基于恒動思維探析《傷寒論》辨治思路

馬加路 王 寧 陳憲海

（1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東 濟南 250014）

恒動思維貫穿于《傷寒論》辨治六經(jīng)疾病的始末，并具體體現(xiàn)于多種病脈證治之中。作為全書的脈絡，恒動思維蘊含了動態(tài)辨證論治的思想，它強調要以動態(tài)的觀點審視和診察疾病，這也迎合了疾病動態(tài)發(fā)展與演變的特點，故以此為出發(fā)點來探索疾病的發(fā)展規(guī)律，揭示疾病的內在本質，往往能夠全面、準確地抓住疾病的“根”，于此便可推斷出預后及轉歸，達到病愈的目的［1-2］。筆者現(xiàn)結合《傷寒論》論述恒動思維的具體內容，試做分析如下。

1 發(fā)病時間恒動

通讀《傷寒論》不難發(fā)現(xiàn)，其所論述的外感病與自然天時變化密切相關，這種“天人相應”的整體觀注定了發(fā)病時間在規(guī)律性中也寓于著動態(tài)性。如原文第4條“傷寒一日，太陽受之”，186條“傷寒三日，陽明脈大”，271條“傷寒三日，少陽脈小者，欲已也”，282條“五六日，自利而渴者，屬少陰也”，358條“傷寒四五日，腹中痛，若轉氣下趨小腹者，此自欲利也”。由以上諸條文可見，外邪侵襲，機體感之，發(fā)為六經(jīng)病，多呈現(xiàn)與時間的動態(tài)聯(lián)系，從開始受邪時起，到出現(xiàn)典型癥狀時止，也就是李克紹先生稱之的“前驅期”［3］，每一經(jīng)病所歷經(jīng)的時間都不同，從一二日到五六日不等，這多是六經(jīng)所主部位表里、深淺的不同所致，由此可以推斷：隨著時間的動態(tài)變化，所伴發(fā)的六經(jīng)病也不同［4］。六經(jīng)病在時間上所呈現(xiàn)出的動態(tài)演變，恰好印證了發(fā)病的恒動，也就決定了醫(yī)者必須用恒動思維來治療疾病。

2 傳經(jīng)與轉屬恒動

2.1 傳經(jīng)恒動

由于正邪不斷交爭，故產(chǎn)生了疾病在某一經(jīng)逐漸深入發(fā)展的恒動過程，這種表證與六經(jīng)病之間的傳變叫作“傳經(jīng)”。以太陽病為例，“傷寒一日，太陽受之”即言外感病初起，主膚表的太陽首當其沖，但由于外邪侵襲機體時間較短，僅一日，故有傳與不傳的動態(tài)辨證，至于邪氣在六經(jīng)中的動態(tài)傳變到底如何，需結合具體脈癥進一步分析，也就是“脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也?！庇诖?，仲師還有更為深層次的意思：判斷傳與不傳不應拘泥于時日長短，當以脈癥變化為據(jù)。而脈癥動態(tài)變化的原因多是由于誤汗、誤下或誤吐，故產(chǎn)生了“一二日”“二三日”不等的動態(tài)時間變化，如原文120條“太陽病，當惡寒，發(fā)熱，今自汗出，反不惡寒、發(fā)熱，關上脈細數(shù)者，以醫(yī)吐之過也。一二日吐之者，腹中饑，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以醫(yī)吐之所致也，此為小逆”。本條所言，乃是太陽病誤用吐法之后的變證，表邪陷于里，暫時“表和”，故“不惡寒、發(fā)熱”；吐法傷胃氣，而“關”候脾胃，故言“關上脈細數(shù)”。不難發(fā)現(xiàn)，緊隨其后的其他脾胃變證與時日密切相關，吐法誤用的時日不同，加之正邪交爭導致了病機的演變，因而產(chǎn)生了疾病的不同動態(tài)發(fā)展。

2.2 轉屬恒動

轉屬與傳都是恒動思維的充分體現(xiàn)，但轉屬與傳不同，它指的是六經(jīng)病與六經(jīng)病之間的傳變，此時疾病的病位已經(jīng)發(fā)生了變化。以陽明病為例，原文182條“問曰：何緣得陽明病？答曰：太陽病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉屬陽明”，185條“本太陽初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明也。傷寒發(fā)熱無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉屬陽明也”。以上兩條均論述了太陽病誤治或汗不得法致津液受損、化燥化熱而轉屬陽明病的機理和臨床表現(xiàn)；而原文240條“病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發(fā)熱者，屬陽明也。脈實者，宜下之；脈浮虛者，宜發(fā)汗。下之與大承氣湯，發(fā)汗宜桂枝湯”和248條“太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之”，乃是言太陽病經(jīng)過自然演變轉屬陽明病的脈癥，其中的“蒸蒸發(fā)熱”是辨別太陽病轉屬陽明病的關鍵。97條所論述的少陽病轉屬陽明病，以及278條所論述的“系在太陰”，亦是建立在恒動思維基礎之上的。正是由于邪氣的動態(tài)傳變，病位的動態(tài)轉變，才衍生出了六經(jīng)病的轉屬，因而在處方用藥時，只有迎合這種恒動，才能不悖辨證論治之理［5］。

3 辨證施治恒動

“隨證治之”，一個“隨”字就點出了辨證的恒動觀。既然發(fā)病、傳變均處于動態(tài)的變化之中，而且疾病存在的固有方式是絕對的運動，那么治療亦相應之，即所謂的由病立法、依法組方、方藥相合、藥隨證變，于此便可理法方藥一線相貫、絲絲入扣，此乃恒動辨證之大法［6］。

在方藥治療方面，恒動思維的體現(xiàn)首推主治正陽陽明證的三承氣湯，此為仲師依據(jù)燥熱結實的偏重所設。燥熱結實俱重的大承氣湯證，取大黃、芒硝、厚樸、枳實，組成了瀉下的峻劑，因為此證又急又重，故不需甘草之甘緩。對于胃熱偏重以及燥結偏重之證分別取調胃承氣湯、小承氣湯以應變。調胃承氣湯為大承氣湯去枳、樸之峻烈，又加甘草之甘緩以固護胃氣；小承氣湯為大承氣湯去芒硝化裁而來，故而與大承氣湯也可分出峻緩。再如蓄血證中抵當湯和抵當丸的應用，此二方乃仲師取“湯者蕩也，能急其所急；丸者緩也”之意，采用了不同的劑型及藥量以應病情之緩急，反映了方藥劑型的恒動性。透過處方用藥，不難發(fā)現(xiàn)仲師是根據(jù)疾病的動態(tài)變化來確定藥物的用量和劑型的，這其中蘊含的“病動治亦動，病輕藥亦輕”的原則正是恒動思維的精髓。

仲師于六經(jīng)疾病之后論述的《辨陰陽易差后勞復病脈證并治》篇，雖然篇幅較短，但就辨證治療思想而言，不亞于六經(jīng)病篇，其蘊含的“治未病”思想和“截斷療法”是恒動思維的另一種體現(xiàn)。“差后”不是疾病的終結，而是身體處于暫時性、過渡性的陰平陽秘狀態(tài)，是疾病暫得緩解的一個動態(tài)過程，故應采取相應治療防止疾病復發(fā)。

4 臨床用驗

柯韻伯云“夫仲景六經(jīng)，為百病立法，不專為傷寒一科”。因此，在臨床疑難雜病的治療中，以恒動思維為基本指導思想，在熟知疾病演變規(guī)律的基礎上，隨時把握“證”的動向，往往能實現(xiàn)前瞻性的治療［7-9］。

山東省中醫(yī)院內分泌科的郭良清醫(yī)生，在運用恒動思維治療糖尿病方面頗見成效。他提出的“調理體質未病先防”“分階段用藥延緩進展”“注重病穩(wěn)以丸藥善后”三步走治療方案，既體現(xiàn)了“因人制宜”的個體化思想，也體現(xiàn)了“治未病”和“差后勞復”的治療學思想。因其病機是一個不斷變化的動態(tài)過程，故隨著這種動態(tài)變化，他將糖尿病的治療分為3個時期：前驅期、發(fā)病期、穩(wěn)定期。這種注重疾病分期用藥的治療學思想更是恒動思維的具體運用［10］。

姜建國教授從事《傷寒論》的臨床研究多年，在乙肝的診療方面，其恒動思維的運用可謂是典范。他提出的“乙肝四段療法”，為探尋乙肝的發(fā)病規(guī)律注入了新的活力。他強調以病機而變劑型，病機“動”而劑型亦“動”，分別運用了丸藥預防、湯藥蕩邪、湯丸交替、丸藥善后等不同的動態(tài)療法以順應“四段”不同的動態(tài)演變。在處方用藥方面，姜教授更注重恒動思維的另一種體現(xiàn)模式——“截斷療法”的運用，為防久病入絡，肝病在氣分尚未進入血分時，配伍血分藥以行截斷，此種“肝病兩段用藥”的治療學思想在臨床上取得了顯著的療效［11-12］。

本文通信作者陳憲海教授致力于肺系疾病的研究30余載，他強調中醫(yī)辨治肺系疾病必須重視其階段性與層次性，即要以“動”的思維認識和治療疾病。就外感肺病而言，陳教授依據(jù)疾病的動態(tài)變化，將肺系疾病辨治分為了3個層次：六淫犯表，外圍層次，首當祛邪外達；邪氣入里，本臟層次，治宜清肺祛痰；子盜母氣，子母層次，重在健脾化痰。在臨床診療中，陳教授結合病機及病情演變規(guī)律，于各層次中的治療側重點不同，選方用藥隨證靈活加減，每獲良效［13］。

5 結 語

恒動思維是深入研究仲景學說和中醫(yī)學相關理論必須堅持的辨證論治方式，也是如今臨床診治疑難雜病時可借鑒的指導思想［14-15］。正是由于仲師深諳六經(jīng)辨證“活”“變”“動”的核心特點，其才能應用恒動思維將疾病發(fā)展的始末和辨證論治貫通起來，使“病”與“治”一一相應，動態(tài)相隨。筆者不揣淺陋，以期在以后的學習研究中能不斷豐富恒動思維理論內涵，展現(xiàn)恒動思維實踐價值，更好地指導辨證，服務臨床。