董桂英教授以肝腎為中心、五臟相關論治高血壓危象臨床經驗?

江 寧 指導 董桂英

（山東省濟南市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濟南 250012）

高血壓危象屬于心腦血管疾病的急危重癥，臨床以血壓劇烈升高、頭痛、嘔吐及神志障礙為主要表現，病情兇險，可致心、腦、腎等靶器官急性進行性損害，嚴重威脅著人們的健康［1-3］。高血壓危象的病因以未規(guī)律服用或自行停用降壓藥最為常見，精神緊張、情緒激動、疼痛與外傷等應激狀態(tài)亦可增加發(fā)病率［4］。臨床以快速平穩(wěn)降壓為主，但容易出現心腦等重要臟器的缺血事件［5］。中醫(yī)學認為高血壓危象屬于“眩暈”范疇。董桂英教授論治高血壓危象具有鮮明的特色，臨床療效較好?，F將董桂英教授以肝腎為中心，五臟相關論治高血壓危象臨床經驗總結如下。

1 高血壓危象病機特點以肝腎為中心，五臟相關

本病病因病機包括飲食不節(jié)、情志內傷、勞倦虛損等，病理因素涉及風、火、痰、瘀、虛等，病變臟腑以肝最為常見，亦可見于他臟。《素問·至真要大論》云“諸風掉眩，皆屬于肝”，指出眩暈多與肝密切相關?！额愖C治裁·眩暈》云“良有肝膽乃風木之臟，相火內寄，其性主動主升；或由身心過動，或由情志郁勃……或由高年腎液已衰，水不涵木”，指出眩暈與肝風內動、情志失調、腎精虧虛等因素有關?！鹅`樞經·衛(wèi)氣》云“上虛則眩”?！鹅`樞經·海論》云“髓海不足則腦轉耳鳴，脛酸眩冒”，表明“虛”是眩暈的病理因素?！兜は姆ā吩啤盁o痰不作眩”?！夺t(yī)讀》云“瘀血停蓄，上沖作逆，亦作眩暈”。這表明，痰、瘀亦可致眩暈。后世醫(yī)家在傳統(tǒng)認識的基礎上，對眩暈病因病機亦有創(chuàng)新與發(fā)展，如蒙定水教授從脾論治［6］、沈依功從肝腎論治［7］、李士懋從肝風論治［8］等。

董桂英教授在歷代先賢論述的基礎上，結合自身臨床實踐經驗，創(chuàng)新性提出以肝腎為中心，五臟相關論治高血壓危象。董桂英教授立足于《黃帝內經》中“諸風掉眩，皆屬于肝”“髓海不足則腦轉耳鳴，脛酸眩冒”的論述，同時結合肝腎的生理特點與病理表現，認為高血壓危象病變臟腑以肝腎為中心，指出肝為風木之臟，體陰而用陽，藏血、藏魂，主升主動，喜條達而惡抑郁，易受情志因素影響，加之肝之經絡上及巔頂，若肝氣郁結，或痰熱等邪氣久郁化熱，化火生風，使肝失于疏泄，陰陽失調，則氣機逆亂，上沖清竅而致血壓升高，發(fā)為眩暈。肝風亦可挾痰、挾火等上擾清竅而發(fā)為眩暈。腎為先天之本，藏精、生髓，“髓海有余則輕勁多力，自過其度；髓海不足則腦轉耳鳴，脛酸眩冒”。腎精虧虛，髓海不足，清竅失養(yǎng)；或腎精不足，腎氣蒸騰氣化失司，痰濁水飲內生，阻礙經絡氣血運行，發(fā)為眩暈。腎精虧虛，肝木失養(yǎng)，木氣浮越，升及巔頂，可致眩暈。肝腎密切相關，“乙癸同源”，相互滋生，相互影響。肝血虧虛則肝陽上亢，肝陽妄動，損及腎陰，腎陰虧虛，肝木失養(yǎng)，肝陽上亢加劇，如此形成肝腎密切相關的惡性循環(huán)。因此，董桂英教授認為肝腎為高血壓危象病變臟腑的核心，貫穿于疾病的始終。

此外，董桂英教授指出，高血壓危象雖以肝腎為中心，但與五臟相關。脾主運化，為氣血生化之源，肝失疏泄，橫逆犯脾，或腎精虧虛，腎陽溫煦之力不足，脾失健運，氣血無以化生，水液無以運行，則氣血不能濡養(yǎng)清竅，痰濁水飲痹阻清竅，均可發(fā)為眩暈。心主血脈，化赤生血，推動血液循行，若肝不藏血，則心無所主，血行失常，或肝氣郁結，心血瘀滯不行，或腎精虧虛，腎水不能上濟于心，心神被擾，氣血運行失常，發(fā)為眩暈。肺主氣，司呼吸，主宣發(fā)肅降，通調水道，朝百脈，主治節(jié)?！案紊谧螅尾赜谟摇?，肝氣與肺氣相互影響，肝主升發(fā)，肺主肅降，二者調暢周身氣機，誠如葉天士所云“肝為風木之臟……其性剛，主升主動……肺金清肅下降之令以平之”。若肝氣升發(fā)太過，肺降不足，或肝失條達，疏泄失常，肺失清肅，或腎精虧虛，失于納氣，肺氣不能肅降下納于腎，氣機逆亂皆可發(fā)為眩暈。

2 高血壓危象基本治法為平肝益腎，兼調他臟

董桂英教授認為高血壓危象病機特點為以肝腎為中心，五臟相關，遵循“治病求本”的原則，臨床當以平肝潛陽、補益腎精為主，貫穿于高血壓危象治療的始終，同時結合他臟病變特點加以針對性調節(jié)。平肝以恢復肝臟正常升發(fā)、條達、疏泄為目標，有助于改善肝氣郁結、肝失疏泄、肝風內動、肝陽上亢等病理狀態(tài)，從而改善氣機上逆，擾動清竅而致眩暈的病理基礎。益腎以恢復腎精、腎氣虧虛狀態(tài)為目標，有助于促進痰濁、水飲的代謝，彌補髓海不足之精氣，從而改善眩暈發(fā)病的病理基礎。平肝、益腎在恢復肝腎正常功能的同時，有助于改善高血壓對肺、脾、心的不利影響，減少眩暈的誘發(fā)因素。兼調他臟，在平肝益腎的基礎上，針對他臟在眩暈發(fā)病過程中所發(fā)揮的作用，以及虛實寒熱等狀態(tài)加以針對性調節(jié)，如脾失健運，治宜益氣健脾，以復脾之健運，促進氣血生化及水液代謝；如肺失清肅，治宜肅降肺氣，以復氣機升降之常；如心氣虧虛，血脈瘀滯，治宜益氣養(yǎng)心，活血化瘀，以復心主血脈之功，推動血液運行，營養(yǎng)清竅。

3 高血壓危象基本方為平眩止危湯

董桂英教授在平肝益腎，兼調他臟基本治法的指導下，結合現代藥理研究成果，將自擬平眩止危湯作為治療高血壓危象的基本方，臨床療效較好。平眩止危湯：天麻15～20 g，鉤藤15～30 g，珍珠母30 g，柴胡6～15 g，白芍15～30 g，杜仲10～15 g，熟地黃10～20 g，生地黃10～15 g，川牛膝 12～15 g，梔子10～15 g，黃芩10～20 g，川芎 10～20 g，澤瀉10～15 g，甘草3～10 g。方中天麻潤而不燥，主入肝經，善于平肝息風，凡肝風內動、頭目眩暈者，不論虛實，皆為要藥；熟地黃質軟柔韌，味甘性微溫，具有滋陰補血、益精填髓之功，為益腎之佳品，二者配伍，共為君藥，取其平肝益腎之效。鉤藤平肝息風，珍珠母平肝潛陽，川牛膝引血下行，生地黃清熱養(yǎng)陰，杜仲補益肝腎，增強天麻、熟地黃平肝益腎之功以止眩，均為臣藥。柴胡疏肝解郁，調暢情志；白芍柔肝緩急、補益肝血；梔子、黃芩清肝瀉火，以折亢陽；川芎行氣活血止痛；澤瀉清熱利水，共為佐藥。甘草為使藥，調和諸藥。現代藥理研究表明：天麻能夠降低腦血管阻力及血黏度，提高血管彈性及血流量，改善微循環(huán)，能夠顯著降低收縮壓水平，同時具有鎮(zhèn)痛、抗炎、抗眩暈、抗氧化及增強免疫力等作用［9-10］。熟地黃能夠促進骨髓造血干細胞及祖細胞的增殖分化，促進造血，同時具有抗疲勞及增強免疫力等作用［11］。鉤藤能夠明顯降低平均血壓，同時對腦缺血性損傷具有保護作用，抑制自由基產生，同時具有抗氧化、鎮(zhèn)痛、消炎等作用［12］。杜仲具有顯著的降壓作用，但對不同部位血管降壓機制存在差異，同時能夠抑制乙酰膽堿酯酶活性，發(fā)揮神經保護作用［13］。牛膝具有顯著的降壓、抗炎、鎮(zhèn)痛及調節(jié)機體免疫等藥理作用［14］。黃芩及梔子對腦缺血性損傷具有保護作用［15］，有助于減輕降壓所致腦缺血性損傷。

臨證加減：伴痰濁內生者，加陳皮10～15 g，法半夏6～15 g；伴肝風內動較甚者，加生龍骨15～30 g，石決明15～30 g；伴外風侵襲著，加荊芥6～12 g，藁本6～10g；伴食少納呆者，加雞內金10～15 g，焦三仙15～30 g；伴惡心嘔吐者，加旋覆花6～10 g，代赭石10～30 g；伴失眠多夢者，加酸棗仁10～30 g，遠志6～12 g。

4 高血壓危象外治方法

董桂英教授在平肝益腎，兼調他臟基本治法的指導下，在應用平眩止危湯為基本方治療高血壓危象的同時，常配以常規(guī)體針及耳尖放血療法治療。明代醫(yī)家楊繼洲云“故其致也，既有不同，而其治之，亦不一律，故藥與針灸不可缺一者也”，指出針灸與藥物治療能夠取長補短，發(fā)揮協(xié)同增效作用。董桂英教授治療高血壓危象常選用的體針腧穴為風池、風府、百會、四神聰、豐隆、太沖、血海、太溪等。董教授指出，高血壓危象致病因素與風邪密切相關，選取風池、風府兩個祛風要穴，有助于祛風散邪，活血通絡，以祛眩暈，誠如《通玄指要賦》云“頭暈目眩，要覓于風池”。高血壓危象病位在腦，而頭為諸陽之會，選取頭部的百會、四神聰有助于調節(jié)周身氣血，疏通經絡，振奮陽氣，提神醒腦；太沖為肝經要穴，以針瀉其氣，發(fā)揮平肝強壓降壓作用，能夠治療眩暈、頭痛等頭面部疾?。回S隆、血海、太溪有助于祛痰濕，補氣血，以清利頭竅。耳尖放血療法屬于中醫(yī)傳統(tǒng)外治法范疇，具有鎮(zhèn)靜降壓、清熱解毒等功效，體現了“凡用針者，虛則實之，滿則泄之，宛陳則除之”的原則［2，16］。

5 臨床驗案

患某，男性，62歲，主因“眩暈3 h，伴頭痛、惡心欲吐”于2019年6月11日到本院就診?，F病史：患者10年前發(fā)現血壓升高，最高時170/110 mmHg，診斷為原發(fā)性高血壓3級（高危組），平素采用硝苯地平控釋片30 mg口服，每日1次，血壓控制尚可。平素時有盜汗。3 h前因鄰里瑣事與人爭吵后出現眩暈，且呈加重趨勢，伴有頭痛、惡心欲吐，故前來就診?？滔拢夯颊哐灻黠@，伴有口干、口渴，頭痛、惡心欲吐，面色紅赤，喘息明顯，舌紅，苔黃膩，脈細數有力，血壓178/135 mmHg。西醫(yī)診斷：高血壓危象。中醫(yī)診斷：眩暈、頭痛，肝陽上亢，腎精不足，兼痰熱內蘊證。治法：平肝潛陽、養(yǎng)陰生津，兼以清熱化痰。治療方案：以監(jiān)測生命體征，臥床休息，硝普鈉0.5 U/（kg·min）靜脈泵入，同時輔以中藥內服、針刺及耳尖放血療法治療。中藥處方：天麻20 g，鉤藤30 g，珍珠母30 g，柴胡6 g，白芍15 g，杜仲15 g，熟地黃12 g，生地黃15 g，川牛膝15 g，黃芩10 g，川芎 15 g，瓜蔞 15 g，陳皮 12 g，法半夏9 g，甘草6 g。3劑，水濃煎至100 mL，每日3服。針刺處方：風池、風府、豐隆、太沖均為雙側選穴，其中風池、風府采用捻轉瀉法，豐隆、太沖采用提插瀉法，均施針15 min，每日1次。耳尖放血療法：選取耳尖部，采用三棱針進行點刺放血，左右耳交替。6月12日晨起患者自覺頭暈頭痛顯著減輕，無惡心欲吐感，但仍感口干口渴，伴有盜汗，血壓153/107 mmHg。6月13日針刺及耳尖放血治療后，患者自覺頭暈頭痛消失，口干口渴緩解，血壓140/92 mmHg，自覺無大礙，要求出院后門診治療。半年后隨訪，目前血壓穩(wěn)定，未再發(fā)生高血壓危象。

按：患者老年男性，既往原發(fā)性高血壓3級（高危組）病史，結合此次眩暈、頭痛病因以及口干渴、面色紅赤，舌紅舌紅，苔黃膩，脈細數有力等癥狀及舌脈，四診合參，中醫(yī)診斷為眩暈、頭痛，肝陽上亢，腎精不足，兼痰熱內蘊證。西醫(yī)常用硝普鈉常規(guī)泵入降壓，但為減少硝普鈉快速降壓所致不良反應，配合自擬平眩止危湯加減、針刺及耳尖放血治療。該加減方是在平眩止危湯平肝、益腎的基礎上，加陳皮健脾理氣化痰，瓜蔞清熱化痰，法半夏燥濕化痰。同時采用針刺瀉法作用于風池、風府、豐隆、太沖以平肝潛陽，祛痰濕；耳尖放血以清熱降壓。諸法相合，共奏平肝益腎、祛痰化濕、平穩(wěn)降壓之功，故取得了較滿意的療效。