從“絡(luò)病辨證六要”論卒中后痙攣性偏癱的病機(jī)證治?

李婷婷 呂曉東 龐立健 臧凝子 劉 創(chuàng) 劉 燁

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032）

卒中，又名中風(fēng)、腦血管意外，是指由血管性病因引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性、局灶性損害所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損。卒中包括腦梗死、顱內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血，是全球范圍內(nèi)致殘和致死的主要原因，新定義的卒中又結(jié)合了臨床和組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)［1］。痙攣性偏癱是腦卒中的常見并發(fā)癥與后遺癥之一。Pandyan等提出痙攣的定義為：由上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷引起的感覺和運(yùn)動(dòng)控制障礙，表現(xiàn)為肌肉間歇性或持續(xù)性的不自主收縮［2］。卒中后痙攣性偏癱一般在腦卒中后3～4周出現(xiàn)，其臨床表現(xiàn)為患側(cè)肢體肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，伴有疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少，甚則關(guān)節(jié)僵硬變形，肌肉萎縮等，是卒中致殘的重要原因?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后可產(chǎn)生痙攣性癱瘓，上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元包括額葉中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)的大椎體細(xì)胞及其軸突組成的皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)腦干束，其功能是發(fā)放和傳遞隨意運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)至下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，并控制和支配其活動(dòng)［3］。大腦皮層損傷后，調(diào)控脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的作用減弱或喪失，脊髓處于抑制釋放狀態(tài)，造成肌張力增高，腱反射增強(qiáng)和肌協(xié)調(diào)異常，形成異常而刻板的運(yùn)動(dòng)模式，從而嚴(yán)重妨礙肢體運(yùn)動(dòng)功能［4］。目前對(duì)于卒中后痙攣性偏癱的治療方法包括康復(fù)治療、口服巴氯芬等肌松劑、A型肉毒毒素注射等，但均面臨療效有限、副作用多的問題，痙攣嚴(yán)重?zé)o法緩解者則需考慮神經(jīng)切斷等手術(shù)治療。

由于卒中后痙攣性偏癱發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，其病程長(zhǎng)，癥狀改善困難，嚴(yán)重影響患者肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)及生活質(zhì)量，是臨床醫(yī)生面臨的棘手難題，其屬于中醫(yī)內(nèi)傷疑難雜病范疇。吳以嶺院士提出絡(luò)病辨證六要，認(rèn)為絡(luò)病辨證應(yīng)從辨發(fā)病因素、辨病程久暫、辨陰陽表里、辨寒熱虛實(shí)、辨氣病血病、辨絡(luò)形絡(luò)色6個(gè)方面進(jìn)行［5］，本文從這6個(gè)方面出發(fā)，探討卒中后痙攣性偏癱的絡(luò)病病機(jī)，旨在為臨床治療卒中后痙攣性偏癱提供新思路。

1 卒中后痙攣性偏癱當(dāng)從絡(luò)病辨治

1.1 卒中后痙攣性偏癱符合絡(luò)病發(fā)病特點(diǎn) 絡(luò)脈從經(jīng)脈分出后逐級(jí)分為纏絡(luò)、系絡(luò)、孫絡(luò)，如明代醫(yī)家張介賓所著《類經(jīng)》說“絡(luò)之別者為孫，孫者言其小也，愈小愈多矣，凡人遍體細(xì)脈，即皆肌腠之孫絡(luò)也”。絡(luò)脈是氣血運(yùn)行的通道，生理上起到滲灌氣血與營(yíng)養(yǎng)代謝的功能，同時(shí)在病理上絡(luò)脈也是病邪入侵的通道和傳變途徑。絡(luò)脈結(jié)構(gòu)細(xì)小，逐級(jí)分層，網(wǎng)狀分布，故氣血在其中運(yùn)行速度較慢，一旦病邪入侵，絡(luò)脈易于郁滯，氣血運(yùn)行不利，血滯成瘀，津聚成痰，痰瘀阻滯于絡(luò)脈之間，進(jìn)一步阻礙氣血運(yùn)行環(huán)流，絡(luò)氣郁滯更甚。由于絡(luò)病病位深，病邪盤踞絡(luò)脈，加之正氣不足，無力驅(qū)邪外出，故病程纏綿，膠著難解。葉天士言“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”“百日久恙，血絡(luò)必傷”，指出病邪日久入則于血絡(luò)，痰瘀日久不解化毒，痰、瘀、毒等邪氣混積于血絡(luò)，易結(jié)聚為有形癥積，如《素問·舉痛論》所說“寒氣客于小腸膜原之間，絡(luò)血之中，血澀不得注于大經(jīng)，血?dú)饣舨坏眯?，故宿昔成積也”，由于以上所述絡(luò)脈的結(jié)構(gòu)及功能特點(diǎn)，故絡(luò)病發(fā)病往往具有易滯易瘀、易入難出、易積成形的特點(diǎn)［6］。卒中后痙攣性偏癱繼發(fā)于腦卒中后，病程較長(zhǎng)，不易緩解，纏綿難愈，病變范圍波及肘、膝、踝、腕等關(guān)節(jié)，病情嚴(yán)重者伴疼痛、膚色變化等多種表現(xiàn)。絡(luò)脈空虛不榮，痰結(jié)瘀凝而成疼、腫。從發(fā)病因素、病程特點(diǎn)、病變范圍看，卒中后痙攣性偏癱均符合絡(luò)病易滯易瘀、易入難出、易積成形的發(fā)病特點(diǎn)。

1.2 卒中后痙攣性偏癱屬筋痹范疇，從絡(luò)治痹優(yōu)勢(shì)明顯 《景岳全書》曰“蓋痹者閉也，以氣血為邪所閉，不得通行而病也”。《癥因脈治》曰“痹者閉也，經(jīng)絡(luò)閉塞，麻痹不仁，或攻注作痛，或凝結(jié)關(guān)節(jié)，或重著難移，手足偏廢，故名曰痹”。因此廣義來說凡閉阻不通，經(jīng)絡(luò)閉塞者皆可謂痹?！峨s病源流犀燭》云“所以屈伸行動(dòng)，皆筋為之”。《素問·痹論》載“痹在于筋，則屈不伸”?！鹅`樞·經(jīng)筋》載“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用。陽急則反折，陰急則俯不伸”。由此可見，肢體屈伸不利病位多責(zé)之于筋。《素問·長(zhǎng)刺節(jié)論》言“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹”，筋痹癥狀表現(xiàn)為筋肉攣縮，關(guān)節(jié)疼痛，肢體功能活動(dòng)受限。卒中后痙攣性偏癱的臨床特點(diǎn)為偏癱側(cè)上肢的伸肌群與下肢的屈肌群癱瘓明顯，肌張力顯著增高，肢體運(yùn)動(dòng)明顯減弱，上肢屈曲，下肢伸直，手指呈屈曲狀態(tài)，各關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)有明顯的抵抗感、僵硬感。卒中后痙攣性偏癱的這種癥狀表現(xiàn)與筋痹相一致，故此病當(dāng)屬筋痹范疇，可從筋痹論治。痹證是絡(luò)病常見的臨床表現(xiàn)之一，久病不愈，由經(jīng)入絡(luò)，由氣及血，絡(luò)中氣血流通不利，津血滲灌失常，形成痰瘀，混處絡(luò)中，痰瘀阻滯絡(luò)道，氣血不能通行成為痹證的發(fā)病基礎(chǔ)［7］。因此痹證具有拘急、攣縮、疼痛等特點(diǎn)。由于痹證發(fā)病與絡(luò)病密切相關(guān)，“通絡(luò)治痹”在臨床上應(yīng)用甚廣，如呂曉東教授從肺痹治療肺纖維化，李艷教授從痹證治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，蔣富斌從皮痹、脈痹診治系統(tǒng)性硬皮病，彭力平治療骨痹等均取得了較好的臨床療效［8-10］。因此，從絡(luò)病角度治療屬筋痹范疇的卒中后痙攣性偏癱可能具有一定優(yōu)勢(shì)。

2 從“絡(luò)病辨證六要”辨卒中后痙攣性偏癱

2.1 辨發(fā)病因素 辨發(fā)病因素是絡(luò)病辨證求因、審因論治的依據(jù)。卒中后痙攣性偏癱繼發(fā)于腦卒中（中風(fēng)）。王永炎院士提出中風(fēng)病病因病機(jī)為毒損腦絡(luò)，腦絡(luò)受損或拘攣瘀閉，氣血運(yùn)行不暢，四肢失于統(tǒng)攝，則運(yùn)動(dòng)感覺失?；虬肷聿凰?；神機(jī)失守，臟腑功能失常，控制調(diào)節(jié)活動(dòng)減弱［11］。痰、瘀、毒既是卒中的病理產(chǎn)物，同時(shí)也是繼發(fā)性的致病因素。卒中后患者正氣不足，絡(luò)脈空虛，病邪更易乘虛而入，卒中后肢體功能障礙致患者活動(dòng)受限，甚則久臥于床，氣機(jī)運(yùn)行不利，痰、瘀、毒阻滯肢體絡(luò)脈，絡(luò)脈絀急，患肢拘攣疼痛。腦卒中患者多伴有情志改變，憂思抑郁，或惱怒驚恐，情志過極致臟腑氣機(jī)失調(diào)，初為氣絡(luò)受損，久則傷及血絡(luò)，若加之飲食不節(jié)，或勞倦太過，則邪氣郁滯更甚。

2.2 辨病程久暫 葉天士提出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”“經(jīng)幾年宿病，病必在絡(luò)”，認(rèn)為病久不愈之疾患多有絡(luò)病存在。且隨病情進(jìn)展，病邪由陽絡(luò)入陰絡(luò)，由氣絡(luò)及血絡(luò)，通過辨病程久暫，可以確定其病理階段。腦卒中初起，病位局限在腦絡(luò)，腦中絡(luò)氣郁滯，隨著病程延長(zhǎng)，周身絡(luò)脈氣滯血瘀，氣機(jī)不暢，氣血凝滯日久，人體正氣愈損，陽絡(luò)防御功能減退，邪氣侵襲陰絡(luò)，痼結(jié)難解，肢體筋脈肌肉由遲緩痿廢進(jìn)展為筋肉攣縮、屈而不伸，形成痙攣性偏癱。痰瘀互結(jié)，絡(luò)脈郁滯，絡(luò)息成積，故卒中后痙攣性偏癱病程纏綿，癥狀不易緩解。

2.3 辨陰陽表里 根據(jù)空間位置，絡(luò)脈系統(tǒng)劃分為陽絡(luò)與陰絡(luò)，張景岳《類經(jīng)》言“深而在內(nèi)者，是為陰絡(luò)……淺而在外者，是為陽絡(luò)”。陽絡(luò)循行于體表分布于皮膚、黏膜等處，起到溫煦、濡養(yǎng)、防御的作用；陰絡(luò)循行于體內(nèi)，分布于各個(gè)臟腑，如葉天士言“陰絡(luò)乃臟腑隸下之絡(luò)”，起到輸布?xì)庋?、調(diào)整陰陽平衡的作用。一般在病初階段，病位淺、病程短、病情較輕之時(shí)，病位在陽絡(luò)；病情進(jìn)展，病位深、病程長(zhǎng)、病情較重之時(shí)，病位在陰絡(luò)。根據(jù)卒中后痙攣性偏癱的發(fā)病特點(diǎn)，其病位多在里屬陰絡(luò)，日久不愈除導(dǎo)致肢體廢用、功能喪失外，亦可累及體內(nèi)臟腑。

2.4 辨寒熱虛實(shí) 由于患者體質(zhì)不同，病因有別，絡(luò)病有寒熱虛實(shí)之分。絡(luò)脈空虛不榮為卒中后痙攣性偏癱發(fā)病之本，故其病理性質(zhì)多為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。陰虛者癥見形體消瘦，潮熱盜汗，五心煩熱，舌紅少苔脈細(xì)數(shù)等；陽虛者癥見形寒肢冷，面色白，腰膝酸冷，舌淡苔白，脈沉遲等；氣虛者癥見神疲乏力，少氣懶言，氣短自汗，舌淡苔白，脈虛無力等；血虛者癥見面白無華，唇色淡白，手足麻木，舌淡苔白，脈細(xì)無力等；痰濕阻絡(luò)者癥見肢體或關(guān)節(jié)腫脹、屈伸不利，舌胖苔白膩，脈滑等；瘀血阻絡(luò)者癥見痛如針刺，痛有定處，舌質(zhì)紫暗，脈象細(xì)澀等；絡(luò)脈氣滯者癥見痛處走竄不定，情志抑郁，急躁易怒，舌苔薄白，脈弦或澀等。以上各癥時(shí)可兼見。

2.5 辨氣病血病 根據(jù)生理功能，絡(luò)脈系統(tǒng)可劃分為氣絡(luò)與血絡(luò)，“經(jīng)主氣，絡(luò)主血”，氣絡(luò)為經(jīng)氣環(huán)流運(yùn)行之所，血絡(luò)為血液循行之處?！皻庵黛阒麇χ?，氣絡(luò)的功能為防御、溫煦、充養(yǎng)，血絡(luò)的功能為濡養(yǎng)、滲灌、代謝。氣為血之帥，血為氣之母，二者相輔相成，不能截然分開。中風(fēng)患者正氣虧虛，氣血津液生化乏源，病初在氣，氣絡(luò)溫煦充養(yǎng)、防御護(hù)衛(wèi)功能減弱，氣滯影響絡(luò)中血液的運(yùn)行，病久血絡(luò)亦損，絡(luò)脈瘀阻，不通則痛，因此卒中后痙攣性偏癱患者多有筋肉及關(guān)節(jié)疼痛，血絡(luò)滲灌濡養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)代謝功能減弱，氣血更虛，病情不易緩解。因此，卒中后痙攣性偏癱既病在氣絡(luò)又病在血絡(luò)。

2.6 辨絡(luò)形絡(luò)色 辨絡(luò)形絡(luò)色，即辨別病變部位絡(luò)脈的形態(tài)及顏色，體內(nèi)陰絡(luò)病變可通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)表現(xiàn)于體表之陽絡(luò)，以此判斷絡(luò)病的病理性質(zhì)、病機(jī)類型等。在卒中后痙攣性偏癱患者中，若患側(cè)肢體浮腫、膚冷色白、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，或有團(tuán)塊色青壅滯于局部者，多屬寒凝氣滯或氣虛陽微，痰濕阻絡(luò)；若患側(cè)肢體羸瘦、皮膚色紅、足背動(dòng)脈搏動(dòng)數(shù)而無力，多屬陰虛熱壅，血瘀絡(luò)脈。此外需再結(jié)合患者舌脈及周身癥狀，四診合參，以辨病情病性，為判斷疾病預(yù)后及制定臨床治療方案提供依據(jù)。

3 從絡(luò)病理論指導(dǎo)卒中后痙攣性偏癱的治療及康復(fù)

根據(jù)“絡(luò)病辨證六要”辨卒中后痙攣性偏癱可知，該病病機(jī)為絡(luò)虛不榮，絡(luò)脈痹阻不通。按照葉天士“絡(luò)以通為用”的理論，益氣活血通絡(luò)為治療卒中后痙攣性偏癱的基本原則。

3.1 通絡(luò)方藥治療 葉天士認(rèn)為“久病在絡(luò)，氣血皆窒，當(dāng)辛香緩?fù)ā薄敖j(luò)以辛為泄”，辛味藥物辛香走竄，無處不到，可通絡(luò)脈之滯，如麝香、乳香、檀香、薤白、旋覆花等。《本草便讀》記載“凡藤類之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)”，藤類藥物生長(zhǎng)時(shí)蔓延交錯(cuò)，形如絡(luò)脈，常用于通絡(luò)除痹，如雞血藤、絡(luò)石藤、桂枝、青風(fēng)藤等。漢代張仲景首創(chuàng)蟲蟻搜剔通絡(luò)，清代吳鞠通言“以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣血，走者走絡(luò)中血分，可謂無微不入，無堅(jiān)不破”，如水蛭、土鱉蟲、地龍、蟬蛻等。由于絡(luò)虛不榮為發(fā)病之本，故在通絡(luò)的同時(shí)，還需根據(jù)機(jī)體氣血陰陽的偏勝偏衰予以平調(diào)陰陽，補(bǔ)益氣血。諸多通絡(luò)方劑在臨床上取得了較好療效，如補(bǔ)陽還五湯的功效為補(bǔ)氣活血通絡(luò)，楊衛(wèi)遠(yuǎn)等通過研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)陽還五湯加減結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后下肢肌痙攣，能有效地改善偏癱肢體肌痙攣癥狀和患者的步長(zhǎng)、步速，療效明顯優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練［12］。陳景亮等也通過臨床試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)益氣溫陽通絡(luò)方藥與養(yǎng)陰熄風(fēng)通絡(luò)方藥皆能明顯改善腦卒中后痙攣性偏癱患者的肌張力增高［13-14］。

3.2 針刺通絡(luò)治療 《靈樞·陰陽二十五人》言“其結(jié)絡(luò)者，脈結(jié)血不和，決之乃行”?！端貑枴と烤藕蛘摗吩弧八髌浣Y(jié)絡(luò)脈，刺出其血，以見通之”?？梢娽槾讨委熓恰巴ńj(luò)”的重要治療方法之一。由于卒中后痙攣性偏癱為腦絡(luò)受損，神機(jī)失調(diào)，絡(luò)虛邪滯，肢體痙攣，所以針刺時(shí)既要通痙攣肢體之絡(luò)脈，也要通腦絡(luò)，以求標(biāo)本兼治，局部與整體兼顧。根據(jù)“陰主靜，陽主動(dòng)”理論，可采用瀉陰補(bǔ)陽法，即在針刺陰經(jīng)穴位時(shí)采用瀉法，陽經(jīng)穴位時(shí)采用補(bǔ)法，以通患肢絡(luò)脈，緩解痙攣癥狀。拮抗針法是在痙攣肌群的拮抗肌上取穴進(jìn)行針刺的療法，通過使肌群間肌張力達(dá)到協(xié)調(diào)平衡來緩解肌痙攣狀態(tài)。巨刺法是《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載的左病刺右，右病刺左，左右交叉取穴治療病癥的方法。操作巨刺法時(shí)，一般在與患側(cè)痙攣、疼痛、活動(dòng)障礙相對(duì)應(yīng)的健側(cè)行針取穴。巨刺法能通過刺激健側(cè)肢體，使神經(jīng)沖動(dòng)向患側(cè)傳導(dǎo)，進(jìn)而促進(jìn)患側(cè)功能恢復(fù)［15］。頭針是根據(jù)傳統(tǒng)的臟腑經(jīng)絡(luò)理論，結(jié)合大腦皮層的功能定位在頭皮的投射區(qū)域進(jìn)行針刺的療法。頭為精明之府、諸陽之會(huì)，統(tǒng)領(lǐng)全身，因此可以通過針刺頭皮的不同分區(qū)來通腦絡(luò)及周身絡(luò)脈，以治療多種疾病，其中針刺頂中線、頂顳前斜線、頂顳后斜線、頂旁1線、頂旁2線可以治療卒中后痙攣性偏癱的肢體運(yùn)動(dòng)及感覺障礙。此外，溫針灸、眼針、腹針、浮針等針法均可在絡(luò)病理論的指導(dǎo)下辨證取穴治療卒中后痙攣性偏癱。

3.3 康復(fù)治療及護(hù)理 在中醫(yī)康復(fù)方面，中藥泡洗、熏蒸法、拔罐、中藥離子導(dǎo)入、中藥穴位敷貼、灸法等療法等均可使藥物循經(jīng)入絡(luò)，以通絡(luò)祛邪，改善痙攣及疼痛癥狀。沿上下肢陰經(jīng)、陽經(jīng)走向進(jìn)行按揉的循經(jīng)按摩法可明顯抑制偏癱患者肢體痙攣狀態(tài)，改善肢體肌力，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)［16］。在中醫(yī)護(hù)理方面，多為常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加閃罐、砭石療法和疏經(jīng)通絡(luò)操訓(xùn)練［17］。同時(shí)可結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理，包括采用抗痙攣體位的良肢位擺放、運(yùn)動(dòng)療法、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、拮抗肌肌力訓(xùn)練、痙攣肌肉牽伸以及神經(jīng)發(fā)育治療技術(shù)等。在物理因子療法中，較為常用的包括水療、蠟療、電子生物反饋療法、電刺激療法和經(jīng)顱重復(fù)磁刺激等。

4 結(jié) 語

絡(luò)病學(xué)是以絡(luò)脈生理功能與病理變化為基礎(chǔ)的特殊病機(jī)學(xué)說，絡(luò)病病機(jī)狀態(tài)廣泛存在于許多內(nèi)傷疑難雜病中。筆者從“絡(luò)病辨證六要”的6個(gè)方面出發(fā)，從絡(luò)病學(xué)角度分析卒中后痙攣性偏癱的病因病機(jī)，認(rèn)為絡(luò)虛不榮為發(fā)病之本，其病因主要為卒中后的病理產(chǎn)物痰、瘀、毒等阻滯偏癱肢體絡(luò)脈，情志過極、飲食不節(jié)、勞倦太過等致使病情加重，其病位在里屬陰絡(luò)，病變既波及氣絡(luò)又損及血絡(luò)。根據(jù)寒熱虛實(shí)、絡(luò)形絡(luò)色等不同的癥狀表現(xiàn)特點(diǎn)，選擇適宜的通絡(luò)藥物、針刺通絡(luò)療法及中西醫(yī)康復(fù)手段并加以有效結(jié)合，對(duì)于卒中后痙攣性偏癱的防治往往能取得更好效果，但其在臨床上的具體應(yīng)用如治療時(shí)間窗、治療強(qiáng)度等仍需進(jìn)一步研究及規(guī)范。