劉又文教授治療非創(chuàng)傷性股骨頭壞死經(jīng)驗(yàn)擷英

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)洛陽(yáng)研究生培養(yǎng)工作部，河南 鄭州 450046；2.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)頸間腰腿痛二科，河南 洛陽(yáng) 471002；3.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)髖部損傷二科，河南 洛陽(yáng) 471002

劉又文教授為河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)髖部疾病研究治療中心主任，博士生導(dǎo)師，河南省名中醫(yī)，師從全國(guó)名老中醫(yī)毛天東教授，有中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨科微創(chuàng)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)保髖工作組委員等多項(xiàng)任職，從事髖部疾病診療30余年，在非創(chuàng)傷性股骨頭壞死保髖治療方面經(jīng)驗(yàn)豐富，現(xiàn)將劉又文教授的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)告如下。

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head,ONFH)是指股骨頭血供中斷或受損,引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù),繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變,股骨頭塌陷,引起患者關(guān)節(jié)疼痛,關(guān)節(jié)功能障礙的疾病[1]，是導(dǎo)致青壯年殘疾的最常見(jiàn)原因[2]。隨著我國(guó)人口平均壽命延長(zhǎng)，ONFH發(fā)生后若過(guò)早進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，后期則面臨著二次換髖或者關(guān)節(jié)翻修，不僅增加了國(guó)家和患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，病人也需遭受多次手術(shù)的痛苦，因此，有文獻(xiàn)指出[3]，對(duì)于尚未塌陷的股骨頭，應(yīng)盡可能積極治療，維持髖關(guān)節(jié)功能，避免或延緩關(guān)節(jié)置換。

1 ONFH保守治療適用范圍

劉又文教授基于三柱結(jié)構(gòu)股骨頭壞死分型，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)并參考相關(guān)文獻(xiàn)[4]，以CT或MRI冠狀位壞死灶最大層面為依據(jù)，將未塌陷的股骨頭壞死灶累及內(nèi)側(cè)柱、壞死灶累及中央柱和內(nèi)側(cè)柱、壞死灶累及三柱但外側(cè)柱有部分存留或至少有皮質(zhì)存留的A型、B型、C1型患者進(jìn)行保守治療，該方法能更有效的預(yù)測(cè)股骨頭是否塌陷，并為患者明確治療方案。

2 非創(chuàng)傷性O(shè)NFH病因病機(jī)

《素問(wèn)·刺法論》提出：“正氣存內(nèi),邪不可干?！薄端貑?wèn)·評(píng)熱病論》提出：“邪之所湊，其氣必虛?！眲⒂治慕淌趯⒈緦儆诠潜缘腛NFH又細(xì)分至“髖痹”范疇中，認(rèn)為本病是本虛標(biāo)實(shí)共同導(dǎo)致的結(jié)果。

劉又文教授認(rèn)為，本病實(shí)，在血瘀、在痰阻：血具有濡養(yǎng)的作用，《金匱鉤玄·血屬陰難成易虧論》提到“目得之而能視，耳得之而能聽(tīng)，手得之而能攝，掌得之而能握，足得之而能步，臟得之而能液，腑得之而能氣。是以出人升降，濡潤(rùn)宣通者，由此使然也”，血脈瘀阻，肢體失其所養(yǎng)就會(huì)出現(xiàn)肢體不得用，髓枯筋萎，肌肉瘦削，表現(xiàn)在股骨頭則出現(xiàn)下肢活動(dòng)困難，股骨頭壞死并逐漸塌陷；痰飲有聚散不定，流動(dòng)不拘的特性，當(dāng)其流注經(jīng)絡(luò)阻滯氣血時(shí)，便出現(xiàn)髖部沉重酸困，活動(dòng)勞累后加重。

本病虛，在肝、在腎，腎藏精，主骨生髓。《醫(yī)法心傳》指出“在骨內(nèi)髓足則骨強(qiáng)，所以能作強(qiáng)耐力過(guò)人也，否則腎衰則形體疲極也”，腎精充足則骨骼強(qiáng)健,腎精不足則骨失所養(yǎng)，有研究表明[5]，腎臟不僅影響著鈣磷代謝，也影響促進(jìn)鈣、磷吸收的維生素D的活性，使得骨基質(zhì)生化乏源；肝藏血，在體合筋，肝精血充足筋膜才可得以充養(yǎng)，肢體靈活有力，活動(dòng)自如，肝精血不足則肢體失于濡養(yǎng)，筋萎四肢不利及股骨頭缺血性壞死的發(fā)生。

3 診療特色

3.1 辨證用藥，分型論治 劉又文教授總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)多年，將非創(chuàng)傷性O(shè)NFH分為以血瘀痰阻的實(shí)證和肝腎虧虛的虛證兩種。

血瘀痰阻證治則以活為要，治以活血化瘀、健脾化痰，方選桃紅四物湯加三棱、莪術(shù)、茜草、黨參、白術(shù)、制南星、木瓜、茵陳、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)等，劉又文教授在活血的同時(shí)注重脾胃的調(diào)護(hù)，方中三棱、莪術(shù)不僅取其活血止痛之意，更是為了配伍白術(shù)、黨參開(kāi)脾胃，另配伍制南星、木瓜、茵陳健脾利濕化痰，“謹(jǐn)和五味，骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精”“四季脾旺不受邪”，脾為后天之本“兵家餉道”，只有脾胃健旺，后天之本化生有源，才可更好的防御外邪。最后少量配伍補(bǔ)肝腎、續(xù)筋接骨的續(xù)斷、骨碎補(bǔ)，祛邪為主的同時(shí)不忘扶正。

肝腎虧虛證治則以補(bǔ)為主，治以補(bǔ)益肝腎，壯骨通絡(luò)，方選股骨頭壞死愈膠囊，該藥為河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)的內(nèi)部制劑，由杜仲、續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、黃芪、當(dāng)歸、丹參、雞血藤、土元、玄參、連翹、水蛭、乳香、沒(méi)藥、血竭、茯苓、桂枝組成。方中杜仲、續(xù)斷、黃芪、補(bǔ)骨脂為君，補(bǔ)肝腎壯筋骨，益氣補(bǔ)血；臣以當(dāng)歸、丹參、雞血藤、土元補(bǔ)血活血，行氣止痛，續(xù)筋接骨，佐以水蛭、乳香、沒(méi)藥助臣藥活血化瘀。張錫純?cè)澦卧唬骸按骛鲅粋卵?，純系水之精華生成，于氣分絲毫無(wú)損，而血瘀默然于無(wú)形，真良藥也”。玄參、連翹滋陰清熱；茯苓健脾利濕；桂枝溫經(jīng)通脈，助陽(yáng)化氣。該藥物在大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)中證明可以有效改善股骨頭血運(yùn)，促進(jìn)死骨吸收和新骨形成，減輕患者疼痛，改善髖關(guān)節(jié)功能活動(dòng)[6-7]。

3.2 注重局部，熏洗治療 熏洗療法治療非創(chuàng)傷性O(shè)NFH是以伸筋草、透骨草、木瓜、雞血藤、威靈仙、乳香、沒(méi)藥、紅花、艾葉等藥物，經(jīng)過(guò)煎煮后以藥溫60℃、時(shí)長(zhǎng)30 min對(duì)患側(cè)先熏后洗，使藥物滲透機(jī)體深層直達(dá)病灶局部，通過(guò)對(duì)病變部位的高給藥濃度改善血運(yùn)，增加血管通透性，從而促進(jìn)代謝改善微循環(huán)，起到活血通絡(luò)、行氣除痹的作用。

3.3 衷中參西，綜合治療 劉又文教授根據(jù)非創(chuàng)傷性O(shè)NFH發(fā)生的病因病機(jī)，認(rèn)為血液供給缺失是ONFH發(fā)病的關(guān)鍵點(diǎn)，選擇具有刺激管生長(zhǎng)因子數(shù)量和促進(jìn)血管再生體外沖擊波進(jìn)行治療。除此之外，體外沖擊波還可以促進(jìn)骨生長(zhǎng)、改變壞死部位組織結(jié)構(gòu)并進(jìn)行骨重建，緩解髖部疼痛，改善髖關(guān)節(jié)功能的作用，還具有不良反應(yīng)小、無(wú)創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)。用沖擊波治療早期ONFH時(shí)，以壞死區(qū)域?yàn)榘悬c(diǎn)，采用能流密度為9-12KV(0.16～0.22 mJ/mm2)，2天1次進(jìn)行治療。

3.4 動(dòng)靜互補(bǔ)，注重鍛煉 劉又文教授深諳平樂(lè)正骨“動(dòng)靜平衡”之道，對(duì)于早期ONFH，劉又文教授認(rèn)為應(yīng)靜中有動(dòng)?！办o”不僅是指患者應(yīng)內(nèi)心平和，靜心養(yǎng)病，更是限制患者負(fù)重，以防壞死區(qū)域擴(kuò)大、股骨頭塌陷，應(yīng)扶雙拐或臥床休息以緩解髖關(guān)節(jié)的壓力?！办o中有動(dòng)”則是適度、恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)行功能鍛煉，不可完全靜養(yǎng)制動(dòng)，亦不可隨意過(guò)度活動(dòng)。指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行屈髖屈膝蹬腿鍛煉和髖部外展內(nèi)收旋髖鍛煉，使局部氣血暢達(dá)，筋脈得充，肌肉強(qiáng)健，骨髓得養(yǎng)。

4 病案舉例

王某 ，女，45歲，2019年2月15日初診，主訴:不明原因左髖疼痛，伴輕度活動(dòng)受限1月余，多于勞累后加重休息后減輕，未行正規(guī)治療。患者平素失眠健忘，腰膝酸軟，耳鳴，二便正常，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。查體示左腹股溝壓痛，“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性，旋轉(zhuǎn)、屈曲活動(dòng)受限。檢查MRI示左股骨頭壞死(為ARCOⅠ期)伴骨髓水腫，冠狀層面最大部位壞死灶位于內(nèi)側(cè)柱。劉又文教授根據(jù)臨床癥狀并結(jié)合影像學(xué)資料,西醫(yī)診斷為左股骨頭壞死，中醫(yī)診斷為髖痹病，證屬肝腎虧虛證，因癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)較輕，故行保守治療，予以股骨頭壞死愈膠囊5粒/次，3次/日，結(jié)合中藥熏洗1次/日，沖擊波治療每2日1次，共10次，同時(shí)囑患者拄雙拐避免負(fù)重，并指導(dǎo)該患者每日在床上進(jìn)行屈髖屈膝旋髖的功能鍛煉，20 d后患者疼痛基本消失，髖關(guān)節(jié)功能有所改善。出院后繼續(xù)服用股骨頭壞死愈膠囊1月余，保持雙拐少量行走及床上功能鍛煉，后續(xù)隨訪訴疼痛完全消失，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)自如。

按語(yǔ)：中年女性，初感疼痛便前來(lái)診，股骨頭壞死范圍較小，就診及時(shí)，患者肝腎虧虛，無(wú)以充養(yǎng)骨髓故而出現(xiàn)股骨頭壞死。劉又文教授治病求本，以補(bǔ)益肝腎、壯骨通絡(luò)之法予以股骨頭壞死愈膠囊，補(bǔ)腎為主，活血通絡(luò)為輔，外治與功能鍛煉并行綜合治療，使氣血得通，疾病康復(fù)?！端貑?wèn)·至真大要論》曰“疏其血?dú)猓钇湔{(diào)達(dá)，而致和平”，此之謂也。

5 小結(jié)

ONFH嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，后期導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)置換甚至髖關(guān)節(jié)翻修創(chuàng)傷大、成本高，因此早期診斷、早期治療尤為重要。劉又文教授緊扣血瘀痰阻、肝腎虧虛這兩大病機(jī)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，運(yùn)用中藥口服、熏洗、沖擊波治療，并配合功能鍛煉促進(jìn)氣血運(yùn)行，為壞死股骨頭的修復(fù)提供了良好的藥物、物理和自身?xiàng)l件，取得了滿意的臨床療效。