因素或者物理、化學(xué)、生物等環(huán)境因素，以及二者的交互作用所引起的先天性異常，表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)性異常、功能性異常、代謝性異常等[1-2]。

西安市從2003年度開(kāi)始進(jìn)行出生缺陷的監(jiān)測(cè)工作，了解西安市出生缺陷的發(fā)生情況、分布特征及影響出生缺陷發(fā)生的有關(guān)因素，從而有效預(yù)防和減少出生缺陷和殘疾的發(fā)生，提高人口素質(zhì)。2003年西安市出生缺陷以神經(jīng)管缺陷為最多，其次為多指(趾)、先天性腦積水、唇裂合并腭裂、單純唇裂、先天性心臟病[3]。2015年出生缺陷順位發(fā)生了變化，常見(jiàn)出生缺陷順位依次是先天性心臟病、多指(趾)、先天性腦積水、唇裂合并腭裂、單純唇裂、神經(jīng)管缺陷。

本研究為了解西安市2003至2015年6種常見(jiàn)出生缺陷類型的地域分布特征，評(píng)價(jià)出生缺陷區(qū)域性干預(yù)措施的效果，為進(jìn)一步完善出生缺陷監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和降低出生缺陷發(fā)生率提供信息。

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

2003至2015年期間在西安市各級(jí)開(kāi)設(shè)產(chǎn)科的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)出生的孕28周至生后7天的所有圍產(chǎn)兒作為監(jiān)測(cè)對(duì)象，收集其相關(guān)資料。大于28周的出生缺陷患兒需填報(bào)個(gè)案卡；出生7天內(nèi)發(fā)現(xiàn)但不能確診者，跟蹤至確診時(shí)填報(bào)。

1.2監(jiān)測(cè)內(nèi)容與方法

按照《中國(guó)出生缺陷監(jiān)測(cè)方案》的要求，采用以醫(yī)院為基礎(chǔ)的監(jiān)測(cè)方案。監(jiān)測(cè)前及監(jiān)測(cè)過(guò)程中每年對(duì)監(jiān)測(cè)人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。所有監(jiān)測(cè)醫(yī)院對(duì)院內(nèi)每一例分娩的出生缺陷兒填寫(xiě)“出生缺陷兒登記卡”，匯總填寫(xiě)“圍產(chǎn)兒季報(bào)表”，表及卡的資料經(jīng)醫(yī)院審核后每季度上報(bào)1次。監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括缺陷兒出生情況、出生缺陷診斷結(jié)果、母親一般情況、生育史、家族史等。國(guó)家出生缺陷發(fā)生率數(shù)據(jù)來(lái)源于中國(guó)出生缺陷防治報(bào)告[4]和中國(guó)出生缺陷監(jiān)測(cè)中心。

1.3質(zhì)量控制

各監(jiān)測(cè)醫(yī)院成立出生缺陷監(jiān)測(cè)專家組，負(fù)責(zé)本院出生缺陷病例的確認(rèn)及技術(shù)支持。對(duì)每一例畸形兒都要請(qǐng)專家組有關(guān)專家進(jìn)行確認(rèn)，以保證監(jiān)測(cè)質(zhì)量，避免誤診、漏診。市、縣各級(jí)分別成立出生缺陷醫(yī)院監(jiān)測(cè)專家組，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)疑難雜癥的確認(rèn)和技術(shù)支持。參加監(jiān)測(cè)的各級(jí)人員都必須樹(shù)立質(zhì)量第一的觀點(diǎn)，從出生缺陷的診斷、資料和表卡的填寫(xiě)、表卡的收集和整理、數(shù)據(jù)錄入到處理分析的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制。市級(jí)婦幼保健院每半年進(jìn)行1次出生缺陷質(zhì)量控制檢查，區(qū)縣級(jí)婦幼保健院每季度進(jìn)行1次，檢查內(nèi)容包括漏報(bào)調(diào)查、診斷復(fù)核和監(jiān)測(cè)表(卡)的質(zhì)量檢查。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。率的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。地域分布聚類分析采用系統(tǒng)聚類分析方法。

2結(jié)果

2.1總體出生缺陷發(fā)生率的情況

2003至2015年共監(jiān)測(cè)圍產(chǎn)兒1 236 937例，確診出生缺陷兒10 619例，見(jiàn)表1。

表1 西安市2003至2015年圍產(chǎn)兒出生缺陷發(fā)生率Table 1 The incidence of perinatal birth defects in Xi’an city from 2003 to 2015

自從實(shí)行農(nóng)村婦女免費(fèi)住院分娩政策以來(lái)，西安市的住院分娩情況接近或基本達(dá)到100%。2003至2015年監(jiān)測(cè)圍產(chǎn)兒共計(jì)1 236 937例，其中出生缺陷兒10 619例，平均出生缺陷發(fā)生率為85.85/萬(wàn)(69.96/萬(wàn)～115.52/萬(wàn))，低于全國(guó)水平[4]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=103.299，P<0.01)。各年度的出生缺陷發(fā)生率總體呈上升趨勢(shì)，見(jiàn)圖1。

圖1西安市和全國(guó)圍產(chǎn)兒出生缺陷發(fā)生率的比較

Fig.1 Comparison of the incidence of perinatal birth defects between Xi’an city and the whole country

2.2西安市常見(jiàn)6種出生缺陷類型聚類分析結(jié)果

采用系統(tǒng)聚類分析(hierarchical cluster analysis)將西安市13區(qū)縣2003至2015年各類畸形的累計(jì)發(fā)病率進(jìn)行聚類，見(jiàn)圖2。發(fā)現(xiàn)碑林區(qū)的先天性心臟病發(fā)病率最高，其中2010年、2012年、2013年、2014年、2015年比其它年份高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為20.45、35.11、146.84、91.95、75.46，均P<0.01)；藍(lán)田縣神經(jīng)管缺陷發(fā)病率最高，其中2003年、2004年、2007年高于其它年份，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為23.65、12.29、15.41，均P<0.01)，其他區(qū)縣的常見(jiàn)出生缺陷類型分布比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。碑林區(qū)先天性心臟病的發(fā)生率為8.414‰，高于全市平均水平0.687‰。藍(lán)田縣神經(jīng)管缺陷發(fā)生率為4.045‰，高于全市平均水平1.363‰，見(jiàn)表2。

表2 西安市13區(qū)縣6種常見(jiàn)出生缺陷發(fā)生情況(‰)Table 2 Occurrence of six common birth defects in 13 districts and counties of Xi’an city (‰)

圖22003至2015年西安市各區(qū)縣常見(jiàn)出生缺陷地區(qū)聚類分布樹(shù)圖

Fig.2 Cluster distribution tree of common birth defects in districts and counties of Xi’an from 2003 to 2015

按照出生缺陷類型進(jìn)行地域聚類：

2.2.1三分類地域聚類

組1：碑林區(qū)(見(jiàn)圖3紅色區(qū)域)，先天性心臟病發(fā)生率為8.414‰，顯著高于其他區(qū)縣，高于全市平均水平0.687‰。

組2：藍(lán)田縣(見(jiàn)圖3黃色區(qū)域)，神經(jīng)管缺陷發(fā)生率為4.045‰，顯著高于其他區(qū)縣，高于全市平均水平1.363‰。

組3：灞橋區(qū)、高陵縣、閻良區(qū)、戶縣、周至縣、新城區(qū)、雁塔區(qū)、長(zhǎng)安區(qū)、臨潼區(qū)、未央?yún)^(qū)、蓮湖區(qū)為一類(見(jiàn)圖3藍(lán)色區(qū)域)，6種常見(jiàn)出生缺陷發(fā)生率在上述區(qū)縣沒(méi)有明顯的地域聚集特征。

圖3西安市各區(qū)縣常見(jiàn)出生缺陷三分類聚類地域圖

Fig.3 Cluster regional map of three types of common birth defects in districts and counties of Xi’an city

2.2.2四分類地域聚類

組1：碑林區(qū)(見(jiàn)圖4中紅色區(qū)域)，先天性心臟病發(fā)生率為8.414‰，顯著高于其他區(qū)縣，高于全市平均水平0.687‰。

組2：藍(lán)田縣(見(jiàn)圖4中黃色區(qū)域)，神經(jīng)管缺陷發(fā)生率為4.045‰，顯著高于其他區(qū)縣，高于全市平均水平1.363‰。

組3：灞橋區(qū)、高陵縣、閻良區(qū)(見(jiàn)圖4藍(lán)色區(qū)域)，各類畸形的發(fā)生率相比組4處于較高水平。

組4：戶縣、周至縣、新城區(qū)、雁塔區(qū)、長(zhǎng)安區(qū)、臨潼區(qū)、未央?yún)^(qū)、蓮湖區(qū)為一類(見(jiàn)圖4藍(lán)紫色區(qū)域)，6種常見(jiàn)出生缺陷發(fā)生率在上述區(qū)縣沒(méi)有明顯的地域聚集特征。

2.2.3五分類地域聚類

組1：碑林區(qū)(見(jiàn)圖5紅色區(qū)域)，先天性心臟病發(fā)生率為8.414‰，顯著高于其他區(qū)縣，高于全市平均水平0.687‰。

組2：藍(lán)田縣(見(jiàn)圖5黃色區(qū)域)，神經(jīng)管缺陷發(fā)生率為4.045‰，顯著高于其他區(qū)縣，高于全市平均水平1.363‰。

組3：灞橋區(qū)、高陵縣、閻良區(qū)(見(jiàn)圖5藍(lán)色區(qū)域)，各類畸形的發(fā)生率均處于較高水平。從圖2可見(jiàn)這三個(gè)區(qū)縣存在聚類，相對(duì)組4關(guān)聯(lián)較強(qiáng)。

組4：新城區(qū)、雁塔區(qū)、長(zhǎng)安區(qū)、臨潼區(qū)、未央?yún)^(qū)、蓮湖區(qū)其余為一類，見(jiàn)圖2樹(shù)圖及圖5紫色區(qū)域。

組5：戶縣、周至縣(見(jiàn)圖5紫色區(qū)域)，各類畸形的發(fā)生率均處于較低水平。

圖4西安市各區(qū)縣常見(jiàn)出生缺陷四分類聚類地域圖

Fig.4 Cluster regional map of four types of common birth defects in districts and counties of Xi’an city

圖5 西安市各區(qū)縣常見(jiàn)出生缺陷五分類聚類地域圖

3討論

3.1出生缺陷發(fā)生率及總體地域分布特征

出生缺陷發(fā)生率、嬰兒死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率是評(píng)價(jià)一個(gè)國(guó)家或地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生水平和出生人口素質(zhì)的重要指標(biāo)。2003至2015年醫(yī)院監(jiān)測(cè)圍產(chǎn)兒共計(jì)1 236 937例，其中出生缺陷兒10 619例，平均出生缺陷發(fā)生率為85.85/萬(wàn)(69.96/萬(wàn)～115.52/萬(wàn))，低于全國(guó)水平(χ2=103.299，P<0.01)。各年度的出生缺陷發(fā)生率總體呈上升趨勢(shì)。從學(xué)術(shù)界目前的研究結(jié)論來(lái)看，出生缺陷存在地域性的分布特征，這種分布特征和性別差異、城鄉(xiāng)差異、季節(jié)差異及產(chǎn)婦年齡差異相互作用，多因素耦合，使得出生缺陷的評(píng)估和控制具有很大的復(fù)雜性。采用系統(tǒng)聚類分析將西安市13區(qū)縣2003至2015年各類畸形的累計(jì)發(fā)病率進(jìn)行聚類，發(fā)現(xiàn)碑林區(qū)先天性心臟病的發(fā)生率為8.414‰，高于全市平均水平0.687‰。藍(lán)田縣神經(jīng)管缺陷發(fā)生率為4.045‰，高于全市平均水平1.363‰，相關(guān)研究以前未見(jiàn)報(bào)道。目前的研究方法通常針對(duì)特定區(qū)域、特定時(shí)間范圍及特定年齡人群開(kāi)展以人群為基礎(chǔ)的綜合性數(shù)據(jù)調(diào)查，通過(guò)大量數(shù)據(jù)的分析和研究，更好地了解出生缺陷的空間分布特征，有助于識(shí)別高危地區(qū)和高危人群，為進(jìn)一步研究和有針對(duì)性地進(jìn)行出生缺陷干預(yù)提供重要指導(dǎo)。

3.2碑林區(qū)先天性心臟病發(fā)生率

碑林區(qū)先天性心臟病的發(fā)生率為8.414‰，高于全市平均水平0.687‰。先天性心臟病的發(fā)病率具有城市高于農(nóng)村地區(qū)的特點(diǎn)，可能與病例確認(rèn)診斷水平有關(guān)，也可能與環(huán)境危險(xiǎn)因素接觸機(jī)會(huì)多少有關(guān)。有國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，造成目前先天性心臟病發(fā)病率城鄉(xiāng)差異的原因可能與環(huán)境危險(xiǎn)因素的接觸機(jī)會(huì)有關(guān)[5]。先天性心臟病的病因復(fù)雜，多種遺傳因素與環(huán)境誘發(fā)因素均致病[6-7]，因此目前需要進(jìn)一步加強(qiáng)并完善先天性心臟病監(jiān)測(cè)工作。孕婦計(jì)劃懷孕前六個(gè)月可進(jìn)行風(fēng)疹疫苗注射、控制血糖、避免使用致畸藥物如抗癲癇藥物、異維甲酸等，服用葉酸，避免感冒和發(fā)熱，避免暴露于有機(jī)溶劑，避免孕母肥胖和吸煙等[8-9]，但我國(guó)人群風(fēng)疹抗體檢測(cè)及疫苗接種率低，與出生缺陷預(yù)防措施有關(guān)的宣傳教育需要加強(qiáng)。

3.3藍(lán)田縣神經(jīng)管缺陷發(fā)生率

藍(lán)田縣神經(jīng)管缺陷率為4.045‰，高于全市平均水平1.363‰。神經(jīng)管缺陷是目前能夠采取措施有效預(yù)防的少數(shù)畸形之一[10-12]，西安市從2009年第四季度開(kāi)始在全市范圍內(nèi)針對(duì)孕前和早孕期婦女免費(fèi)增補(bǔ)葉酸。另有研究發(fā)現(xiàn)增補(bǔ)葉酸之前和葉酸干預(yù)之后神經(jīng)管缺陷發(fā)生率差異顯著(χ2=39.272,P<0.001)[13]。西安市藍(lán)田縣的神經(jīng)管缺陷發(fā)生率明顯高于其他區(qū)縣，可能由于藍(lán)田縣地理位置山區(qū)較多，或葉酸補(bǔ)充的健康教育工作仍有不完善之處，因此藍(lán)田縣后續(xù)的葉酸補(bǔ)充和孕期營(yíng)養(yǎng)教育工作需要進(jìn)一步加強(qiáng)。

出生缺陷的病因和發(fā)展尚不清楚，但有足夠的資料表明，出生缺陷是由遺傳因素與環(huán)境因素交互作用的復(fù)雜性疾病。從遺傳性風(fēng)險(xiǎn)、生活方式和環(huán)境暴露等方面均可能致病，通過(guò)地域分布的聚類分析有助于確定出生缺陷風(fēng)險(xiǎn)較高的地理區(qū)域和特定人群，有助于探索出生缺陷的病因機(jī)制。