供給側結構性改革背景下全科醫(yī)療服務體系發(fā)展的挑戰(zhàn)、機遇與路徑思考

夏海暉，詹望桃，匡莉，程澤飛，唐小平，杜玉開，唐杰

黨的十九大報告提出“我國社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾”。這一矛盾的轉化將“健康中國2030”戰(zhàn)略推向了新的高度，對我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設提出了更高的要求。因而，持續(xù)深化醫(yī)療衛(wèi)生服務體制的改革，全面推進公立醫(yī)療綜合改革，建立健全和完善基礎醫(yī)療衛(wèi)生服務體系是緩解這一矛盾的不二選擇。自2009年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，特別是基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設取得了巨大的變化，但由于我國人口眾多，各地經濟發(fā)展水平差異較大，醫(yī)藥衛(wèi)生體系規(guī)劃和建設中醫(yī)療資源總量不足、優(yōu)質資源短缺、分布不均、結構不合理等問題仍比較突出，將我國醫(yī)藥衛(wèi)生服務體系的發(fā)展結構從增量擴能為主轉向調整存量、做優(yōu)增量并存的深度調整——供給側結構性改革，是進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生服務體系改革，建立健全和完善基礎醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的重點[1]。本文就供給側結構性改革背景下，我國全科醫(yī)療服務體系發(fā)展機遇、挑戰(zhàn)進行論述，旨在為我國基層醫(yī)療服務體系的發(fā)展提供策略。

1 我國基層醫(yī)療服務存在的問題

1.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生總體投入不足

數據顯示2006—2019年間，我國衛(wèi)生總費用從2006年不到1萬億元上升到2018年近6.5萬億元，年均增長率為13%～20%，2019年衛(wèi)生總費用已占GDP的6.1%，但人均衛(wèi)生費用僅4 000元，遠低于美國和英國[2]。其次，我國醫(yī)療衛(wèi)生的財政投入主要以需方為主，數據顯示，2019年全國衛(wèi)生總費用達到6.5萬億，其中政府支出為1.7萬億，僅占26.7%，而社會衛(wèi)生支出和個人衛(wèi)生支出分別達44.9%和28.4%。對供方長期投入不足以及醫(yī)療技術服務價格低廉導致醫(yī)療機構趨利、公益性不足或喪失、過度醫(yī)療和保護性醫(yī)療成為行業(yè)行為，醫(yī)患矛盾不斷加劇，在醫(yī)療場所對醫(yī)務人員的暴力事件時有發(fā)生。再次，在供方投入不足的情況下，衛(wèi)生資源又配置在以綜合醫(yī)院為主體的?？企w系，對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的投入則尤為不足，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與二甲和三甲醫(yī)院的醫(yī)療服務同質性、規(guī)范化和標準化嚴重不足，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務質量和服務能力普遍低下，基層首診、分級診療的就醫(yī)格局難以建立和落實。

1.2 醫(yī)療資源配置結構性矛盾仍十分突出

我國現階段醫(yī)療服務體系的資源配置仍以專科醫(yī)療體系為主[3]，?？漆t(yī)療體系通過行政資源建立競爭優(yōu)勢，通過集約管理提升運營效率，孵化出體量驚人的超級公立醫(yī)院(出現萬張病床的綜合醫(yī)院)。綜合醫(yī)院無序擴張和膨脹，導致以疾病治療為主的?？漆t(yī)療服務體系日益膨脹，而以健康管理為主的基層醫(yī)療服務體系發(fā)展空間受限[4]。特別是隨著各大?？漆t(yī)院也增設全科醫(yī)學科，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中也很難“留得住”本來就稀缺的優(yōu)質全科醫(yī)生，導致“以防為主，防治結合”的衛(wèi)生方針政策難以在我國現行的醫(yī)療衛(wèi)生費服務體系中得到落實。

1.3 我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力仍十分薄弱

自全科醫(yī)師制度建立以來，我國已經采用多個途徑培養(yǎng)了一批全科醫(yī)生和護士，但由于一些歷史問題我國基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的服務能力仍十分薄弱，主要體現在：①基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的人員不足，《衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》數據表明，我國2019年末全國衛(wèi)生人員為1 292.8萬人，其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人員為416.1萬，僅占32.2%，每萬人全科醫(yī)生數量僅為2.61人[5]；②服務能力仍有待提高，數據表明，我國2019年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構入院較2018年減少81萬，占總院人數的16.1%，“倒三角型”的三級診療格局仍未逆轉；③基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的服務模式還有待轉變，以“治病為中心”的服務理念尚未轉變?yōu)椤耙圆∪藶橹行摹钡姆绽砟睿筇幏?、大檢查和過度醫(yī)療仍十分普遍，居民醫(yī)療費用上升，醫(yī)患矛盾仍未得到有效緩解。

2 英國國民醫(yī)療服務體系的特點及對我國的啟示

英國國民醫(yī)療服務體系(National Health System，NHS)，是由公共資金資助的醫(yī)療保健系統(tǒng)，是目前公認的低成本、高效率的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。具有以下特點：①資源配置能力強。英國衛(wèi)生總費用的支出占GDP的9%，且在資源配置上總體向全科醫(yī)療傾斜，30%～50%以上臨床醫(yī)生選擇從事全科醫(yī)學專業(yè)。②全科醫(yī)生注冊與首診。全科醫(yī)生與NHS簽訂合同，獨立開業(yè)經營診所，負責約1 700名注冊居民健康管理，除意外事故和和急癥外，首診一定由全科醫(yī)生提供，首診服務具備剛性約束。③服務費用來源于國家稅收。服務在提供時免費，衛(wèi)生費用的來源和使用具備剛性約束。④全科醫(yī)生激勵機制。全科醫(yī)生收入主要來自政府按人頭付費，外加其他服務費用和績效考核獎勵，全科醫(yī)生的待遇與注冊居民的健康狀況直接掛鉤，是治未病激勵機制。基于此，英國全科醫(yī)療體系用了20%的總衛(wèi)生支出提供了超過80%的總診療人次的服務，形成了健康管理在社區(qū)、疾病治療在醫(yī)院的分級診療格局，全科醫(yī)生真正成為了居民健康和國家衛(wèi)生費用“雙守門人”，NHS達到了醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的高績效[6]。

2.1 全科首診和雙向轉診是最重要的制度與運作模式

在英國，全科醫(yī)生發(fā)揮居民健康和衛(wèi)生費用守門人的作用，每位居民必須到全科診所注冊簽約，一旦有健康需求，居民需要首先咨詢全科醫(yī)生，在通常情況下，全科醫(yī)生能夠解決居民80%的健康問題；如有全科醫(yī)生解決不了的健康問題，則需要全科醫(yī)生將其轉診至合適的?？漆t(yī)生，居民有關?？漆t(yī)療行為均有全科醫(yī)生參與咨詢決策。通過社區(qū)首診制和轉診，全科醫(yī)生可以高效地協(xié)調治療方案，避免過度檢查、治療與資源浪費，融洽了醫(yī)患關系。這種長期穩(wěn)定的、和諧融洽的醫(yī)患關系，使病患有依托，醫(yī)生有尊嚴，有利于共同完成醫(yī)療行為和戰(zhàn)勝病痛[7]。

2.2 完備的全科醫(yī)師培養(yǎng)體系

英國的全科醫(yī)生主要采取“5+2+3+X”的醫(yī)學教育培養(yǎng)模式：首先要經過不低于5年的本科醫(yī)學培訓，大部分醫(yī)學本科課程中，學生從1年級起就在社區(qū)臨床見習。其次畢業(yè)后需經過2年的臨床基礎培訓，到包括全科在內的6～8個?？戚嗈D，方可申請注冊成為醫(yī)生；醫(yī)生注冊成功后至少還需經過3年的全科規(guī)范化培訓，主要分兩部分：一部分時間在綜合醫(yī)院進行臨床實踐，另一部分時間在社區(qū)衛(wèi)生服務中心實習。最后通過皇家全科醫(yī)生學院考試才能成為一名全科醫(yī)生；成為全科醫(yī)生后還需要持續(xù)專業(yè)進修[8]。這種健全的全科醫(yī)師培養(yǎng)體系為培養(yǎng)合格的、有較好服務能力的全科醫(yī)生奠定了堅實的基礎。

2.3 健全的學科發(fā)展體系

發(fā)展全科醫(yī)學專業(yè)是建立和健全全科醫(yī)生制度的重要措施，若全科醫(yī)學學科得到發(fā)展，全科醫(yī)生的專業(yè)及社會地位將得到體現，會使得越來越多的人從事全科醫(yī)學服務。全科醫(yī)學學科的發(fā)展包括建立和完善全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，設立全科醫(yī)學專業(yè)學術機構及規(guī)范的醫(yī)學教育體系等。在英國所有醫(yī)學院都設有全科醫(yī)學系，承擔本科生和研究生的全科醫(yī)學教育，每一位醫(yī)學生在本科教育階段都能通過選修課和必修課兩種形式接受全科醫(yī)學的入門教育，在學習期間，一般注重于臨床、實踐相結合，通過臨床實踐和床邊教學等方法了解全科醫(yī)療的病人和醫(yī)療服務的特點。所有學生在本科畢業(yè)前1年都需要接受4～10周的全科醫(yī)生理論強化學習，提高診斷和臨床思維能力，并模擬看診、接受醫(yī)患溝通培訓等。這一階段的培養(yǎng)，使得全科醫(yī)學理念植根于每個醫(yī)學生的心中，為日后培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生創(chuàng)造了條件。

2.4 良好的全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展前景

要筑牢基層醫(yī)療衛(wèi)生服務，穩(wěn)定全科醫(yī)生這個“守門人”，必須要有強有力的經濟保障。英國國民醫(yī)療保健預算中80%的經費用于全科醫(yī)療服務，確保了資源的最優(yōu)利用，也確保了全科醫(yī)生有著穩(wěn)定的收入。資料顯示，?？漆t(yī)生的收入是社會平均收入的4.3倍，全科醫(yī)生是4.2倍，全科醫(yī)生的社會地位與病人信任度不亞于?？漆t(yī)生。從“守門人”角色來看，是否需要以及如何將病人轉介到合適的?？漆t(yī)生都需要由全科醫(yī)生來決定，這一方面對全科醫(yī)生的診治水平和服務能力提出了更高的要求，另一方面更加合理促進了各級醫(yī)療衛(wèi)生體系的分工和協(xié)作，優(yōu)化了醫(yī)療資源的配置。此外，英國的全科醫(yī)生有廣闊的職業(yè)發(fā)展空間，全科醫(yī)生可以選擇跟NHS簽訂不同的合約，以減少自身的工作負荷，提高職業(yè)滿意度，NHS也會在衛(wèi)生資源配置時向全科醫(yī)療服務體系傾斜，這樣每年都能吸引30%～50%的年輕醫(yī)生，包括最優(yōu)秀的畢業(yè)生選擇全科專業(yè)。

3 供給側改革背景下我國全科醫(yī)療服務體系發(fā)展的機遇

從現階段我國基層醫(yī)療衛(wèi)生體系存在的問題來看，對供給側結構從增量擴能為主轉向以調整存量、做優(yōu)增量并存的深度調整是深化我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的關鍵，也是我國全科醫(yī)療服務體系發(fā)展的機遇[9-10]。具體來看：①十九大報告中提出的健康中國戰(zhàn)略，明確要求“為人民群眾提供全周期健康服務，全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系和全科醫(yī)生隊伍建設”。②《健康中國“2030”規(guī)劃綱要》也明確提出“推動健康服務供給側結構性改革，適應人民健康需求，優(yōu)化要素配置和服務供給，補齊發(fā)展短板；構建體系完整、分工明確、功能互補，密切協(xié)作、運行高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系；創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生服務供給模式，全面建立成熟完善的分級診療制度”。③《國務院辦公廳關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》(國辦發(fā)〔2018〕3號)第一次將控制醫(yī)療費用支出的守門人職責賦予全科醫(yī)生，全科醫(yī)生成為居民健康和社會衛(wèi)生費用的雙守門人。④新一輪國家機構改革成立了國家醫(yī)療保障局，賦予醫(yī)療保障局監(jiān)督管理納入醫(yī)保支出范圍內的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用等職能，使作為醫(yī)療服務需方代表和醫(yī)療費用的支付方，醫(yī)保局具有強烈的費用控制動機和動力；下一步將通過購買全科醫(yī)生家庭契約式健康服務，促使全科醫(yī)生履行醫(yī)療費用守門人職責。上述這些措施都彰顯了我國政府改革醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的決心，為醫(yī)療體制改革做好了頂層設計，這是全科醫(yī)療服務體系發(fā)展的重大機遇。

4 我國全科醫(yī)療服務體系發(fā)展的路徑思考

4.1 加強基層全科衛(wèi)生服務理論研究

我國全科醫(yī)學發(fā)展較晚，基礎保健/全科醫(yī)療的理論研究剛剛起步，需加強對全科醫(yī)療特征功能的理論研究[11]。全科醫(yī)療的特征功能，不僅在于建立良好的醫(yī)患人際關系，還具有實實在在的臨床專業(yè)功能，起到補充、優(yōu)化和增強?？漆t(yī)生提供的臨床醫(yī)療的效果[12]。全科醫(yī)生在提供基礎醫(yī)療服務時，只有將全科醫(yī)療的特征功能整合在一起，才能轉化成高質量的健康照護，最終實現提升人群健康水平、改善病人服務體驗、控制醫(yī)療費用三大目標[13]。

4.2 強調衛(wèi)生資源下沉和全科醫(yī)療服務的主導性

一方面要進一步加大財政對我國醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入，擴大對醫(yī)療服務供方的投入比例；另一方面應將全科醫(yī)療衛(wèi)生體系的建設職責壓實給區(qū)(縣級市)級政府，實行全科醫(yī)生崗位管理，打造有尊嚴、有職業(yè)前景的全科醫(yī)生崗位，將醫(yī)療資源配置向全科醫(yī)療體系傾斜，把臨床醫(yī)師配置到全科醫(yī)生崗位[14]。

4.3 健全全科醫(yī)生培養(yǎng)制度

由于我國全科醫(yī)生制度起步晚，全科醫(yī)生來源構成復雜，合格的全科醫(yī)生嚴重匱乏，難以滿足基層醫(yī)療的需求，制約了我國基層醫(yī)療體系。應合理、有規(guī)劃地鼓勵和支持全科醫(yī)學的發(fā)展，加強全科醫(yī)學的基礎教育和環(huán)境建設，營造良好的政策環(huán)境；高等醫(yī)學院校要高度重視全科醫(yī)學學科建設，面向全體醫(yī)學類專業(yè)學生開展全科醫(yī)學教育和全科臨床見習實習。鼓勵有條件的高校成立全科醫(yī)學教研室、全科醫(yī)學系或全科醫(yī)學學院，開設全科醫(yī)學概論等必修課程。依托全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地和助理全科醫(yī)生培訓基地，建設一批全科醫(yī)學實踐教學基地。加強全科醫(yī)學師資隊伍建設，加強對醫(yī)學生全科醫(yī)學的規(guī)范教育，培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生和全科醫(yī)學臨床專家，逐步解決醫(yī)學內部歧視全科醫(yī)學全科醫(yī)生的問題[15]。

4.4 推進剛性約束的全科醫(yī)生首診服務

推進全科醫(yī)生有償簽約服務并落實剛性約束的首診負責制，使用一定比例的醫(yī)保費用購買全科醫(yī)生家庭契約式健康管理服務，推行根據全科醫(yī)生簽約居民的人群健康狀況的激勵機制，引導全科醫(yī)生以居民健康為中心開展健康管理、疾病預防，使全科醫(yī)生真正發(fā)揮居民健康和衛(wèi)生費用的“雙守門人”作用，將全科體系的門急診占比提升到60%～80%，實現分級診療。

4.5 進一步落實和推動基于全科醫(yī)療服務體系的分級診療格局

現階段依靠?？企w系優(yōu)質資源下沉和以專科體系主導的醫(yī)聯體、醫(yī)共體等醫(yī)療形式有一定的意義，然而它將全科體系和?？企w系由分工合作協(xié)調以及制約的關系嬗變成利益共同體，存在誘導健康需求、虹吸資源、合謀醫(yī)藥費用等原動力和強動機，其結果是推高社會醫(yī)藥總費用和抑制全科醫(yī)療體系的發(fā)展。只有建立基于全科醫(yī)療體系的分級診療制度才可持續(xù)發(fā)展，才能發(fā)揮全科體系和?？企w系分工、合作、協(xié)調以及制約的作用，醫(yī)療體系這一矛盾體才能在矛盾運動中得到可持續(xù)發(fā)展。