犬咬傷后罕見病原菌致傷口感染1 例

郭 睿， 周曉燕， 趙 梅， 殷國民， 賈 偉， 李 剛

犬咬傷可導(dǎo)致軟組織損傷，由于犬口腔內(nèi)細菌含量較高，咬傷后易引起傷口化膿性感染，形成蜂窩織炎，致皮下、筋膜下和肌間等處的疏松結(jié)締組織的彌漫性化膿性炎癥，嚴重者可危及生命[1]。本院微生物實驗室于2019年2月6日從犬咬傷患者傷口分泌物中同時分離出動物潰瘍伯杰菌、羊鏈球菌和口腔巴斯德菌3種臨床罕見菌株，并對目前國內(nèi)外以上3種菌株感染案例報道進行匯總，以提高對3種菌株及其感染特征的認識，為臨床診斷及治療提供參考。

1 臨床資料

患者男，3歲。因“左手背犬咬傷后軟組織缺損3 d”于2019年2月2日收住寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院燒傷整形美容科。入院前3 d不慎被犬咬傷左手背，立即就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予破傷風(fēng)抗毒素、狂犬疫苗注射后簡單清創(chuàng)、換藥包扎治療，為求進一步診治，就診本院，入院測體溫36.6 ℃，脈搏100次/min，呼吸20次/ min，查白細胞 9.08×109/L，中性粒細胞占比0.236，淋巴細胞占比0.664；血清總蛋白56.4 g/L、白蛋白33.1 g/L。左手背可見面積約2.0 cm×1.0 cm皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，達深筋膜層，重度污染，可見少量黑色膿性分泌物，創(chuàng)面周邊發(fā)紅，未見明顯活動性出血，無菌棉拭子取新鮮膿性分泌物行一般細菌培養(yǎng)鑒定，鑒定結(jié)果為動物潰瘍伯杰菌、羊鏈球菌和口腔巴斯德菌，暫給予頭孢他啶1 g，2次/d，靜脈滴注抗感染治療2 d，后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整為阿莫西林-克拉維酸鉀0.6 g，1次/8 h，靜脈滴注抗感染治療5 d，復(fù)查白細胞11.87×109/L，中性粒細胞占比0.434，淋巴細胞占比0.484，血清總蛋白57.7 g/L、白蛋白34.4 g/ L，傷口分泌物細菌培養(yǎng)陰性，行“左手背清創(chuàng)術(shù)+腹部取皮術(shù)+自體全厚皮移植術(shù)”，術(shù)后繼續(xù)原方案抗感染治療，術(shù)后創(chuàng)口敷料包扎整潔，未見明顯滲出，2月15日好轉(zhuǎn)出院。病程中，患者神清，精神可，飲食睡眠良好，未出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等不適，否認高血壓、糖尿病及傳染病史。

2 實驗室檢查

無菌棉拭子取新鮮傷口分泌物，3 7 ℃、5%CO2培養(yǎng)24 h后，血平皿及顯微鏡下呈現(xiàn)三種不同菌落形態(tài)，基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜（MALDI-TOF MS）技術(shù)初步鑒定為動物潰瘍伯杰菌、口腔巴斯德菌、羊鏈球菌，可信度為99.9%。采用分子生物學(xué)方法進一步鑒定，動物潰瘍伯杰菌與其標準菌株ATCC 43767序列對比同源性為97%；口腔巴斯德菌與標準菌株CCUG 17979同源性為99.17%；羊鏈球菌序列比對結(jié)果未分類鏈球菌，差異均大于5%。對所分離菌株行藥物敏感試驗，紙片法（K-B法）測定抑菌圈直徑及微量肉湯稀釋法測定最低抑菌濃度（MIC）結(jié)果如下，動物潰瘍伯杰菌：阿莫西林32 mm，氨芐西林-舒巴坦38 mm，頭孢噻肟32 mm，頭孢唑林32 mm，哌拉西林-他唑巴坦 40 mm，青霉素MIC＞32 mg/L，頭孢呋辛MIC≤0.38 mg/ L；口腔巴斯德菌：氨芐西林33 mm，阿莫西林32 mm，氯霉素32 mm，頭孢曲松38 mm，左氧氟沙星32 mm，甲氧芐啶-磺胺甲唑27 mm，四環(huán)素28 mm，紅霉素17 mm；羊鏈球菌：氨芐西林 MIC≤0.25 mg/ L，青霉素 MIC ≤0.38 mg/L，頭孢吡肟 25 mm，利奈唑胺21 mm，左氧氟沙星19 mm，萬古霉素19 mm，頭孢曲松24 mm，紅霉素6 mm。目前，動物潰瘍伯杰菌沒有明確的藥敏標準，但阿莫西林和頭孢菌素類藥物有抑菌圈，直徑均＞30 mm，根據(jù)美國臨床和實驗室標準化協(xié)會（CLSI）標準[2-3]，口腔巴斯德菌、羊鏈球菌均可判定為對青霉素類藥物（青霉素、氨芐西林）敏感。根據(jù)藥敏結(jié)果，給予患者阿莫西林-克拉維酸抗感染治療5 d，?？股睾笕诜置谖锛毦囵B(yǎng)結(jié)果為陰性。

3 討論

動物咬傷傷口中通常存在多種微生物，部分來自外界環(huán)境，部分來自犬口腔的常駐菌，因此動物咬傷后的感染往往是多菌性的，包括需氧菌和厭氧菌。據(jù)報道，至少有30種已知的病原微生物是通過貓或犬咬傷傳播的[4]。本案例從1例被犬咬傷的3歲男孩化膿性感染傷口分泌物中同時分離得到動物潰瘍伯杰菌、口腔巴斯德菌和羊鏈球菌。羊鏈球菌歸鏈球菌屬，多引起動物源性感染，未見關(guān)于人類感染的報道。研究表明羊鏈球菌對甲氧芐啶-磺胺甲唑、美洛西林、頭孢曲松鈉敏感，對多西環(huán)素耐藥，該藥敏結(jié)果目前證明對感染動物有效，但對人類感染是否同樣適用仍需要根據(jù)實驗室藥敏試驗結(jié)果進一步治療觀察[5]。

動物潰瘍伯杰菌是一種罕見的人畜共患病病原體，存在于犬類或貓科動物的鼻、口腔分泌物中[6]，該菌感染少見，報道中感染患者多繼發(fā)于犬類及貓科動物咬傷或抓傷[7-8]，貓犬咬傷或長期與動物接觸可能不是動物潰瘍伯杰菌唯一的傳播途徑[9-10]，但至今仍未得到證實。動物潰瘍伯杰菌感染后臨床表現(xiàn)不一，患者多出現(xiàn)傷口化膿性感染，常伴發(fā)熱癥狀，小部分患者可見白細胞及C反應(yīng)蛋白等炎性指標升高，其中少數(shù)感染者還引起蜂窩織炎[6]、膿毒癥[7]、血流感染[9]等并發(fā)癥。大部分感染病例通過單純抗生素治療可控制感染，部分患者傷口感染較為嚴重，需通過手術(shù)方式清除膿腫。目前沒有標準的抗菌藥物用于推薦治療伯杰菌屬感染，相關(guān)報道中提及β內(nèi)酰胺類藥物抗感染治療有效，常用抗菌藥物如阿莫西林-克拉維酸[6]、第三代頭孢菌素[7-8，11]，治療周期2～40 d。本例患者傷口出現(xiàn)嚴重缺損及化膿性感染，采用阿莫西林-克拉維酸抗感染聯(lián)合植皮手術(shù)治療，預(yù)后較好。

巴斯德菌屬為動物病原菌，感染后可引起全身癥狀，如肺炎、腦膜炎、腦膿腫、腹膜炎等，為人畜共患病[12-13]。巴斯德菌屬廣泛寄生在野生動物及貓犬類動物的齒齦和鼻咽部，在貓或犬咬傷后感染癥狀發(fā)展迅速，傷后12～24 h 紅斑、腫脹、疼痛等局部癥狀明顯，易形成局部蜂窩織炎，發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大等全身感染癥狀少見，發(fā)生率不到20%，發(fā)生后可累及骨、關(guān)節(jié)、血液和腦膜[1]。本案例從3歲男孩犬咬傷傷口膿性分泌物中分離得到口腔巴斯德菌，一般情況下治療多選用青霉素類或頭孢菌素類藥物，在藥物過敏等禁忌情況下，磺胺類、喹諾酮類藥物也可作為首選治療藥物[14]。近年來，隨著飼養(yǎng)寵物的家庭逐漸增多，從人類標本中分離的巴斯德菌逐漸增多，臨床工作中易造成漏檢，究其原因，大多數(shù)巴斯德菌分離自有多種正常菌群混雜生長的臨床標本，導(dǎo)致生長條件苛刻的巴斯德菌在血平皿上較難生長，易造成漏檢[12]，實驗室內(nèi)可將MALDI-TOF MS技術(shù)作為口腔巴斯德菌屬的常規(guī)鑒定方法[15]。在我國每年也有大量患者因動物咬傷就診，感染后果嚴重，臨床工作中應(yīng)高度重視。