試從《溫?zé)嵴摗窚\談新型冠狀病毒肺炎的診治

●李懷玉 邱麗瑛 葉 菁▲

《溫?zé)嵴摗窞槿~天士“所語(yǔ)信筆錄及”而成，篇幅雖然不長(zhǎng)，但文字言簡(jiǎn)意賅、內(nèi)容極其豐富，所包含理論適用性十分廣泛，可適用于急性外感熱病的診治，亦包括此次的新型冠狀病毒肺炎（以下簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”）。筆者試從溫病學(xué)理論出發(fā)，分析新冠肺炎的病名、病因病機(jī)及病位，并基于葉氏《溫?zé)嵴摗废嚓P(guān)條文的診療思想淺談其在新冠肺炎中的運(yùn)用。

1 從溫病角度認(rèn)識(shí)新冠肺炎

1.1 病名宜“濕毒疫”2019年疫情初發(fā)時(shí)，正值冬至前后，屬于寒氣主令，但作為六十甲子年中風(fēng)熱最盛的一年，國(guó)內(nèi)大部分地區(qū)的氣溫仍偏高[1]?！稖?zé)嵴摗返? 條言：“吾吳濕邪害人最廣?！蔽挥陂L(zhǎng)江中游的武漢在此期間反復(fù)下雨，少有陽(yáng)光[2]，“應(yīng)寒反溫”加上“濕氣彌漫”，均助長(zhǎng)了雜氣中致病頗重的疫氣流行。人群普遍易感新冠肺炎的致病疫氣，正如《溫疫論》中所言：“此氣之來(lái)，無(wú)論老少?gòu)?qiáng)弱，觸之者即病?！币邭饴痈鞯兀鋵傩钥梢虻赜虿煌霈F(xiàn)差異，如華中地區(qū)以寒濕為主，華南與華東地區(qū)卻以濕熱為主：華南地區(qū)偏熱重于濕，而華東地區(qū)偏濕重于熱[3]。盡管有寒熱的不同，但均以濕毒為主，因此新冠肺炎宜命名為“濕毒疫”。

1.2 病機(jī)屬伏氣溫病，病在膜原疫邪從口鼻而入后，大部分患者并未立即發(fā)病，而存在一個(gè)潛伏期，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的新冠肺炎診療方案第七版[4]指出該階段可長(zhǎng)達(dá)十四天。處于潛伏期的患者，雖已感受濕毒邪氣，臨床上卻無(wú)新冠病毒感染的特異性表現(xiàn)，僅為個(gè)別檢測(cè)指標(biāo)的異常，如新冠病毒的病原學(xué)檢查陽(yáng)性[5]，這與伏氣溫病“感受伏邪，受之不即發(fā)，伏藏于體內(nèi)，逾時(shí)乃發(fā)”的發(fā)病類型頗為相似；且較新感溫病“初犯肺衛(wèi)”而言，大部分新冠肺炎患者初起的表證并不明顯，常見發(fā)熱、胸悶及乏力，或伴腹瀉、嘔吐等脾胃失運(yùn)的氣分癥狀[6]，與伏氣溫病初起表證少見、而以里證為主的發(fā)病特點(diǎn)相吻合?；谏鲜稣J(rèn)識(shí)，新冠肺炎為伏氣溫病。既為伏氣，進(jìn)入人體后伏于何處？在《溫?zé)嵴摗分腥~氏曾用膜原一說(shuō)，認(rèn)為膜原是穢濁疫氣進(jìn)入人體后的首犯部位，該部位距表不遠(yuǎn)，內(nèi)近于胃，且與三焦緊密聯(lián)系，從新冠肺炎患者的發(fā)病特點(diǎn)來(lái)看，濕毒邪氣進(jìn)入人體后，也符合葉氏所言，先侵犯于“既不在表也不在里”的膜原位置。

2 《溫?zé)嵴摗防碚撝笇?dǎo)新冠肺炎的診療

2.1 衛(wèi)氣營(yíng)血，舌診合參新冠肺炎的傳變，大體上遵循葉氏所言“衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血”的發(fā)病規(guī)律，現(xiàn)試從衛(wèi)氣營(yíng)血角度將新冠肺炎一般的發(fā)病規(guī)律闡述如下：①新冠肺炎初起，濕毒邪氣外出膜原而上受，先犯上焦手太陰肺系，但與一般的新感不同，邪氣累及肺衛(wèi)的癥狀較輕，多侵犯于肺臟而影響其宣發(fā)肅降，初起邪氣雖輕，但兼夾濕毒，仍可波及中焦的脾胃氣分斡旋，如國(guó)家新冠肺炎診療方案[4]中的寒濕郁肺證、濕熱蘊(yùn)肺證、濕毒郁肺證及寒濕阻肺證等；②隨著膜原及肺系的濕毒疫氣傳變?nèi)肜?，病位逐漸以中焦脾胃氣分為主，困阻脾胃影響其納化升降，但濕毒兼夾寒熱，使中焦脾胃的臨床表現(xiàn)有寒熱之分；濕毒無(wú)形，易于彌漫，若濕毒以寒濕偏勝，則主要彌漫于中下二焦，在下則影響膀胱氣化；但若濕毒以濕熱偏勝，熱蒸濕動(dòng)則易遍布三焦，甚則觸及營(yíng)分心神而出現(xiàn)神志昏蒙；③病久不愈，濕毒邪氣可從陽(yáng)明熱化，形成陽(yáng)明氣分熱實(shí)證，甚則影響血分，迫血妄行，形成類似于診療方案[4]中的氣營(yíng)兩燔證；濕毒邪氣也可“濕勝陽(yáng)微”從太陰寒化，耗傷一身之元陽(yáng)，以致四末失溫、火不暖土，甚則虛陽(yáng)浮越于外，時(shí)時(shí)欲脫，但無(wú)論是熱化還是寒化，病情都較為危重，應(yīng)速救腎陽(yáng)或腎液以“先安受邪之地”。

基于舌象，醫(yī)生可對(duì)新冠肺炎患者體內(nèi)的津液虧損、邪氣盛衰、熱勢(shì)高低及疾病傳變有一個(gè)較為客觀直接的判斷。一般而言，濕毒邪氣初犯衛(wèi)分，舌苔多薄白黏膩，若夾雜穢濁之氣則舌苔多黏膩“似苔非苔”，伏邪未出兼感風(fēng)寒舌苔多呈薄白；氣分時(shí)邪氣入里，舌苔多白厚而膩，若濕熱明顯則舌苔多黃厚膩，若熱盛進(jìn)一步消灼津液，苔色多由黃轉(zhuǎn)灰黑而干，甚起芒刺；營(yíng)血分時(shí)熱入血脈時(shí)“舌色必絳”，津液相對(duì)匱乏使得該階段患者舌質(zhì)“看似若干”，若“用手捫之仍有津液”多為濕熱蒙蔽心包，若“干枯而痿”多為腎陰耗竭，舌質(zhì)甚至可呈紫色，若舌上“捫之濕”多為瘀熱互結(jié)，若“晦暗無(wú)澤”多為肝腎二色外露，較為難治。臨床研究表明，此次新冠肺炎的普通型患者舌苔多薄膩，危重型患者舌苔多黃厚膩而干，與普通型患者多見的淡紅舌相比，危重型患者舌質(zhì)多偏紅暗[7]，這一結(jié)果與溫病學(xué)舌診理論基本相符。

2.2 透邪為要，貫穿始終《溫?zé)嵴摗分腥~氏秉承《內(nèi)經(jīng)》因勢(shì)利導(dǎo)的治療原則，將“透邪”的治療思路運(yùn)用于溫病各個(gè)階段的治療中：初在衛(wèi)分治以辛涼，使邪從表宣透；到氣分肺胃熱盛時(shí)，以白虎重用石膏解肌，將邪氣透達(dá)外出；陷入營(yíng)分，在清熱涼營(yíng)同時(shí)強(qiáng)調(diào)透熱轉(zhuǎn)氣；深入血分引起發(fā)斑，仍強(qiáng)調(diào)“急以透斑為要”?！巴感啊钡谋举|(zhì)，便是通過(guò)各種途徑將邪氣從深到淺、由里達(dá)表，祛邪外出而達(dá)到根治目的。中醫(yī)對(duì)于新冠肺炎的根本治則為“祛邪扶正”，其中能否有效祛邪為新冠肺炎患者治療最終是否有效的核心標(biāo)準(zhǔn)?！稖?zé)嵴摗分小巴感啊钡闹委熕枷?，在新冠肺炎的施治中為十分重要的治療著手點(diǎn)，該思想無(wú)論是對(duì)病程的截?cái)?，還是對(duì)局勢(shì)的扭轉(zhuǎn)均有著積極可行的意義。

2.2.1 芳香疏利 《溫?zé)嵴摗返?條針對(duì)邪在衛(wèi)分提出了“在衛(wèi)汗之可也”，為避免后人誤以為溫病的“汗”與治療風(fēng)寒的辛溫發(fā)汗一致，于第2 條也明確指出“辛涼輕劑”為其正治。風(fēng)寒初起宜溫散，風(fēng)熱初起宜輕散，兩者雖有寒熱之別，但以“辛散”為核心。外邪初襲人體常易郁閉，并影響人體氣機(jī)的調(diào)暢，辛能散且能行，運(yùn)用絕非發(fā)汗，而旨在開郁啟閉，調(diào)暢人體氣機(jī)，從而達(dá)到疏散外邪的作用。新冠肺炎初起，濕毒疫氣出于半表半里之膜原，臨床上雖可伴有肺衛(wèi)的表證以及脾胃氣分的里證，但是濕毒黏膩，大部分邪氣此時(shí)仍積聚于膜原部位，《溫?zé)嵴摗返?6 條言“溫疫病初入膜原，未歸胃腑”，應(yīng)“急急透解”，雖未設(shè)立方劑，但吳又可所創(chuàng)立的達(dá)原飲在該階段使用恰到好處。此方從“氣化則濕化”的角度出發(fā)，祛邪選用厚樸、檳榔及草果，三者氣厚芳香辛烈，兼顧祛濕、逐穢、行氣三法，能直達(dá)膜原，拔除盤伏在膜原的濕毒疫氣并將其透表而出，這一藥對(duì)也在國(guó)家新冠肺炎診療方案[4]中的寒濕郁肺證與濕熱蘊(yùn)肺證推薦方以及仝小林院士推薦的武漢抗疫方[8]得到了使用。不過(guò)在臨床上使用時(shí)，該三味藥過(guò)于辛燥，初起治療可先減少其用量，根據(jù)濕毒的穢濁之性，佐以藿香、青蒿等芳香辟穢之品，兼加知母、芍藥、生地等清補(bǔ)之品以謹(jǐn)防辛燥太過(guò)傷陰之弊。

2.2.2 適時(shí)攻下 下法雖承于傷寒，但經(jīng)后世溫病醫(yī)家的不斷補(bǔ)充和發(fā)展，其發(fā)揮已不單局限于腸中燥屎的祛除。臨床報(bào)道已證實(shí)，在新冠肺炎患者的大便中存在新冠病毒的病原體，這表明臨床上對(duì)于大便不暢的患者，借助通腑也可使體內(nèi)積聚的濕毒之邪得到一定的祛除?！稖?zé)嵴摗返?0 條言：“須用下法，不可以氣血之分，就不可下也?！痹谛鹿诜窝椎闹委熯^(guò)程中，下法可適合于以下兩種證型的患者：①濕熱阻滯中焦且濕大于熱者，這類患者雖有便溏，但是便后不爽，且?guī)Хx濁臭味，脘腹脹痛，或見嘔吐，身熱，舌苔黃厚膩有垢，脈滑數(shù)，為濕熱夾食阻滯胃腸所致，治療應(yīng)從葉氏所言“濕熱內(nèi)搏，下之宜清”，可給予枳實(shí)導(dǎo)滯湯少量頻下；②陽(yáng)明腑實(shí)證患者，多為濕毒邪氣因患者體質(zhì)、治療不當(dāng)?shù)葟年?yáng)明燥化，出現(xiàn)數(shù)日不大便、腹?jié)M疼痛、口燥咽干齒燥、舌苔黃干、脈沉的癥狀，此時(shí)如葉氏所言“邪熱在里，劫爍津液，下之宜猛”，應(yīng)盡早使用承氣類方通腑以急下存陰，以免進(jìn)一步耗傷腎液，若兼夾其它癥狀，可參考吳鞠通的五承氣湯靈活加減。而對(duì)于中焦?jié)裰赜跓嶙C以及濕熱并重證的患者，下法并非其正治，魯莽攻下不僅不能祛除體內(nèi)的濕毒，反而容易使得患者因?yàn)E用下法而耗傷脾陽(yáng)產(chǎn)生它變，故臨床需仔細(xì)辨別，適時(shí)而攻。

2.2.3 三焦分消 《溫?zé)嵴摗返?條言：“邪留三焦……則分消上下之勢(shì)?！痹撎幷\(chéng)如王孟英所言，為葉氏針對(duì)濕溫停留三焦而設(shè)，后列出的“杏、樸、苓等類”中杏仁宣上、厚樸暢中、茯苓滲下，高度囊括了葉氏三焦分消的治則。由于新冠肺炎致病邪氣所伏之膜原與三焦緊密相連，濕毒邪氣從膜原內(nèi)傳于中焦脾胃氣分時(shí)，若伴熱邪，則易蒸騰散布于三焦而為患。此時(shí)通過(guò)多路的分消，不僅能有效祛除濕毒，還如《溫?zé)嵴摗返? 條所言能使其“不與熱相搏，勢(shì)必顧矣”。濕毒疫氣停留部位不同，治濕之法各有差異：上焦以芳香化濕為主，代表藥物如藿香、青蒿、杏仁等；中焦以辛開苦降為主，代表藥物如蒼術(shù)、厚樸、半夏、陳皮等；下焦以淡滲利濕為主，代表藥物如茯苓、澤瀉等。根據(jù)濕毒停留部位不同，可調(diào)整藥物劑量，使方劑的功效趨于不同的部位。有研究[9]對(duì)于新冠肺炎患者所使用的中藥處方進(jìn)行了網(wǎng)絡(luò)分析，得出其核心的組合為：藿香、杏仁、法半夏、茯苓、陳皮、蒼術(shù)、白術(shù)、柴胡、黃芩、甘草。其中藿香辛溫芳香、柴胡疏散，兩者均作用于上焦；杏仁降肺氣，與藿香和柴胡一宣一降，調(diào)暢肺臟的氣機(jī)；法半夏、蒼術(shù)辛溫，陳皮、白術(shù)苦溫，四藥辛開苦降化濕行氣以暢中焦；黃芩苦寒清熱，作用于中上二焦；茯苓甘淡，健脾兼利水，作用于中下二焦。整個(gè)核心組合兼顧三焦，使?jié)穸緩娜苟?，這較為充分地體現(xiàn)了葉氏“三焦分消”的治療思路。

2.3 辨識(shí)體質(zhì)，靈活施治葉氏十分重視體質(zhì)辨別，如《溫?zé)嵴摗返?條指出老年人或平素體寒的患者若營(yíng)血有熱兼煩躁、大便不通時(shí)應(yīng)不用金汁改用人中黃；第5 條指出腎水素虧的患者治療時(shí)應(yīng)加入咸寒之品；第9 條指出胃熱體質(zhì)患者多熱大于濕，脾寒體質(zhì)患者多濕大于熱等?；颊唧w質(zhì)的不同不僅決定著疾病是否發(fā)生，還決定著治療的差異。若臨床詳加辨別體質(zhì)，不僅能在治療上有效養(yǎng)護(hù)患者的正氣，還能防止用藥不當(dāng)而導(dǎo)致失治誤治。老年患者以及脾陽(yáng)虛體質(zhì)的患者在本次新冠肺炎中易感性較高，臨床上較為多見，這兩類患者治療時(shí)需區(qū)別對(duì)待。①老年人天癸衰竭，下焦腎精多已虧虛，易感邪氣而潛伏于里，成為新冠肺炎的易感人群。對(duì)于這類患者治療時(shí)應(yīng)避免使用峻烈藥物，若使用則劑量亦宜??；補(bǔ)益腎精藥物多半滋膩，易于斂邪，感邪較重的老年患者應(yīng)禁用，扶正時(shí)可從補(bǔ)脾入手，緩補(bǔ)以培土生金；老年患者常合并某些基礎(chǔ)性疾病，臨床治療時(shí)還需據(jù)其作出調(diào)整：伴有消渴，可考慮生津或補(bǔ)腎；時(shí)發(fā)頭暈，可考慮養(yǎng)陰平肝等。②吳鞠通言：“內(nèi)不能運(yùn)水谷之濕，外復(fù)感時(shí)令之濕。”濕毒為陰邪，易耗傷脾陽(yáng)，同樣素體脾陽(yáng)虛之人也易招致濕毒疫氣。在新冠肺炎治療中抗生素為西醫(yī)的常用藥，然而抗生素多屬寒涼之品，與苦寒藥物相當(dāng)，這類藥物在祛邪的同時(shí)耗損人體脾陽(yáng)，脾陽(yáng)虛的患者在感受濕毒時(shí)早已“陽(yáng)微”，若再添寒涼之品，易進(jìn)一步損耗人體的腎陽(yáng)而發(fā)生亡陽(yáng)虛脫之變，因此若非熱象應(yīng)避免使用；再爾，即便熱象明顯，使用寒涼之品也應(yīng)如《溫?zé)嵴摗匪浴暗绞种?，即不可過(guò)于寒涼，恐成功反棄”。即使疫病初瘥，脾陽(yáng)虛患者的正氣也不能一時(shí)恢復(fù)，往往會(huì)出現(xiàn)倦怠乏力、語(yǔ)聲低微等一派虛象，但這種虛弱常為暫時(shí)性的，患者僅需靜坐休息、節(jié)制飲食，均可自行逐漸恢復(fù)，若給予胡亂藥補(bǔ)，不僅容易礙滯脾胃，還容易產(chǎn)生種種變證，正如吳又可所言“投之不當(dāng)，莫如靜養(yǎng)節(jié)飲食為第一”。

3 總結(jié)

中國(guó)歷史上可考證的疫病數(shù)百余次，中醫(yī)在與疫病的斗爭(zhēng)中不斷發(fā)展與完善，葉氏所著《溫?zé)嵴摗犯菢O大地豐富了中醫(yī)對(duì)外感疾病的診治。新冠肺炎雖為人類從未認(rèn)知的新發(fā)傳染病，但實(shí)質(zhì)上其仍未脫離溫病的范疇。葉氏認(rèn)為溫病應(yīng)“顧護(hù)正氣，予邪出路，以防變?yōu)樯喜摺?，在《溫?zé)嵴摗分兴撌龅男l(wèi)氣營(yíng)血辨證體系以及“以透邪為要”“辨體質(zhì)施治”的治療思路，驗(yàn)之于今，依舊切實(shí)可行，積極地指導(dǎo)著中醫(yī)在新冠肺炎中的治療。