蘇娟萍運(yùn)用四逆散治療脾胃病臨床經(jīng)驗(yàn)探析

智 華，蘇娟萍

(山西省中醫(yī)藥研究院，山西 太原030012)

蘇娟萍教授，碩士研究生導(dǎo)師，山西省中醫(yī)院脾胃病科主任。蘇娟萍教授從事中醫(yī)臨床教學(xué)工作30余年，對(duì)消化系統(tǒng)疾病及內(nèi)科疑難雜病的診治有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到見解。其擅長(zhǎng)運(yùn)用四逆散加味治療脾胃系統(tǒng)疾病，臨床療效顯著。現(xiàn)將蘇娟萍教授運(yùn)用四逆散治療脾胃病臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 四逆散臨床應(yīng)用理論基礎(chǔ)及組方思路

四逆散出自《傷寒雜病論·辨少陰病脈證并治》，其言：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！盵1]本方由柴胡、枳實(shí)、芍藥、甘草4味藥組成，主治少陰樞機(jī)不利，陽氣郁遏在里，不能達(dá)于四肢所致相關(guān)證候?！夺t(yī)宗金鑒·訂正傷寒論》言：“四逆散，與四逆湯均治手足逆冷，但四逆湯治陰邪寒厥，此則治陽邪熱厥?！盵2]成無己言：“傷寒邪在三陽，則手足必?zé)幔瑐鞯教?，手足必溫，至少陰則邪熱漸深，故四肢逆而不溫也。”[3]指出四逆散散傳陰之熱，具有調(diào)和肝脾、透邪解郁的作用。

蘇娟萍教授認(rèn)為本方組方具有3個(gè)特點(diǎn)：①柴胡配芍藥。柴胡發(fā)散透表，既可疏少陽經(jīng)邪熱，又能清少陽膽腑郁火；芍藥養(yǎng)血斂陰、柔肝和脾。兩藥合用，一散一斂，使郁熱解而不傷津液。②枳實(shí)配柴胡。枳實(shí)味苦、性微寒，具有降氣消滯、和胃散結(jié)的作用；柴胡具有升清發(fā)散、疏暢氣機(jī)的作用。兩藥合用，一升一降，調(diào)節(jié)少陽樞紐，疏導(dǎo)氣機(jī)。③芍藥配甘草。芍藥酸苦，柔肝和脾，以斂陰液；甘草甘緩和中，以扶正氣。兩藥合用，一緩一收，酸甘化陰，和里緩急。四逆散雖僅由4味中藥配伍，但組方嚴(yán)謹(jǐn)，依據(jù)充分，用于臨床往往出奇制勝，卓有成效。

2 四逆散現(xiàn)代藥理學(xué)研究

現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，四逆散具有調(diào)節(jié)胃腸功能、保護(hù)胃黏膜及肝臟、抗抑郁、改善睡眠質(zhì)量、增強(qiáng)免疫力等作用。四逆散可以明顯改善大鼠胃黏膜形態(tài)及結(jié)構(gòu)，恢復(fù)胃腸神經(jīng)遞質(zhì)正常傳遞，促進(jìn)大鼠胃排空，增強(qiáng)腸道推動(dòng)功能[4]。柴智等[5]應(yīng)用四逆散治療急性肝損傷大鼠，發(fā)現(xiàn)其可使大鼠肝組織中Bcl-2表達(dá)升高，Bax蛋白表達(dá)下降，Caspase-3酶活性降低，腫瘤壞死因子(TNF-α)m RNA表達(dá)水平下降。王慧慧等[6]利用相關(guān)網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)方法和中藥作用機(jī)制輔助解析系統(tǒng)研究四逆散的作用機(jī)制，發(fā)現(xiàn)四逆散可能是通過調(diào)節(jié)第二信使G-蛋白偶聯(lián)受體介導(dǎo)通路、CAMP環(huán)核苷酸系統(tǒng)、鈣離子及其他離子轉(zhuǎn)運(yùn)等多種途徑發(fā)揮抗抑郁作用。研究發(fā)現(xiàn)，四逆散可以使失眠大鼠淋巴細(xì)胞增殖能力增強(qiáng)，改善其睡眠質(zhì)量，增強(qiáng)免疫力[7]。

3 四逆散主要治則

四逆散以調(diào)暢氣機(jī)為基本治則?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》言：“人之所有者，血與氣耳?！盵8]故人身之病，非氣病即血病，氣行則血行，氣滯則血瘀。《類經(jīng)·疾病類》言：“氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣。凡表里虛實(shí)，逆順緩急，無不因氣而生，故百病皆生于氣?！盵9]《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危?！盵8]氣機(jī)失調(diào)阻礙機(jī)體氣化運(yùn)動(dòng)，易引起精、氣、血、津液的代謝失常，從而導(dǎo)致人體功能障礙，繼發(fā)多種病證。如氣滯可引起局部脹滿或疼痛，還可致某些臟腑功能失調(diào)，久則形成血瘀、水濕、痰飲等病理產(chǎn)物。四逆散運(yùn)轉(zhuǎn)少陰樞機(jī)，順接陰陽之氣，通過調(diào)暢氣機(jī)，使五臟各安其位，各司其職，陰平陽秘，陰陽乃和，達(dá)到治療效果。

當(dāng)今社會(huì)人們生活節(jié)奏加快，工作和生活壓力較大，情志因素對(duì)機(jī)體疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸有重要的作用。凡因外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食勞倦等引起的臟腑功能紊亂、氣血瘀滯等證，可按郁證辨證論治，運(yùn)用四逆散疏肝理脾兼透邪解郁，可取得滿意療效。

四逆散是疏肝和胃、升清降濁、以通為補(bǔ)的效方。蘇娟萍教授認(rèn)為，疾病的發(fā)生、轉(zhuǎn)歸與脾胃有關(guān)，治療時(shí)應(yīng)重視顧護(hù)脾胃?！镀⑽刚摗吩唬骸霸?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)?。若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也?！盵10]脾胃為后天之本，五臟六腑皆稟氣于胃，胃氣受戕，則內(nèi)傷難復(fù)，胃氣強(qiáng)者，則衛(wèi)氣始固，故治療內(nèi)傷雜病時(shí)須注意顧護(hù)胃氣，調(diào)理脾胃。四逆散中甘草益氣健脾，芍藥柔肝和脾，枳實(shí)消食導(dǎo)滯，柴胡和解表里。

4 四逆散臨床加減

蘇娟萍教授治療脾胃病常以四逆散為基礎(chǔ)方，根據(jù)不同病因及病證配伍不同的方藥。若兼胃痛、反酸、胃灼熱、口干苦者，加黃連、吳茱萸、烏賊骨、煅瓦楞子、浙貝母等；兼胸脘不適、心下疼痛者，加瓜蔞、薤白、桂枝等；兼自覺痛如針刺，痛有定處，伴口干不欲飲、唇舌紫黯者，加蒲黃、五靈脂、丹參、白及、白芷；兼遇寒則重、得溫則減者，加川椒、小茴香、桂枝、干姜；兼濕濁較重者，加蒼術(shù)、半夏、石菖蒲、郁金、蒲公英等；兼腹脹明顯者，加代赭石、檀香、沉香、大腹皮、莪術(shù)、三棱、木香、青皮、陳皮等；兼納少、不欲飲食、體瘦者，加焦三仙、雞內(nèi)金、砂仁等；兼表情淡漠、神情抑郁者，加合歡花、玫瑰花、玳玳花、凌霄花、佛手等。

5 病案舉隅

患者，女，45歲，2019年6月10日初診?，F(xiàn)病史：患者5年前情緒受刺激后出現(xiàn)惡心、嘔吐，每周4～5次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，嘔吐物量少，發(fā)作無規(guī)律，伴不思飲食，煩躁不安，平素睡眠差，舌淡苔薄黃，脈弦細(xì)。中醫(yī)辨證：脾虛肝郁氣滯型嘔吐。治以健脾疏肝降逆為主。方予四逆散合溫膽湯加減。方藥組成：柴胡10 g，白芍30 g，枳實(shí)10 g，半夏10 g，陳皮10 g，竹茹12 g，代赭石15 g(先煎)，檀香6 g，沉香6 g，茯苓15 g，甘草片6 g，生姜3片。7劑，水煎服，分早晚溫服。

2019年6月21日二診，患者惡心感明顯減輕，仍伴嘔吐，每周2～3次，食欲有所改善，睡眠不佳，自覺咽部有痰，大便不暢，舌淡苔少微黃，脈弦數(shù)。上方加厚樸12 g，紫蘇子12 g。7劑，水煎服，分早晚溫服。

2019年6月28日三診，患者惡心、嘔吐明顯減少，每周1～2次，納眠有所改善，自覺偶有心慌、心悸感，舌淡苔薄，脈沉細(xì)。上方去檀香、沉香，加桂枝10 g。14劑，水煎服，分早晚溫服。

2019年7月19日四診，患者偶爾情緒不佳時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，余如常人，無其他明顯不適，方予四逆散原方治療。14劑，水煎服，分早晚溫服?；颊哂盟幤陂g，惡心、嘔吐基本未發(fā)作，后隨訪，諸癥皆愈。

按語：該患者前醫(yī)診斷為脾虛濕阻或肝郁脾虛證，多予藿香正氣散或逍遙散加減治療?；颊咭颉坝鍪隆笔艽碳ふT發(fā)此病，脈多為弦脈，病位在肝脾，故用藿香正氣水治療效果不顯。逍遙散為肝郁血虛、脾失健運(yùn)證而設(shè)，與四逆散比較，補(bǔ)益之力強(qiáng)，疏泄氣機(jī)之力較弱。故方予四逆散加減，調(diào)暢樞機(jī)，疏肝解郁，健脾和胃，再予沉香、檀香、半夏、代赭石等降逆止嘔。在治療此病的各個(gè)階段，重點(diǎn)抓主癥，兼顧次癥，臨床應(yīng)用時(shí)靈活化裁，故取得顯著療效。

6 小結(jié)

蘇娟萍教授認(rèn)為，遇到患者在常規(guī)治療后久未好轉(zhuǎn)的情況，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)換思路，不僅要關(guān)注“人的病”，更要關(guān)注“病的人”。在治療的各個(gè)階段，注重對(duì)患者胃氣的保護(hù)，提倡“大病以胃，久病以胃”。蘇娟萍教授在治療脾胃病時(shí)，多從“郁”的角度考慮，采用四逆散加減治療。四逆散以調(diào)暢氣機(jī)、疏肝解郁、健脾和胃為主要治則，抓住主癥，兼顧次癥，并結(jié)合病情的輕重緩急，靈活用藥，在臨床上取得較滿意的療效。