增內(nèi)膜法治療薄型子宮內(nèi)膜不孕癥驗案舉隅

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)針灸學(xué)院,福建 福州 350122；2.吉林省松原市吉林油田江北醫(yī)院中醫(yī)科,吉林 松原 138000

近年來，由于多種因素導(dǎo)致不孕癥的患病率逐年上升，子宮內(nèi)膜容受性是否正常是影響自然受孕的關(guān)鍵因素之一。子宮內(nèi)膜過薄會導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性降低，而子宮內(nèi)膜容受性是胚胎著床的必備條件之一，薄型子宮內(nèi)膜可直接影響妊娠率。對于薄型子宮內(nèi)膜的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采取經(jīng)宮腔鏡下子宮內(nèi)膜微刺激術(shù)或利用雌激素、粒細胞集落刺激因子、干細胞、仿生物電刺激、生長激素等治療方式以提高子宮內(nèi)膜容受性[1]。但存在有些藥物沒有明確適應(yīng)癥或超范圍用藥的問題，故患者的接受程度不理想，同時手術(shù)所帶來的風險也令患者望而卻步，而中醫(yī)的增內(nèi)膜法對薄型子宮內(nèi)膜不孕癥具有一定的優(yōu)勢。

紀峰副教授從事針灸對生殖內(nèi)分泌調(diào)節(jié)基礎(chǔ)與臨床研究16年，有著豐富的臨床和教學(xué)經(jīng)驗，擅長治療經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、婦科雜病及針灸助孕。文章介紹紀峰副教授采用增內(nèi)膜法治療薄型子宮內(nèi)膜不孕癥的臨床經(jīng)驗。

1 病因病機

薄型子宮內(nèi)膜不孕癥，其內(nèi)膜的生長狀況與大腦皮層—下丘腦—垂體—卵巢軸的調(diào)節(jié)密切相關(guān)，HPO軸是一個完整而協(xié)調(diào)的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，其分泌的性激素及多種相關(guān)因子對子宮內(nèi)膜容受性有著極其重要的影響。在自然妊娠和輔助生殖技術(shù)中，子宮內(nèi)膜容受性是妊娠成功的關(guān)鍵因素之一[2]。目前國內(nèi)外對于薄型子宮內(nèi)膜的定義暫未形成統(tǒng)一的標準，大部分研究認為[3]，排卵時子宮內(nèi)膜厚度≤7 mm為薄型子宮內(nèi)膜，其病因病機目前也未完全明確，導(dǎo)致薄型子宮內(nèi)膜的原因可能為原發(fā)性，也可能繼發(fā)于多種應(yīng)激性創(chuàng)傷。王翠霞[4]認為薄型子宮內(nèi)膜與雌激素減少以及子宮內(nèi)膜血液循環(huán)障礙關(guān)系最為密切。

中醫(yī)學(xué)認為宮內(nèi)膜偏薄乃因先天乏源，后天失養(yǎng)，源流匱乏，無精化血，沖任失調(diào)，胞脈失煦所致，腎精虧虛、經(jīng)血不足被認定為子宮內(nèi)膜容受性下降的主要原因。

2 臨床經(jīng)驗

增內(nèi)膜法是紀峰副教授根據(jù)薄型子宮內(nèi)膜不孕癥患者的生理病理及周期特點，結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗總結(jié)而成的一套方法，本法旨在結(jié)合調(diào)理沖任與補腎填精為一體，以周期思想貫穿始終，調(diào)整臟腑，疏通經(jīng)絡(luò)，平衡陰陽。

2.1 周期思想貫穿始終 周期療法概念最早提出是江西符氏1963年為治療月經(jīng)病及排卵功能障礙提出并創(chuàng)立的，被稱為 “中藥人工周期療法”，根據(jù)西醫(yī)學(xué)子宮功能及卵巢周期性變化以及中醫(yī)學(xué)的“腎氣—天癸—沖任—胞宮”基本理論的影響而創(chuàng)立的[5]。紀峰副教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，將周期思想的理論應(yīng)用于針灸婦科臨床，她認為經(jīng)后期相當于卵泡期，此期下丘腦開始分泌GnRH，使垂體FSH分泌增加，子宮內(nèi)膜被修復(fù)，間質(zhì)、血管、腺體增生，是內(nèi)膜增厚的關(guān)鍵時期，中醫(yī)認為此期當補腎益精；經(jīng)間期相當于排卵期，此期成熟的卵泡受垂體前葉LH的影響，卵泡膜溶解和破裂，前列腺素促進卵泡壁釋放蛋白溶解酶，也促使卵巢內(nèi)平滑肌收縮，卵泡排出；中醫(yī)認為此期當補腎理氣活血，促使陰陽轉(zhuǎn)化；經(jīng)前期相當于黃體期，此期成熟的卵泡受垂體前葉LH的影響，卵泡膜溶解和破裂，前列腺素促進卵泡壁釋放蛋白溶解酶，也促使卵巢內(nèi)平滑肌收縮，卵泡排出；中醫(yī)認為此期當補腎溫陽健脾，為行經(jīng)或孕育作好準備[6]。目前針灸在輔助生殖領(lǐng)域的臨床運用逐漸廣泛，主要通過調(diào)節(jié)下丘腦—垂體—卵巢軸以改善卵巢功能和增強子宮內(nèi)膜容受性，林友兵等[7]研究證明通過針灸可從子宮內(nèi)膜容受性的形態(tài)學(xué)、分子生物學(xué)和基因?qū)W3個方面來影響患者子宮內(nèi)膜容受性。

2.2 調(diào)理沖任 補腎填精 《素問·上古天真論》:“女子……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時而下。”沖脈為血海、五臟六腑之海、經(jīng)脈之海，可“上灌諸陽，下滲三陰”與足少陰腎經(jīng)并行，受腎精滋養(yǎng)，與肝、脾二臟密切相關(guān)。任脈屬“陰脈之?！?，與沖脈同起于胞宮，具有調(diào)節(jié)月經(jīng)，促進女子生殖功能的作用?！端貑枴ち?jié)藏象論》中曰:“腎者主蟄，封藏之本，精之處也?！蹦I藏精，精足則血旺，精血是胎元種植的重要物質(zhì)基礎(chǔ),腎主生殖的功能不僅與胞宮的功能直接相關(guān),更與子宮內(nèi)膜容受性聯(lián)系密切[8]。故紀峰副教授認為調(diào)補沖任、補腎填精是治療薄型子宮內(nèi)膜不孕癥的關(guān)鍵所在。

3 驗案舉隅

患者陳某，女，31歲，已婚，2018年8月12日初診(LMP:2018年7月30日)。主訴：未避孕未孕2年。經(jīng)產(chǎn)史：15歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)周期 28～35天，經(jīng)期6～7天，月經(jīng)量少，經(jīng)色黯紅，夾有血塊，經(jīng)期偶有少腹疼痛，伴輕微腰骶酸痛；平素精神尚可，自覺工作壓力大，易煩躁。既往B超示子宮附件未見異常。子宮輸卵管造影提示雙側(cè)輸卵管通暢。曾多次行B超卵泡及內(nèi)膜厚度監(jiān)測，排卵后子宮內(nèi)膜均未達7 mm。否認肝炎、結(jié)核病等病史。男方檢查精液未見異常，性生活正常。辰下：月經(jīng)周期第14天(B超監(jiān)測已排卵)，舌紅，苔薄白，舌下絡(luò)脈瘀，脈弦。輔助檢查：AMH∶2.19 ng/mL；E2∶77.00 pmol/L；FSH∶5.61IU/L；P∶1.00 nmol/L；TTE∶1.26nmol/L；PRL∶23.92 μg/L；診斷：薄型子宮內(nèi)膜不孕癥。治療主穴：關(guān)元，氣穴，三陰交，太溪；配穴：經(jīng)后期配卵巢穴，其中太溪穴、三陰交、關(guān)元穴予以溫針灸；經(jīng)間期配太沖、血海；經(jīng)前期配大橫、足三里，關(guān)元穴、足三里穴予以溫針灸。月經(jīng)第5天開始治療，每周治療2次，每次留針30min，期間行針1次，行平補平瀉手法，溫針灸的穴位，每穴灸2段直徑0.8 cm，高1 cm小艾段。同時在月經(jīng)周期第10天開始監(jiān)測內(nèi)膜增長及卵泡發(fā)育情況，具體如下：8月份(D10)內(nèi)膜0.51 cm；卵泡1.3 cm×1.1 cm；(D12)內(nèi)膜0.58 cm；卵泡1.6 cm×1.3 cm；(D14)內(nèi)膜0.61 cm；已排卵；9月份(D10天)內(nèi)膜0.59 cm；卵泡1.35 cm×1.2 cm；(D12)內(nèi)膜0.65 cm；卵泡1.69 cm×1.47 cm；(D15)內(nèi)膜0.84 cm；已排卵；10月份(D10)內(nèi)膜0.76 cm；卵泡1.5 cm×1.1 cm；(D13)內(nèi)膜：0.84 cm；卵泡：2.0 cm×1.7 cm；(D14)內(nèi)膜1.0 cm；卵泡2.06 cm×1.7 cm；(D15)內(nèi)膜：1.02 cm；已排卵。

患者于2018年10月10日行最后一次增內(nèi)膜法治療，因2018年10月25日未行經(jīng)，抽血查孕酮：34.13 ng/mL；絨毛膜促性腺激素：369.00 mIU/mL，證實已懷孕。

按語:該患者多次排卵后子宮內(nèi)膜均未達7 mm，未避孕未孕2年，符合薄型子宮內(nèi)膜不孕癥的診斷，紀峰副教授根據(jù)四診合參及月經(jīng)周期特點，予以增內(nèi)膜法治療,同時指導(dǎo)患者同房備孕,以調(diào)補沖任、補腎填精為主要原則。關(guān)元穴可補腎培元、溫陽固脫，改善子宮內(nèi)環(huán)境；氣穴別名胞門、子戶，是沖脈氣血外出的主要門戶，與關(guān)元穴同用可調(diào)補沖任；太溪穴為足少陰腎經(jīng)的原穴，可補腎填精；三陰交穴為足三陰經(jīng)交會穴，可調(diào)三陰經(jīng)之氣血，具有補腎健脾的作用；經(jīng)后期溫針太溪、三陰交、關(guān)元穴可滋陰補腎增內(nèi)膜；有研究[9]表明，針刺卵巢穴可促進卵泡發(fā)育，配合三陰交、足三里等穴位，可影響患者神經(jīng)功能，增強子宮內(nèi)膜感受能力，加快子宮血液循環(huán)，改善子宮內(nèi)膜厚度；經(jīng)間期太沖與血海合用，可理氣活血，促使陰陽轉(zhuǎn)化；經(jīng)前期配大橫穴可溫中健脾，促進氣血化生，此期溫針關(guān)元穴與足三里穴合用可溫陽扶正培元。

4 小結(jié)

增內(nèi)膜法從整體出發(fā)，為孕育提供良好的內(nèi)環(huán)境，提高子宮內(nèi)膜容受性，促進胚胎著床，增加妊娠率，可為不孕癥與輔助生殖方面提供新的臨床治療思路。