新冠肺炎疫情時(shí)期婦科病房管理策略及思考

周金平，楊文青，朱 欣，曹蘭琴，張 瑜，黃 勛

[中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 1. 婦科； 2. 醫(yī)院感染控制中心； 3. 國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(湘雅醫(yī)院)，湖南 長(zhǎng)沙 410008]

2020年1月，新型冠狀病毒疫情在中國(guó)全面暴發(fā)[1]，截至2020年2月18日，全國(guó)有新型冠狀病毒感染累積確診病例74 281例，湖南省有新型冠狀病毒感染累積確診病例1 008例。我國(guó)有數(shù)以萬(wàn)計(jì)的醫(yī)務(wù)工作者在抗擊疫情防控的前線(xiàn)，疫情早期出現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員感染病例以及醫(yī)院感染病例[2]，給抗疫工作帶來(lái)了很大困難，同時(shí)也嚴(yán)重影響非一線(xiàn)科室正常醫(yī)療救治工作。為此國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì)指出，全國(guó)各地面臨的疫情形勢(shì)不同，要分類(lèi)管理、精準(zhǔn)施策，疫情防控不能影響正常醫(yī)療工作。因此，湘雅醫(yī)院婦科病房遵照醫(yī)院的指導(dǎo)思想——“急診手術(shù)立即做，限期手術(shù)穩(wěn)步做，特殊治療計(jì)劃做，其他治療延后做”開(kāi)展工作。

在疫情防控期間，該院婦科病房主要收治以下三類(lèi)患者：(1)婦科急癥；(2)婦科腫瘤需要接受限期手術(shù)的患者；(3)婦科腫瘤需要規(guī)律化學(xué)治療(化療)的患者。同時(shí)對(duì)上述三類(lèi)患者的住院流程進(jìn)行以下管理策略。

1 入院前準(zhǔn)備

1.1 除急診患者外，患者入院一律采取計(jì)劃收治的方案：提前1～2 d上報(bào)收治計(jì)劃，院前準(zhǔn)備中心根據(jù)患者的居住地址統(tǒng)一安排，通知入院。

1.2 入院前由院前準(zhǔn)備中心負(fù)責(zé)通過(guò)電話(huà)或者網(wǎng)絡(luò)全病程管理平臺(tái)對(duì)計(jì)劃收治的患者進(jìn)行流行病學(xué)評(píng)估。如有發(fā)熱、呼吸道癥狀者則推遲住院，建議其到發(fā)熱門(mén)診就診；如患者本人和/或家屬有疫區(qū)接觸史或確診患者密切接觸史則建議其隔離14 d，解除隔離后無(wú)異常方可住院。

1.3 提前通知患者完善血常規(guī)、肝腎功能及肺部CT等檢驗(yàn)、檢查，利用全病程管理網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，主管醫(yī)生或請(qǐng)放射科醫(yī)生評(píng)估患者肺部影像學(xué)情況，關(guān)注白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)、肝腎功能結(jié)果，并根據(jù)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果做出相關(guān)治療建議。若患者檢驗(yàn)、檢查結(jié)果異常，則建議患者就近處理，避免無(wú)效的人員流動(dòng)，特別是婦科腫瘤化療患者。

2 婦科病區(qū)人員管理

2.1 所有進(jìn)入病區(qū)的人員均需經(jīng)過(guò)三級(jí)預(yù)檢分診，進(jìn)行體溫測(cè)量及流行病學(xué)史采集(住院部大門(mén)口、病房入口和護(hù)士站各一次)，并登記姓名、身份證、聯(lián)系電話(huà)、來(lái)源地以及接觸史。發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱(chēng)新冠肺炎)疑似病例，則引導(dǎo)其至發(fā)熱門(mén)診就診，進(jìn)行新冠肺炎排查。

2.2 婦科病區(qū)入口擺放快速手消毒劑(含70%以上的乙醇)，指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行手消毒。

2.3 所有入院患者及家屬必須簽署《湘雅醫(yī)院特別疫情告知書(shū)》。

2.4 所有住院患者均單間居住，嚴(yán)格實(shí)行“一患一陪”。原則上患者住院期間不允許中途更換陪護(hù)人員。如因特殊情況需更換陪護(hù)人員時(shí)，由主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士共同決定。

2.5 住院期間患者及家屬不可互串病房，不允許在公共區(qū)域內(nèi)逗留。

2.6 所有住院患者必須統(tǒng)一訂餐，每日指定一名醫(yī)護(hù)人員統(tǒng)計(jì)病區(qū)所有人員訂餐信息，醫(yī)院食堂統(tǒng)一配送。

2.7 每日詢(xún)問(wèn)患者臨床癥狀，定時(shí)用水銀體溫計(jì)監(jiān)測(cè)住院患者體溫，每日進(jìn)行發(fā)熱患者上報(bào)。

2.8 婦科病區(qū)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行診療及護(hù)理均為一級(jí)防護(hù)(包括工作服、一次性工作帽、醫(yī)用外科口罩、速干手消毒劑，必要時(shí)戴一次性乳膠手套)。

2.9 醫(yī)護(hù)人員每日上報(bào)是否有發(fā)熱或呼吸道癥狀以及健康狀況。

3 病區(qū)環(huán)境管理

3.1 每日通風(fēng)2～3次，每次不少于30 min。

3.2 每日使用含氯消毒劑濕式清掃，對(duì)床單位、桌椅、臺(tái)面、門(mén)把手、水龍頭、衛(wèi)生間等物體表面進(jìn)行消毒時(shí)，采用清洗、擦拭、噴霧的方法。使用含有效氯250～500 mg/L的消毒劑，作用時(shí)間應(yīng)不少于30 min[3-4]。

4 突發(fā)情況應(yīng)對(duì)策略

4.1 按照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[4]，住院期間發(fā)現(xiàn)新冠肺炎疑似病例，應(yīng)立即限制患者及家屬的活動(dòng)。直接接觸醫(yī)務(wù)人員立即防護(hù)升級(jí)(一級(jí)防護(hù)基礎(chǔ)上增加N95口罩、一次性隔離衣)，2 h內(nèi)邀請(qǐng)相關(guān)科室(感染病科、醫(yī)院感染控制中心、呼吸內(nèi)科、急診科等)三級(jí)會(huì)診，由會(huì)診專(zhuān)家決定患者的是否轉(zhuǎn)運(yùn)及呼吸道分泌物采樣。疑似病例一旦確診，停止收治患者，啟動(dòng)流行病學(xué)調(diào)查，對(duì)密切接觸者進(jìn)行隔離及醫(yī)學(xué)觀察。

4.2 急診患者 無(wú)流行病學(xué)史，無(wú)發(fā)熱及呼吸道等癥狀的患者，盡可能完善肺部CT后，按常規(guī)治療流程進(jìn)行診治；新冠肺炎疑似患者/有流行病學(xué)史或有外科疾病不能解釋的發(fā)熱及呼吸道癥狀的患者，盡可能完善肺部CT后，專(zhuān)科醫(yī)生先行排查，若有可疑則申請(qǐng)醫(yī)院專(zhuān)家組會(huì)診確定手術(shù)必要性，需要進(jìn)行急診手術(shù)者，醫(yī)務(wù)人員三級(jí)防護(hù)，按指定路線(xiàn)轉(zhuǎn)運(yùn)至負(fù)壓手術(shù)間完成手術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)隔離區(qū)進(jìn)一步篩查，專(zhuān)科治療由固定的婦科醫(yī)生負(fù)責(zé)。

5 疫情期間婦科病房收治患者情況

根據(jù)該院婦科院前準(zhǔn)備中心登記數(shù)據(jù)，2020年1月24日—2月18日預(yù)約擬收治患者84例，其中婦科腫瘤化療患者65例，手術(shù)患者19例。手術(shù)患者中婦科腫瘤限期手術(shù)患者9例，婦科良性疾病擇期手術(shù)患者10例。實(shí)際收治化療患者59例(90.8%)，臨床試驗(yàn)患者2例，化療患者平均延遲4(2～9)d，58例順利完成化療(98.3%),1例因肺部非病毒性感染進(jìn)行抗感染治療而延遲化療。收治限期手術(shù)患者5例(55.6%)，收治急診患者7例，急診收治率100.0%。

新冠肺炎疫情期間，該院婦科病房收治急診患者7例。其中異位妊娠3例，急腹癥患者3例(其中2例為輸卵管系膜囊腫扭轉(zhuǎn)，包括晚期妊娠合并輸卵管系膜囊腫扭轉(zhuǎn)及卵巢巨大畸胎瘤各1例)，均行急診手術(shù)治療；陰道流血伴有重度貧血患者1例，經(jīng)輸血、陰道填塞止血，同時(shí)取活檢明確診斷，臨床診斷為晚期宮頸癌。

住院期間經(jīng)水銀體溫計(jì)測(cè)量，2例患者腋溫高于37.3℃，1名家屬腋溫高于37.3℃，通過(guò)排查均為非新型冠狀病毒感染。2020年1月24日—2月18日婦科病房住院患者、陪護(hù)人員、醫(yī)護(hù)人員以及病區(qū)其他人員均未發(fā)生新型冠狀病毒感染。

6 思考

婦科病房收治的患者主要為婦科腫瘤以及婦科良性疾病患者。疫情期間，為了減少人員流動(dòng)、醫(yī)院感染，合理分配醫(yī)療資源，應(yīng)將上述兩類(lèi)患者進(jìn)一步細(xì)化，個(gè)體化收治需要盡早治療的患者。無(wú)論疾病的良性、惡性，婦科急癥患者需要立即治療，如果治療不及時(shí)，往往會(huì)危及患者的生命或延誤病情，均為優(yōu)先收治患者。收治前應(yīng)進(jìn)行新冠肺炎排查，盡量完善肺部CT，但是無(wú)論患者是否為新冠肺炎疑似或確診患者，均不能作為拒收患者的理由，可以協(xié)調(diào)醫(yī)院力量，創(chuàng)造診治條件。若不具備治療條件，應(yīng)由醫(yī)院聯(lián)系，區(qū)域轉(zhuǎn)診，確?；颊叩陌踩玔5]。

婦科腫瘤患者的手術(shù)治療均為限期手術(shù)，但是婦科腫瘤手術(shù)患者可以進(jìn)一步細(xì)分，其中晚期卵巢癌患者疾病進(jìn)展快，腫瘤侵襲性強(qiáng)，期間可能出現(xiàn)腫瘤破裂、出血，腫瘤侵犯腹腔內(nèi)臟器出現(xiàn)腹痛、腸梗阻等急癥癥狀。因此，需要盡早的安排手術(shù)治療，入院治療前嚴(yán)格進(jìn)行新冠肺炎排查。而宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌患者疾病進(jìn)展相對(duì)較慢，其手術(shù)治療可以暫緩。但患者在腫瘤進(jìn)展期間出現(xiàn)大量陰道流血，則需按婦科急癥流程處理。

婦科腫瘤化療的治療原則為“規(guī)范、按時(shí)、足量”，治療方案是否需要調(diào)整，主要視疾病負(fù)荷、進(jìn)展速度和現(xiàn)用治療方案決定。因此，腫瘤負(fù)荷高以及手術(shù)治療后的前幾次化療不建議推遲，以免影響療效。腫瘤負(fù)荷低、腫瘤標(biāo)記物已降至正常以及鞏固治療的患者，短時(shí)間的推遲化療對(duì)疾病不會(huì)有太大影響。而口服化療藥物或靶向藥物進(jìn)行維持治療的患者，可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行隨診，與主診醫(yī)生進(jìn)行溝通。該院婦科病房自2019年4月開(kāi)展婦科腫瘤全病程管理以來(lái)，截至2020年2月12日共納入患者81例。通過(guò)醫(yī)院的智醫(yī)在線(xiàn)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)婦科腫瘤患者的隨訪、在線(xiàn)咨詢(xún)、門(mén)診預(yù)約、安排檢查以及計(jì)劃住院的一體化管理。在此次新冠肺炎疫情期間，在前期工作的基礎(chǔ)上，即保證了病區(qū)人員的安全，又減輕了腫瘤患者在疫情期間無(wú)處就醫(yī)的恐慌，實(shí)現(xiàn)了腫瘤化療患者的計(jì)劃收治。

新型冠狀病毒感染潛伏期長(zhǎng)，臨床癥狀多變，臨床診斷需要根據(jù)患者的病史，臨床表現(xiàn)及肺部影像學(xué)檢查綜合判斷。同時(shí)住院病房區(qū)域相對(duì)密閉，患者及家屬與病區(qū)其他人員接觸時(shí)間長(zhǎng)且為直接接觸，感染風(fēng)險(xiǎn)高。新冠肺炎疫情期間，該院婦科病房擬收治的1例腫瘤化療患者，經(jīng)過(guò)住院部入口紅外線(xiàn)測(cè)溫儀以及病房入口自動(dòng)體溫槍測(cè)量體溫均正常，但在護(hù)士站經(jīng)水銀體溫計(jì)多次測(cè)量腋溫均>37.5℃，最高體溫達(dá)38.2℃，再次詢(xún)問(wèn)患者，患者近期有輕微咳嗽癥狀，立即按照發(fā)熱患者的診療流程引導(dǎo)其至發(fā)熱門(mén)診進(jìn)行新冠肺炎排查。因此，根據(jù)疫情期間的管理經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)入病房區(qū)域住院患者及其家屬應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，采用水銀體溫計(jì)進(jìn)行腋溫測(cè)量并完善肺部CT，最大限度降低普通病房人員新型冠狀病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)。

新冠肺炎疫情取得階段性勝利，但仍應(yīng)謹(jǐn)慎。在疫情期間非一線(xiàn)防疫專(zhuān)科的疫情防控以及專(zhuān)科疾病的診治流程是每一個(gè)專(zhuān)科醫(yī)生需要思考的問(wèn)題，應(yīng)做到勿因疫情而耽誤治療，更勿因治療而導(dǎo)致疫情傳播。本文根據(jù)中南大學(xué)湘雅醫(yī)院的防控經(jīng)驗(yàn)而形成的一些建議，希望能夠引發(fā)全國(guó)特別是疫情流行地區(qū)婦產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)新冠肺炎疫情下如何實(shí)施診療進(jìn)行思考，以期更好服務(wù)于臨床工作。我們會(huì)根據(jù)新冠肺炎疫情走向、臨床工作情況以及各方建議進(jìn)行更新、完善。

(致謝：感謝中南大學(xué)湘雅醫(yī)院醫(yī)院感染控制中心吳安華教授對(duì)本文的指導(dǎo)和建議。吳安華教授作為國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)赴湖北指導(dǎo)組專(zhuān)家組成員是湖南第一批援鄂專(zhuān)家，結(jié)合武漢的工作經(jīng)驗(yàn)，為湘雅醫(yī)院在疫情期間的醫(yī)院感染控制策略的制訂作出了巨大的貢獻(xiàn))。