針灸治療失眠癥的古籍配穴處方探究

●李碧飛 楊宗保

失眠通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間和(或)質(zhì)量不滿足并影響白天社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球有27%的人遭受失眠的困擾，成人人群中慢性失眠的發(fā)生率高達(dá)10%～15%[2]。2006 年中國(guó)睡眠研究會(huì)在6 個(gè)城市進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明，中國(guó)內(nèi)地成人有失眠癥狀者高達(dá)57%[3]。失眠癥作為臨床常見的睡眠障礙之一，影響著大眾的身心健康、腦思維、記憶、創(chuàng)新性功能和社會(huì)活動(dòng)功能[4]。古代中醫(yī)學(xué)中將失眠稱為“不寐”“目不瞑”“不得眠”“不得臥”，但內(nèi)容含義并不完全一致，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其稱謂相同[4]。近年來在中醫(yī)理論指導(dǎo)下中醫(yī)藥及中醫(yī)特色療法在失眠的治療中取得了一定的進(jìn)展[4]。本研究選取《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《針灸甲乙經(jīng)》《針灸大成》四部較為經(jīng)典的中醫(yī)古籍，搜集整理其中關(guān)于失眠的相關(guān)條文，分析歸納其證候，明確其病因病機(jī)、病位、病性，統(tǒng)計(jì)分析針灸治療用穴，探究其配穴處方。

1 失眠癥的病因病機(jī)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》是針灸史上最重要的典籍[5]，而《難經(jīng)》則對(duì)其作了闡釋和補(bǔ)充?！夺樉募滓医?jīng)》是最早的體系比較完整的針灸專書[5]；《針灸大成》則較全面地總結(jié)了明代以前有關(guān)針灸的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)和成就，是繼《內(nèi)經(jīng)》《針灸甲乙經(jīng)》后對(duì)針灸學(xué)的又一次總結(jié)[5]。故整理此四部古籍中關(guān)于失眠癥的病因病機(jī)對(duì)于指導(dǎo)針灸臨床實(shí)踐具有重要意義。

1.1 生理因素（1）年邁體虛?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑?！敝赋隽死先伺K腑機(jī)能衰退，“氣血衰”“氣道澀”，若氣血不能上榮，則“晝不精”；若心神失養(yǎng)，心神不寧，則“夜不瞑”。（2）腸胃小?！鹅`樞·大惑論》云：“其腸胃小……衛(wèi)氣之留于陽(yáng)也久，故少瞑焉?！毕忍臁澳c胃小”乃體質(zhì)因素，可導(dǎo)致睡眠時(shí)間相對(duì)少，為生理現(xiàn)象，其機(jī)理可從衛(wèi)氣的運(yùn)行上得以解釋。

1.2 氣候反?！端貑枴け静≌摗份d：“是故乙亥之歲……陽(yáng)明未得降……民皆昏倦，夜臥不安?！睔夂蚍闯＃瓣?yáng)明未得降”，陽(yáng)不入陰，使民“夜臥不安”。古代醫(yī)家認(rèn)識(shí)到自然界氣候變化會(huì)影響人們的睡眠，體現(xiàn)出古代醫(yī)學(xué)的“整體觀”思想。

1.3 誤刺《素問·診要經(jīng)終論》載：“冬刺春分，病不已，令人欲臥不能眠，眠而有見?！闭撌隽艘蜥t(yī)家針刺不當(dāng)，導(dǎo)致肝氣被擾而引發(fā)患者失眠，提醒醫(yī)者在針灸治療時(shí)應(yīng)注意避免，以免給患者造成新的負(fù)擔(dān)。

1.4 外感六淫、內(nèi)傷五臟六腑

1.4.1 胃熱熾盛，胃不和則臥不安 《素問·熱論》云：“二日陽(yáng)明受之……不得臥也?！薄夺樉募滓医?jīng)》載：“熱病衄不止，煩心善悲，腹脹，逆息熱氣，足脛中寒，不得臥……”以上指出陽(yáng)明經(jīng)受邪，胃熱熾盛，陽(yáng)明不降反逆，“衛(wèi)氣不得入于陰”，而夜難入寐。古代醫(yī)家明確指出了“胃不和則臥不安”的病因病機(jī)，如《素問·逆調(diào)論》記載：“不得臥而息有音者，是陽(yáng)明之逆也，足三陽(yáng)者下行，今逆而上行，故息有音也。陽(yáng)明者胃脈也，胃者六腑之海，其氣亦下行，陽(yáng)明逆不得從其道，故不得臥也?！?/p>

1.4.2 脾運(yùn)失職 《靈樞·經(jīng)脈》載“脾足太陰之脈……上膈，注心中”，并指出“是主脾所生病者……不得臥”。脾經(jīng)支脈與心直接相續(xù)，故脾經(jīng)病變可致心神不寧而不寐?！鹅`樞·脹論》載：“脾脹者，善噦，四肢煩悗，體重不能勝衣，臥不安?！逼ⅰ爸魉闹?，經(jīng)脈氣滯則四肢困重，脾病則轉(zhuǎn)運(yùn)不利，胃亦不和，而不得臥也，胃氣上逆，則噦，其病機(jī)乃脾經(jīng)氣滯?！端貑枴へ收摗吩唬骸疤幹剩瑒t腹?jié)M?脹，后不利，不欲食，食則嘔，不得臥?！庇盅裕骸瓣?yáng)氣衰于下，則為寒厥……其寒也，不從外，皆從內(nèi)也?！标U明了脾虛運(yùn)化失職的病因病機(jī)和臨床表現(xiàn)。

1.4.3 肝失疏泄（肝氣郁滯或肝郁化火或肝膽濕熱） 《素問·痹論》云：“肝痹者，夜臥則驚，多飲數(shù)小便，上為引如懷。”《素問·大奇論》曰：“肝雍，兩胠滿，臥則驚，不得小便。”肝氣郁結(jié)，又言肝壅[6]；肝為氣血之樞，主疏泄而暢氣機(jī)，喜條達(dá)而惡抑郁[6]。若肝氣郁滯，肝魂被擾，則可導(dǎo)致夜臥不安、易驚?！端貑枴ご虩帷酚终f“肝熱病者……熱爭(zhēng)則狂言及驚，脅滿痛，手足躁，不得安臥”，描述了肝郁化火失眠之見癥。熱爭(zhēng)于肝，肝火上炎，肝氣逆亂，故出現(xiàn)“狂言及驚”以及肝經(jīng)循行路線脅肋部的“滿痛”，及肝所主之手足筋脈躁擾；木郁乘土，胃不和則寐不得安。《針灸大成》載：“膽瘧，令人惡寒怕驚，睡臥不安：臨泣、膽俞、期門?！蹦懜接诟?，互為絡(luò)屬，故肝膽疾病?；ハ嘤绊?。膽瘧為邪犯少陽(yáng)經(jīng)，肝失疏泄，肝魂不安，故睡臥不安。其所取之治療用穴中，足臨泣可清熱解毒、通經(jīng)活絡(luò)；膽俞疏肝利膽、清除濕熱；期門疏肝利膽。故反推該條文病機(jī)為肝膽濕熱。

1.4.4 肺氣痹逆 《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外，營(yíng)周不休，五十而復(fù)大會(huì)……衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽(yáng)二十五度，分為晝夜……夜半而大會(huì)，萬民皆臥，命曰合陰。”指出了營(yíng)衛(wèi)調(diào)控著人之寤寐，而《針灸甲乙經(jīng)》直言營(yíng)衛(wèi)之行“大會(huì)于手太陰”，可見肺病時(shí)肺之氣機(jī)逆亂，氣逆氣痹則營(yíng)衛(wèi)不和而使人之寤寐失常?！端貑枴げ∧苷摗吩疲骸暗墼唬喝酥坏觅扰P者何也？岐伯曰：肺者臟之蓋也，肺氣盛則脈大，脈大則不得偃臥。”《針灸甲乙經(jīng)》載：“肺寒熱，呼吸不得臥……肺俞主之?！蓖庑胺阜?，故肺氣盛而脈大；肺主氣司呼吸，外邪壅肺，肺失肅降，故呼吸表淺或短促，甚至喘息難，臥則氣愈逆，故不得臥?，F(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)，慢性氣道疾病合并失眠癥的患病率較高[7]。肺的功能失常往往會(huì)間接地造成失眠，臨床上從肺論治失眠常沒有得到應(yīng)有的重視[8]。衛(wèi)氣來源于脾胃所化生的水谷精微，但衛(wèi)氣之所以能散發(fā)運(yùn)行全身、發(fā)揮其護(hù)衛(wèi)肌表及溫養(yǎng)臟腑、肌肉、皮毛的作用，必須要藉肺氣的宣發(fā)來實(shí)現(xiàn)[8]。目前，肺與失眠的關(guān)系并沒有得到深入的理論探討和闡述[9]。

1.4.5 氣滯心胸 《靈樞·脹論》云：“岐伯曰：夫心脹者，煩心短氣，臥不安?！薄端貑枴庋ㄕ摗氛f：“臣請(qǐng)言之，背與心相控而痛……不得臥?！毙男貧鉁煌ǎ剐纳癫粚?，輕則“煩心短氣，臥不安”，重則氣滯血瘀，心脈痹阻，出現(xiàn)“背與心相控而痛”“不得臥”。氣滯無法行血，則血停瘀生。血瘀是導(dǎo)致頑固性失眠的重要原因，血瘀脈中，阻滯營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)交通之道，則夜寐不安[10]。研究[11]表明，血瘀型的失眠患者越來越多。氣滯、血瘀痹阻心脈，可進(jìn)一步導(dǎo)致胸痹的發(fā)生，若患者有失眠表現(xiàn)，伴有“煩心短氣，臥不安”，要注意可能與胸痹有關(guān)。冠心病是臨床中最常見的疾病之一，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，根據(jù)臨床觀察，許多冠心病患者存在失眠問題，加重了冠心病心絞痛的病情[12]。研究表明睡眠障礙與心血管疾病之間存在密切的聯(lián)系，睡眠障礙可能為心血管疾病的誘因，心血管疾病也會(huì)加重睡眠障礙[13]。

1.4.6 腎不納氣 《靈樞·經(jīng)脈》載：“腎足少陰之脈……其支者，從肺出絡(luò)心，注胸中?！痹摋l文指明心腎之間的經(jīng)脈連接關(guān)系?！端貑枴ぴu(píng)熱病論》云：“諸水病者，故不得臥。”《素問·逆調(diào)論》言：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也……腎者水臟，主津液，主臥與喘也?！薄端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩唬骸肮仕　坏门P者，標(biāo)本俱病，故肺為喘呼，腎為水腫，肺為逆不得臥?！蹦I病則蒸騰氣化失常，小便代謝障礙而發(fā)生尿少、水腫等現(xiàn)象。《類證治裁·喘癥》說：“肺為氣之主，腎為氣之根?！惫誓I病水腫，肺氣上逆，臥則氣逆更甚，故不得臥。水氣上逆為不得臥之重證[14]。

1.4.7 心腎不交 《素問·六節(jié)臟象論》云：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也。”腎“從肺出絡(luò)心，注胸中”，腎精不足，心失腎陰的上承，心腎不交，則可引起心火上炎，故多夢(mèng)?！夺樉拇蟪伞份d：“夜夢(mèng)鬼交，遺精不禁……心俞、腎俞，治腰腎虛乏之夢(mèng)遺。”腎司二陰，“客于陰器則夢(mèng)接內(nèi)”（《靈樞·淫邪發(fā)夢(mèng)》），故“夢(mèng)遺”“夢(mèng)鬼交”。或稟賦不足，或房勞過度，或虛勞久病，以致腎陰耗傷，不能上奉于心，水火不濟(jì)，心火獨(dú)尤，心腎失交而神志不寧[15]。

1.4.8 心神不寧，甚則神志失常 《針灸甲乙經(jīng)》云：“善厭夢(mèng)者，商丘主之?！薄夺樉拇蟪伞吩疲骸棒|夢(mèng)：商丘。”又云：“（足）竅陰，主魘夢(mèng)……夢(mèng)魘不寧，厲兌相諧于隱白；發(fā)狂奔走，上脘同起于神門?！薄鹅`樞·癲狂》曰：“狂始發(fā)，少臥。”《針灸大成》載：“強(qiáng)間，主狂走不臥……后頂，主狂走癲疾不臥?！薄鹅`樞·邪客》云：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也?！币陨险撌鲋赋鲂闹魃裰?，若其功能失常，則精神意識(shí)隨之異常，輕則心神不寧出現(xiàn)“夢(mèng)魘”，甚則“狂”而少臥、不臥。

1.4.9 熱入營(yíng)血 《針灸大成》載：“黑痧……白痧……黑白痧……不能睡臥。”《痧脹玉衡》說：“痧者，天地間之厲氣也……入于血分，則毒中于血而為蓄、為瘀?！币陨险撌鲋赋龌颊邽閰枤馑福叭霠I(yíng)血，營(yíng)血受熱，心神不安，不能睡臥，伴斑疹隱隱，因受邪個(gè)體體質(zhì)不同而成為黑痧、白痧、黑白痧。

1.4.10 五臟精氣虧虛 《素問·病能論》載：“人有臥而有所不安者何也？岐伯曰：臟有所傷及精有所寄，則臥不安，故人不能懸其病也?！边@里指明五臟受傷，可致夜寐不得安。病程超過半年的慢性不寐患者，由于久病致虛，常表現(xiàn)為臟腑功能不足之虛證，臨床以心脾兩虛和肝腎陰虧兩個(gè)亞型為主[16]。

這四部較為經(jīng)典的古代文獻(xiàn)對(duì)失眠癥病因病機(jī)的闡述內(nèi)容十分豐富，涉及到了人的生命自然規(guī)律、先天體質(zhì)因素、自然界氣候因素、醫(yī)者治療的操作不當(dāng)以及外感因素，而論述最多的為內(nèi)傷五臟六腑，這充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)整體觀特色。筆者觀察文獻(xiàn)中失眠癥“氣滯心胸”“肺氣痹逆”條文所描述的病癥在當(dāng)今臨床仍較為常見，而筆者遍觀當(dāng)代針灸治療失眠癥選穴規(guī)律的研究報(bào)道[17-29]（時(shí)間跨度為1979至2018年）卻鮮見描述，故筆者認(rèn)為關(guān)于失眠癥氣滯心胸證、肺氣痹逆證的病癥、病機(jī)及其用穴應(yīng)予以重視。

2 失眠癥的治法及配穴處方

四部古醫(yī)籍中對(duì)于失眠癥的治法及其治療方案，均體現(xiàn)著《內(nèi)經(jīng)》中“治病必求于本”的原則，證不同其因機(jī)不同，采用“同病異治”，用穴雖簡(jiǎn)單卻精準(zhǔn)有效。即便經(jīng)絡(luò)辨證位于同一經(jīng)脈，但因病情的陰陽(yáng)、寒熱、虛實(shí)等不同，取穴亦有別。如《針灸甲乙經(jīng)》記述的失眠癥條文，病位同在脾經(jīng)，脾虛濕盛出現(xiàn)“暴泄，仰息，足下寒，中悶，嘔吐，不欲食飲”取“隱白”；濕熱蘊(yùn)脾“熱病滿悶”取“太白”；“腹脹逆”則取“陰陵泉”；“善厭夢(mèng)者”取“商丘”；“實(shí)則腸中切痛……熱痛”的脾虛濕熱泄瀉取“公孫”；“默然嗜臥，怠惰不欲動(dòng)，身常濕濕”的脾虛寒濕證取與脾臟相關(guān)而不在于本經(jīng)的“脾俞”。

在漫長(zhǎng)的臨床實(shí)踐發(fā)展過程中，古代醫(yī)家逐漸認(rèn)識(shí)到一個(gè)穴位的單純手法或者艾灸已無法高效解決問題。時(shí)代的發(fā)展帶來認(rèn)知的進(jìn)步，在針灸醫(yī)學(xué)發(fā)展最興盛的明代，《針灸大成》就記載了大量的對(duì)穴、多穴處方。其書中《八脈圖并治癥穴》篇記載了“主穴”，提出先刺主癥之穴，再據(jù)具體疾病和辨證加用“次穴”以協(xié)同治療。

筆者嘗試對(duì)此四部古籍中與失眠相關(guān)的條文所載病情資料從八綱、臟腑、經(jīng)絡(luò)辨證角度進(jìn)行分析，歸納其證候，明確其病因病機(jī)、病位、病性，并統(tǒng)計(jì)分析針灸治療用穴，根據(jù)病因病機(jī)、經(jīng)絡(luò)、臟腑辨證的相關(guān)程度（如脾胃互為屬絡(luò)，將其歸納在一起，以便臨床參考使用），歸納探究其配穴處方。

2.1 健脾和胃對(duì)脾運(yùn)失職和/或胃氣失和的患者，采用健脾和胃法，針灸取穴以脾經(jīng)為主。主穴：隱白。配穴：脾胃濕熱加厲兌、太白、公孫、大都；脾虛濕阻加足三里、陰陵泉、三陰交以健脾利濕；兼氣滯則加足三里、脾俞、章門、胸鄉(xiāng)以理氣和胃。

2.2 疏肝利膽對(duì)于肝郁化火及肝膽濕熱證則采用疏肝利膽法，針灸取穴以足少陽(yáng)膽經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)為主。主穴：期門、膽俞。配穴：肝郁化火頭暈?zāi)砍嗾呖杉犹祀弧B息以清肝明目、開竅通絡(luò)；膽熱不寧易驚者則加公孫、足臨泣、足竅陰；肝氣壅滯脅肋脹滿者加輒筋。

2.3 宣肺理氣對(duì)于肺氣痹逆者，采用宣肺理氣法，針灸取穴以肺經(jīng)為主。主穴：太淵、列缺、肺俞。配穴：伴有外感風(fēng)寒者加風(fēng)門、膻中；痰多者加豐隆、陰陵泉、公孫；肝火犯肺者加期門、天府；伴情志不暢、咽中如有痰者加云門。

2.4 行氣寬胸對(duì)于氣滯心胸證，采用行氣寬胸、活血通絡(luò)法。主穴：心俞。輔穴：列缺、足三里。若氣滯血瘀，據(jù)《類經(jīng)》所載“背與心相控而痛……當(dāng)刺天突、中樞、胃脘、關(guān)元”，當(dāng)考慮主穴為中樞，輔穴為天突、關(guān)元、中脘。天突、關(guān)元、中脘為任脈穴位，中樞為督脈穴位，取之交通陰陽(yáng)、活血通脈、行氣止痛。

2.5 補(bǔ)腎清心，交通心腎對(duì)于心腎不交證者，一方面給予滋補(bǔ)腎陰，一方面清心降火，交通心腎，針灸取穴以足太陽(yáng)膀胱經(jīng)為主。主穴：心俞、腎俞。配穴：腎虛甚者加志室、三陰交；偏腎陽(yáng)虛者加灸膏肓、中極、關(guān)元、曲骨；偏腎陰虛者加太溪、照海；肝腎同源，若兼肝腎虧虛，相火妄動(dòng)者，加曲泉、中封、太沖以加強(qiáng)瀉肝。

2.6 寧心安神對(duì)于熱擾心神者，采用寧心安神法。主穴：商丘。輔穴：隱白、厲兌。若是其人急躁心煩癥重，神志失常，可采用醒神開竅法，針灸取穴以督脈為主。主穴：強(qiáng)間、后頂。輔穴：神門、上脘。

3 結(jié)論

四部古籍對(duì)失眠癥的闡述充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)理論的重要特色之一——“整體觀”，內(nèi)容十分豐富。通過整理歸納分析此四部醫(yī)學(xué)著作對(duì)失眠癥的病因病機(jī)的論述和針灸治療處方可知，“失眠心煩”不一定僅僅止于“不寐（失眠癥）”，可能會(huì)進(jìn)展為“胸痹（心絞痛、心肌梗死）”?，F(xiàn)代研究表明，心臟病猝死率與失眠癥之間關(guān)系密切，提示醫(yī)者應(yīng)高度重視對(duì)失眠癥患者進(jìn)行及時(shí)治療，防微杜漸，以防疾病的發(fā)展及惡化。

雖然時(shí)代的變遷以及疾病的發(fā)展均可能使得古籍中的針灸處方不再適用，但古代醫(yī)家視病情輕重、復(fù)雜程度的不同及證候的區(qū)別辨證選穴，以及對(duì)不同穴位寒熱虛實(shí)的認(rèn)知、精準(zhǔn)辨證論治的醫(yī)療實(shí)踐態(tài)度及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，仍值得當(dāng)代醫(yī)者認(rèn)真學(xué)習(xí)。