非正式制度視角下的醫(yī)院文化建設(shè)研究

劉穎，宋楊，賈若男

近幾年，醫(yī)院文化建設(shè)問題引起了黨和國家的高度重視，國辦、中辦等相繼下發(fā)了一系列關(guān)于醫(yī)院管理方面的文件，在這些文件中均提到了醫(yī)院文化建設(shè)的內(nèi)容。醫(yī)院文化建設(shè)是一個長期的過程，它是公立醫(yī)院黨組織需要完成的重要任務(wù)，也是醫(yī)院管理制度中亟待完善的重要環(huán)節(jié)。在《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》中[1]，主要包括醫(yī)院的章程、機制及各種正式制度，唯有一處是關(guān)于“加強醫(yī)院文化建設(shè)”的非正式制度[2]，卻是制度建設(shè)中極為重要的組成部分。目前，國內(nèi)學者對醫(yī)院文化建設(shè)方面的研究主要集中在探索與實踐、傳承與創(chuàng)新等方面，卻鮮有將實踐經(jīng)驗進行理論升華為醫(yī)院文化戰(zhàn)略的研究。本文以新制度經(jīng)濟學中的非正式制度理論為研究工具，分析公立醫(yī)院文化建設(shè)的內(nèi)容，以期對進一步完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度提供一定的理論參考。

1 非正式制度理論的發(fā)展及應(yīng)用

非正式制度，又稱非正式約束、非正式規(guī)則[3]，是行為規(guī)范、習俗和自愿遵守的行為準則[4]，它們來自于社會傳遞的信息，并且是文化傳承的一部分，普遍存在于人們社會交往和經(jīng)濟交換中[5]。非正式制度暗含著一個重要假設(shè)，它是由人們自覺遵從的，一旦違反這種制度而侵犯了他人權(quán)益時，并不存在第三方(主要是權(quán)威機構(gòu))對這種“制度”的強制推行，這也是它與正式制度的主要區(qū)別[3]。

非正式制度理論是由新制度經(jīng)濟學派代表人物諾思[5]所提出，在他看來，制度包括正式制度、非正式制度及兩者的實施特征。其經(jīng)濟學理論的發(fā)展與馬克思歷史唯物主義具有密不可分的聯(lián)系，諾思表示，馬克思的分析框架完全彌補了新古典分析中所欠缺的重要內(nèi)容，其中就包括了制度與意識形態(tài)。他從馬克思制度理論中汲取養(yǎng)分，形成了對制度理論研究的再創(chuàng)新。非正式制度是從文化中衍生出來的，是由自然演化、受社會制裁約束并得到公認的一種行為規(guī)范。諾思同時也是一名經(jīng)濟史學家，從經(jīng)濟史研究法中發(fā)現(xiàn)了非正式制度是可以自我演化的，在這個過程當中，歷史文化傳統(tǒng)、信仰、政治觀點、倫理道德等因素，均會對組織內(nèi)的人產(chǎn)生影響進而影響其判斷。

2 非正式制度理論在醫(yī)院文化建設(shè)中的應(yīng)用

從廣義上來看，醫(yī)院文化就是醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造的物質(zhì)與精神成果的總和，涉及到物質(zhì)、行為、制度、精神等多方面的內(nèi)容[6]。醫(yī)院物質(zhì)文化，主要表現(xiàn)為用以維持醫(yī)院生產(chǎn)運行的硬件設(shè)施；醫(yī)院行為文化，主要表現(xiàn)為醫(yī)院內(nèi)部的個人行為和集體行為[7]；醫(yī)院制度文化，主要表現(xiàn)為醫(yī)院的各種規(guī)章制度、規(guī)范、準則等[8]；醫(yī)院精神文化也即觀念文化，主要表現(xiàn)為具有醫(yī)院自身特征的一些要素，比如，意識形態(tài)、價值取向、文化理念等。從狹義上來看，醫(yī)院文化特指其精神文化或者是觀念文化[9]。非正式制度理論在醫(yī)院文化建設(shè)中的應(yīng)用主要集中在其狹義領(lǐng)域。

正式制度與非正式制度共存并互動于醫(yī)院管理與治理體系中，兩者互動相濟的動態(tài)過程是研究醫(yī)院治理的核心所在。隨著我國市場經(jīng)濟的深化發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置手段和組織的調(diào)節(jié)機制呈現(xiàn)多元復(fù)合性，但我國衛(wèi)生立法數(shù)量少、層級低，更多體現(xiàn)為公開化的正式規(guī)則和制度，以及隱蔽性的非正式制度的關(guān)系規(guī)則[10]。尤其像醫(yī)療衛(wèi)生這樣屬于民生的關(guān)鍵領(lǐng)域，“紙上的法規(guī)遠不同于具體實施的法規(guī)”，醫(yī)院內(nèi)部更多采用非正式制度來指導日常經(jīng)營。強調(diào)醫(yī)院文化建設(shè)，是為了協(xié)調(diào)不斷重復(fù)著的醫(yī)患之間“從醫(yī)-就醫(yī)”行為的互動，是對正式制度的一種延伸。非正式制度是醫(yī)院文化建設(shè)的必要存在，正式制度是醫(yī)院管理制度的主體。正式制度起到的主要是約束作用，去規(guī)定人的行為范式、行為界限、行為規(guī)則等一切有礙于合作的本性，對非正式制度進行補充和強化提高其有效性。

3 非正式制度下醫(yī)院文化建設(shè)要素

3.1 傳統(tǒng)文化要素

與正式制度相比，非正式制度在社會的轉(zhuǎn)型期對人們的行為有更大范圍的實際約束作用，原有屬于正式制度的強制性指令失效后，給予非正式制度更大的活動空間[11]。在市場在資源配置中起決定性作用的條件下，非正式制度對市場經(jīng)濟運行調(diào)節(jié)失靈時，正式制度才予以維系、支撐和補救。非正式制度具有凝聚功能，利用趨同的民族文化心理去增強組織成員間的認同感和凝聚力?！胺钦街贫鹊纳顚哟位A(chǔ)是文化遺產(chǎn)”(在這里尤指精神上和制度上的文化遺產(chǎn))[12]，如同浸潤多年以“大醫(yī)精誠” “救死扶傷”為代名詞的傳統(tǒng)醫(yī)德，以習慣、規(guī)范的形式成為維持組織秩序的重要機制，并體現(xiàn)為人的內(nèi)在約束而非強制性的正式制度。

哪怕正式制度做出了大幅度調(diào)整，非正式制度仍會表現(xiàn)出強大的生命力，就像現(xiàn)如今所演變成的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，傳統(tǒng)職業(yè)精神仍能繼續(xù)存在一樣。“救死扶傷”曾經(jīng)出現(xiàn)在漢朝司馬遷的《報任少卿書》中，出現(xiàn)在毛澤東同志悼念白求恩的題詞中，也出現(xiàn)在習近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會所提出的新時代醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)精神中[13]?？梢?，這種傳統(tǒng)文化認同并沒有因時代的不同以及正式制度的改變而改變，依然生生不息。

3.2 意識形態(tài)要素

諾思運用意識形態(tài)理論去解釋現(xiàn)實當中所存在的不同觀念是怎樣對個人產(chǎn)生影響的。在醫(yī)院文化建設(shè)中，意識形態(tài)置身其中但也獨立在非正式制度之外。進一步地說，非正式制度既包含著帶有醫(yī)院自身特征的意識形態(tài)，意識形態(tài)卻也獨立在正式制度和非正式制度之外，共同決定著醫(yī)院的經(jīng)濟績效。獨立于制度之外的這部分意識形態(tài)，所指的是醫(yī)務(wù)人員的世界觀，這決定著他們對制度選擇的取向。制定制度實質(zhì)上就是約束組織內(nèi)人員行為，但約束行為的衡量費用是非常高的。即使嚴謹?shù)囊?guī)章制度也會由于衡量的困難，個人勞動的數(shù)量和質(zhì)量僅受到正式制度不完善的控制。諾思的觀點認為，意識形態(tài)是一種節(jié)約機制，能使人們做出判斷過程中的時間與成本得到有效控制，也能降低組織的行政成本，這體現(xiàn)了意識形態(tài)的經(jīng)濟功能。醫(yī)院的經(jīng)濟運行不僅取決于提供激勵約束的正式制度與非正式制度的強度，而且取決于兩種制度實施的有效性[14]。

在我國，要充分考慮到公立醫(yī)院的單位性質(zhì)和價值取向要求體現(xiàn)公益性和非營利性，不能以追逐經(jīng)濟利益為根本目的，如果缺乏思想信念約束個人逐利性，醫(yī)院就會失去活力。因此，僅僅考慮成本-收益很容易片面理解人們的決策過程，更要從政治高度看待醫(yī)院的意識形態(tài)工作，加強黨的政治建設(shè)，把醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)作為公立醫(yī)院黨組織的一項重要任務(wù)。要特別注意的是，諾思的意識形態(tài)理論雖然受馬克思理論的影響，但兩者有著明顯的區(qū)別[15]。以諾思的意識形態(tài)理論成果對醫(yī)院文化建設(shè)問題進行分析時，無論何時都要堅持以馬克思主義為指導，再從諾思的理論中提煉出有價值且合理的內(nèi)容，共同作用于符合我國國情的醫(yī)院文化建設(shè)研究。

3.3 倫理道德要素

非正式制度具有評價功能，人們也常常通過醫(yī)務(wù)人員是否具有精湛的醫(yī)術(shù)、高尚的醫(yī)德以及嚴謹?shù)尼t(yī)風等特質(zhì)來作為其道德評價標準。醫(yī)院建設(shè)除了法規(guī)章程、運營程序之外，還需要有屬于非正式制度的道德倫理行為規(guī)范加以輔助，要根據(jù)實際情況控制行政成本，提高醫(yī)院運營效率。建設(shè)醫(yī)院廉潔文化實際上就是提倡弘揚團隊的忠誠精神，在此指引下會更加促進邊際成本與價值的相等，以達到醫(yī)務(wù)人員所期望的更好境況，這也與我國事業(yè)單位編制改革的政策效果同向而行。在“搭便車”現(xiàn)象變少的情況下，不僅使公立醫(yī)院的經(jīng)營狀況變得更好，同時，也會為每個醫(yī)務(wù)人員營造更好的個人發(fā)展境況?？梢姡瑥娀t(yī)務(wù)人員的倫理道德建設(shè)，更有利于公立醫(yī)院這種非營利性機構(gòu)提高運營效率。

十四五時期，我國孕產(chǎn)婦、兒童、老年人等重點人群會將得到更多的政策補償，也亟需更多的醫(yī)務(wù)人員倫理關(guān)懷。在新舊倫理觀念、是非界限模糊的社會轉(zhuǎn)型時期，個體的道德理性和意志是有限的，需要建立良好的倫理道德代際傳承，將外在義務(wù)要求和內(nèi)在本質(zhì)要求相結(jié)合，認同并內(nèi)化非正式制度且忠實服從。因此，這不僅是對醫(yī)務(wù)人員道德社會化的需要，也是協(xié)調(diào)醫(yī)院代際傳承關(guān)系、實現(xiàn)代際公正的倫理基礎(chǔ)，進而實現(xiàn)健康公平。

3.4 價值觀念要素

諾思[5]提出，團隊中自利的成員以及他們偷懶的動機會出現(xiàn)“搭便車”的問題，不利于意識形態(tài)工作建設(shè)。那么，應(yīng)該以怎樣的方式提高運營效率、減少運營成本是醫(yī)院管理者必須要考慮的問題。在經(jīng)濟轉(zhuǎn)型階段，對固有正式制度的補充、更新、替代甚至舍棄，讓人們更加借助于非正式制度，在其組成的共同體中，通過成員間普遍認同的價值、組織規(guī)范以及人格化的特殊信任關(guān)系，醫(yī)務(wù)人員相互合作能夠有效降低制度運作實施中的交易成本和道德風險。

核心價值觀是醫(yī)院文化建設(shè)中價值觀念要素的主體，是醫(yī)院發(fā)展過程中所推崇的基本信念[16]?，F(xiàn)代醫(yī)院管理制度要求核心價值觀教育，為醫(yī)院管理工作指明道路，例如，敬業(yè)有助于醫(yī)務(wù)人員提高效率，誠信有助于控制醫(yī)院交易成本，這些核心價值觀中的關(guān)鍵內(nèi)容將會對醫(yī)德建設(shè)起到重要的支撐與引領(lǐng)作用。核心價值觀引導醫(yī)務(wù)人員約束自己的行為，成為使醫(yī)院經(jīng)營和管理制度富有活力的粘合劑[17]。正如諾思所認為的，文化包含對行為標準的價值判定[5]。

4 完善醫(yī)院文化建設(shè)的建議及對策

4.1 注重傳承和發(fā)揚醫(yī)院文化

中華傳統(tǒng)文化歷史悠久，醫(yī)院文化與傳承了幾千年的傳統(tǒng)文化之間密不可分，代代相傳的優(yōu)良傳統(tǒng)就這樣被延續(xù)下來，像“救死扶傷”就是每個醫(yī)生職業(yè)精神的代名詞。醫(yī)院文化是醫(yī)院的基因，它的傳承和發(fā)揚是一項長期工作，需要不斷學習傳統(tǒng)文化并進行文化創(chuàng)新。尤其是成長型醫(yī)院，應(yīng)適當適時對醫(yī)院內(nèi)部進行組織學習并將醫(yī)院文化融入日常，增強醫(yī)院內(nèi)部的粘性，當每一位醫(yī)務(wù)人員對于醫(yī)院內(nèi)部文化有強烈且確切的自我認知時，醫(yī)院文化所激發(fā)出的凝聚力和向心力才能真正發(fā)揮作用。

4.2 增強意識形態(tài)工作凝聚力

在非正式制度中，意識形態(tài)占據(jù)核心地位，以經(jīng)濟績效內(nèi)生變量的角色影響著制度的演化。我國的醫(yī)院文化建設(shè)獨具中國特色，馬克思主義是占主導地位，始終把人民健康放在優(yōu)先位置。當前，社會思潮的多樣化影響著醫(yī)院管理意識形態(tài)工作的發(fā)展，要將二十四字核心價值觀滲透到醫(yī)院管理的各個方面，正確處理醫(yī)務(wù)人員與人民健康利益的關(guān)系。因此，公立醫(yī)院黨組織要把思想文化建設(shè)當成長期性任務(wù)來抓，無論何時都不能松懈[18]。

4.3 強化醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)

我國公立醫(yī)院建設(shè)走進新時代，各項體制機制也面臨著新挑戰(zhàn)，應(yīng)在醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)中有新作為。中國醫(yī)德傳統(tǒng)占主體地位的思想就是醫(yī)患關(guān)系，要求所有醫(yī)務(wù)人員以自己的行為詮釋“大醫(yī)精誠”。始終堅持以病人為中心，堅持遵循醫(yī)者道德原則，運用合理的技術(shù)和高尚的道德品質(zhì)來維護病人的利益，使醫(yī)護人員、醫(yī)患之間產(chǎn)生最起碼的信任，共同促進醫(yī)院的長足發(fā)展，更好地服務(wù)于人民群眾。

4.4 用核心價值觀提高醫(yī)院團隊意識

醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的過程類似于新制度經(jīng)濟學中所提到的“團隊生產(chǎn)”，其中各要素是相互依賴的，這要求醫(yī)院必須要有強烈的團隊合作意識。用核心價值觀引領(lǐng)醫(yī)者道德建設(shè)、引領(lǐng)醫(yī)院新風尚，可以有效提高醫(yī)院的文化軟實力。公立醫(yī)院黨委具有開展核心價值觀教育的職責[18]，使先進的醫(yī)院文化理念贏得所有醫(yī)務(wù)人員的認同，久而久之，醫(yī)務(wù)人員就會將外在價值取向內(nèi)化為自我的價值觀念并認同?？赏ㄟ^設(shè)計院徽、制定院訓等能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員共同價值觀念的文化標識，增強員工的文化自信和價值觀自信。