腫瘤合并新型冠狀病毒感染的臨床特征與應(yīng)對策略

趙楠楠 石婕 曾麗忠 楊拴盈

2019年12月，中國湖北省武漢市出現(xiàn)了一種不明病原的急性呼吸系統(tǒng)疾病[1]，并在短時間內(nèi)迅速蔓延至全國和世界上多個國家和地區(qū)。我國科學(xué)家很快就從患者的支氣管肺泡灌洗液中分離出了一種新型冠狀病毒[2]，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization, WHO）將其命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2），由SARS-CoV-2引起的疾病命名為2019年新型冠狀病毒疾?。?019 novel coronavirus disease, COVID-19），并將其列為國際重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件。

截止到2020年3月2日，中國共確診80,174例COVID-19患者，累計死亡2,915例，治愈44,891例。由于SARS-CoV-2傳播速度快，波及范圍廣[3-5]，且具有人傳人的特點，可通過飛沫及密切接觸傳播[3]，因此我國將其列入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并按照甲類傳染病的防控措施處理。

1 SARS-CoV-2的特點

橢圓形，在人類、其他哺乳動物和鳥類中廣泛存在，可以造成呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)損傷[6]。在幾種對人類致病的冠狀病毒中，大多數(shù)引起的臨床癥狀較為輕微[7]，但其他兩種β屬冠狀病毒如嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus, SARS-CoV）和中東呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒（Middle East respiratory syndrome coronavirus, MERS-CoV）在過去二十年里累計導(dǎo)致超過10,000人患病，死亡率達(dá)10%-37%[4]。

SARS-CoV-2的起源仍在調(diào)查中。目前的證據(jù)認(rèn)為蝙蝠可能是該病毒的主要來源，而華南海鮮市場出現(xiàn)的某種野生動物可能是該病毒的中間宿主[3,8-10]。SARS-CoV-2是迄今為止發(fā)現(xiàn)的可以感染人類的冠狀病毒家族中的第七位成員，屬于一種新型的人感染性β屬冠狀病毒[2]，與類蝙蝠樣SARS冠狀病毒（bat-SL-CoVZC45和bat-SL-CoVZXC21）關(guān)系較為密切，同源性可達(dá)85%以上[8]。

SARS-CoV-2與SARS-CoV和MERS-CoV之間有較為顯著的蛋白表達(dá)差異，其中以spike蛋白最為重要[8,11-13]，可能是導(dǎo)致SARS-CoV-2與SARS-CoV致病性和傳播能力存在差異的主要原因[14]。此外，Lu等[8]通過對SARS-CoV-2病毒的結(jié)構(gòu)分析發(fā)現(xiàn)其可能與人類血管緊張素轉(zhuǎn)換酶II（angiotensin converting enzyme II, ACE2）受體結(jié)合。這無疑為特異性抗SARS-CoV-2藥物的研發(fā)提供了方向。

2 COVID-19的特點

Huang等[4]首先報道了41例COVID-19，其中大多數(shù)患者有武漢市華南海鮮批發(fā)市場的接觸史?；颊叩呐R床癥狀主要包括了發(fā)熱、干咳、呼吸困難、肌痛、乏力，實驗室檢查表現(xiàn)為白細(xì)胞計數(shù)正?；蛳陆?，淋巴細(xì)胞計數(shù)進(jìn)行性下降，影像學(xué)多表現(xiàn)為病毒性肺炎樣改變，多種器官可出現(xiàn)功能障礙（如休克、急性呼吸窘迫綜合征、急性心臟損傷和急性腎臟損傷），重癥和危重癥患者可發(fā)生死亡，死亡率約15%。隨后，Chen等[10]和Wang等[15]分別分析了99例和138例COVID-19患者，發(fā)現(xiàn)存在基礎(chǔ)疾病的老年男性更容易發(fā)生SARS-CoV-2感染，臨床表現(xiàn)更為嚴(yán)重，且更容易出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）等并發(fā)癥。

SARS-CoV-2感染的某些特征與SARS-CoV和MERSCoV感染有一定的相似之處[3,16-18]。然而，與SARS和MERS相比，COVID-19患者很少有明顯的上呼吸道癥狀，表明SARS-CoV-2感染的靶細(xì)胞可能主要位于下呼吸道[4]。除此之外，COVID-19患者與MERS或SARA患者相比也較少出現(xiàn)胃腸道癥狀[17]，其死因主要是多器官功能障礙，其次為ARDS[19]，這可能與ACE2在多種器官中廣泛分布有關(guān)[20,21]。

3 腫瘤合并COVID-19的特點

近年來，我國惡性腫瘤的發(fā)病率逐年升高。根據(jù)2015年癌癥流行病學(xué)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，惡性腫瘤的發(fā)病率約為285.83/10萬[22]，且大多數(shù)預(yù)后較差，嚴(yán)重威脅著人類的健康和生活質(zhì)量。腫瘤的發(fā)病機(jī)理較為復(fù)雜，涉及多種病理生理過程，受到多種因素的影響，其中機(jī)體免疫狀態(tài)的影響不可忽視。腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程中，往往會伴有機(jī)體免疫應(yīng)答的減弱。大多數(shù)的腫瘤患者經(jīng)過外科手術(shù)治療切除瘤體之后，機(jī)體的免疫功能較術(shù)前會明顯的增強(qiáng)，但其免疫狀態(tài)仍低于健康人群，且手術(shù)后的應(yīng)激狀態(tài)及后續(xù)的放化療等抗癌治療也會對免疫功能造成較大的影響。

由于惡性腫瘤患者本身免疫功能低下以及抗腫瘤治療如放化療或手術(shù)治療引起的全身免疫系統(tǒng)抑制，導(dǎo)致腫瘤患者比非腫瘤患者更易感染SARS-CoV-2。Wang等[15]通過對138例COVID-19患者的研究發(fā)現(xiàn)約46.4%的患者存在一種以上的并存疾病，其中惡性腫瘤（10/138, 7.2%）是最常見的并存疾病之一。中國疾病預(yù)防控制中心[23]通過對44,672例COVID-19確診病例的流行病及臨床資料進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)腫瘤患者共有107例，約占存在基礎(chǔ)疾病總例數(shù)的0.5%，粗死亡率約為5.6%，高于總體粗死亡率（2.3%）。這提示我們腫瘤患者較易發(fā)生SARS-CoV-2感染，且預(yù)后較差。為了深入研究腫瘤患者發(fā)生COVID-19的風(fēng)險以及分布特征，國家呼吸疾病臨床研究中心與國家衛(wèi)生健康委員會[22]共同合作，建立了前瞻性的COVID-19隊列，收集并詳細(xì)分析了來自31個省級行政區(qū)的575家醫(yī)院的1,590例患者的臨床數(shù)據(jù)，首次對腫瘤合并COVID-19的患者進(jìn)行了深入的統(tǒng)計分析。他們發(fā)現(xiàn)1,590例COVID-19患者中18例有癌癥病史（1%），高于中國總?cè)丝诘陌┌Y發(fā)病率。其中，最常見的腫瘤類型是肺癌（5/18, 28%）。16例COVID-19合并腫瘤的患者中4例患者（25%）在過去1個月內(nèi)接受了化療或手術(shù)治療，其他12例患者為原發(fā)腫瘤切除后常規(guī)隨訪的腫瘤患者。與非腫瘤患者相比，腫瘤合并COVID-19患者年齡大（平均年齡：63.1歲vs48.7歲，P＜0.001），多數(shù)有吸煙史（4/18vs107/1,572,P=0.032），更多的患者出現(xiàn)呼吸急促等癥狀（8/17vs323/1,377,P=0.039），胸部計算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）表現(xiàn)更加嚴(yán)重（17/18vs1,113/1,572,P=0.033），但在性別、其他癥狀、基礎(chǔ)疾病或胸部X線顯示的基線嚴(yán)重程度方面均無顯著差異。最重要的是，與非腫瘤的患者相比，腫瘤患者發(fā)生嚴(yán)重臨床事件的風(fēng)險更高（P=0.000,3），然而通過對腫瘤類型的進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，肺癌患者發(fā)生嚴(yán)重事件的可能性與其他類型的腫瘤患者相比并不高（1/5vs8/13,P=0.294）。此外，在過去1個月內(nèi)接受化療或手術(shù)治療的患者發(fā)生臨床嚴(yán)重事件的風(fēng)險要比未接受化療或手術(shù)治療的患者高（3/4vs6/14,P=0.026）。隨后，研究者應(yīng)用Cox回歸模型評估發(fā)生嚴(yán)重事件的時間依賴性危害，發(fā)現(xiàn)腫瘤患者比非腫瘤患者惡化的更快，腫瘤病史是預(yù)測發(fā)生嚴(yán)重事件的最強(qiáng)風(fēng)險因子。

綜上所述，腫瘤患者比非腫瘤患者罹患COVID-19的風(fēng)險更高，腫瘤合并COVID-19的患者除了更容易發(fā)生呼吸窘迫，其余癥狀和非腫瘤患者大致相似，主要包括了發(fā)熱、干咳、肌痛、乏力，但影像學(xué)表現(xiàn)更加嚴(yán)重，更容易發(fā)生較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，年齡越大發(fā)生臨床嚴(yán)重事件的風(fēng)險越高，預(yù)后越差。提示腫瘤患者在感染SARS-CoV-2后病情發(fā)展迅速，年齡越大越容易發(fā)展為危重癥，死亡率越高。因此，在疫情期間，對于近期接受放化療或手術(shù)治療的腫瘤合并COVID-19的老年患者，應(yīng)給予更多的關(guān)注，密切關(guān)注病情變化，及時調(diào)整治療方案。

4 鑒別診斷

SARS-CoV-2感染的患者主要表現(xiàn)為白細(xì)胞計數(shù)正?；驕p少，淋巴細(xì)胞計數(shù)減少，胸部CT顯示雙肺多發(fā)小斑片影或多發(fā)磨玻璃影（ground glass opacity, GGO），且以胸膜下分布為主[24]。但朱聞捷等[25]發(fā)現(xiàn)1例接受CHOP（環(huán)磷酰胺+多柔比星+長春新堿+強(qiáng)的松）化療的淋巴瘤患者雖然出現(xiàn)了相似的改變，但并非SARS-CoV-2感染。其胸部CT顯示雙肺多發(fā)的磨玻璃影，以外周、胸膜為主，常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞減少，C反應(yīng)蛋白（C reactive protein, CRP）升高，且多次SARS-CoV-2的核酸檢測結(jié)果皆為陰性，最終診斷考慮為社區(qū)獲得性肺炎。此外，Tian等[26]對2例進(jìn)行手術(shù)切除的肺癌患者進(jìn)行活檢后發(fā)現(xiàn)發(fā)生SARS-CoV-2感染，但其中1例患者從未出現(xiàn)發(fā)熱，而其血細(xì)胞計數(shù)，特別是術(shù)后第1天，顯示出較高的白細(xì)胞計數(shù)以及明顯的淋巴細(xì)胞減少，而另外1例患者也是在CT圖像出現(xiàn)改變后1周才出現(xiàn)發(fā)熱。這些提示我們，腫瘤患者由于免疫系統(tǒng)功能受損，受到病原菌感染后臨床癥狀和影像學(xué)改變表現(xiàn)常不典型，在疾病初期常常難以辨別，給臨床診斷和治療造成了很大的困難。因此對于近期出現(xiàn)發(fā)熱和/或咳嗽等可疑癥狀的惡性腫瘤患者，尤其是血液和淋巴系統(tǒng)的腫瘤患者，考慮診斷COVID-19之前，應(yīng)注重結(jié)合病史、實驗室檢查、影像學(xué)改變及核酸檢測等多方面綜合考慮，排查其他病因，明確診斷，以免延誤治療時機(jī)。以下為COVID-19的幾種常見鑒別診斷。

4.1 其他病原菌引起的肺炎 細(xì)菌性肺炎、其他病毒性肺炎以及傳染性非典型肺炎等在病程初期出現(xiàn)的臨床癥狀與SARS-CoV-2感染引起的臨床癥狀較為相似，因此臨床上需要仔細(xì)甄別。腫瘤患者發(fā)生細(xì)菌性肺炎時較多伴有膿痰，隨著病程的進(jìn)展或可出現(xiàn)較重的臨床癥狀，一般可通過影像學(xué)檢查及痰涂片或培養(yǎng)確診。對于病毒、支原體、衣原體以及其他病原體引起的肺炎病情一般較輕，且白細(xì)胞常無明顯的增加，影像學(xué)表現(xiàn)不典型。痰液分離病原體、血清免疫學(xué)檢測試驗對疾病的診斷有重要意義。因此，在流行季節(jié)，對腫瘤患者的病情謹(jǐn)慎地進(jìn)行評估，進(jìn)行相應(yīng)的血清學(xué)檢查以排除其余病原體的感染是非常有必要的。

4.2 腫瘤進(jìn)展 COVID-19患者以發(fā)熱（96%）和咳嗽（47%）為最常見的癥狀[3,10,15]，大多數(shù)腫瘤患者，尤其是肺癌患者，當(dāng)腫瘤發(fā)生進(jìn)展時可堵塞/壓迫支氣管或淋巴管，造成阻塞性肺炎或淋巴回流不暢等，也可出現(xiàn)類似癥狀。因此，對于腫瘤患者發(fā)熱時應(yīng)注意鑒別是癌性發(fā)熱還是其他原因引起的發(fā)熱。當(dāng)腫瘤進(jìn)展時，影像學(xué)上常有較明顯的改變，因此應(yīng)該對比影像學(xué)變化，同時結(jié)合骨掃描及生化、凝血、腫瘤標(biāo)志物等實驗室檢查，條件允許時可進(jìn)行支氣管鏡檢查來明確診斷。

4.3 其他非感染性疾病 肺部的非感染性疾病主要包括結(jié)締組織病導(dǎo)致的肺炎、藥物相關(guān)性肺炎、彌漫性肺泡出血、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、放射性肺炎等，這些疾病出現(xiàn)的臨床癥狀雖然與COVID-19頗為相似，但都有較為明顯的臨床特征，如結(jié)締組織病常常累及全身多種器官，藥物相關(guān)性肺炎常有較為明確的用藥史，放射性肺炎的患者接受過放射治療等。其診斷一般需要結(jié)合患者病史、家族史、肺功能檢查、自身抗體、支氣管鏡檢及影像學(xué)資料等進(jìn)行綜合分析。

5 診療及防治

針對本次COVID-19疫情中的腫瘤患者，我們提出了以下幾種主要的診療策略。

5.1 加強(qiáng)防護(hù) 應(yīng)加強(qiáng)對癌癥患者的個人保護(hù)，進(jìn)行防護(hù)知識教育和培訓(xùn)，加強(qiáng)患者的自我管理。在COVID-19流行地區(qū)，對于可接受手術(shù)治療的患者，延后擇期，短期內(nèi)可根據(jù)患者情況暫輔以放化療干預(yù)；對于病情穩(wěn)定的接受放化療治療的腫瘤患者，應(yīng)考慮推遲輔助性放化療時間，必要時可放寬靶向藥物應(yīng)用條件，以減少來院時間；對于腫瘤復(fù)查的患者，應(yīng)合理利用網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)復(fù)診，必須進(jìn)行門診復(fù)診時，應(yīng)做好防護(hù)，佩戴口罩，就近選擇醫(yī)院進(jìn)行檢查，并優(yōu)化復(fù)診過程，盡量減少在醫(yī)院滯留的時間，離院后及時洗手，做好個人衛(wèi)生。

5.2 早期診斷，加強(qiáng)動態(tài)監(jiān)測 當(dāng)腫瘤患者，特別是老年患者或存在其他共患病的患者一旦出現(xiàn)疑似COVID-19的癥狀或體征，應(yīng)盡早進(jìn)行SARS-CoV-2核酸檢測，一旦確診感染了SARS-CoV-2，應(yīng)考慮加強(qiáng)監(jiān)測，及時治療。目前的檢測手段主要包括實時熒光RT-PCR檢測或者病毒基因測序，也有報道[27]發(fā)現(xiàn)在患者的唾液及糞便中檢出SARSCoV-2病毒，但其臨床意義仍有待進(jìn)一步探討。

影像學(xué)檢查在協(xié)助COVID-19的診斷中有著重大意義。Song等[24]通過對51例COVID-19患者的CT圖像分析發(fā)現(xiàn)，約有77%（39/51）的患者為單純磨玻璃影，75%（38/51）的患者表現(xiàn)為網(wǎng)格狀影或小葉間隔增厚；86%（44/51）的患者為雙肺受累，80%（41/51）為肺后部受累，86%（44/51）為外周受累。總的來說，COVID-19的患者胸部CT主要表現(xiàn)為雙肺多發(fā)的側(cè)斑片狀影或磨玻璃影，以外周受累為主。對于腫瘤患者而言，從發(fā)生SARS-CoV-2感染到病情嚴(yán)重到足以引起臨床癥狀的時間可能會相當(dāng)長，但影像學(xué)會較早地出現(xiàn)相應(yīng)的改變，因此影像學(xué)檢查在輔助診斷中起著彌足珍貴的作用。

此外，Wang等[15]通過對COVID-19患者的實驗室相關(guān)檢查進(jìn)行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)COVID-19的患者大多數(shù)都有淋巴細(xì)胞減少，凝血酶原時間延長，乳酸脫氫酶升高，同時，在5例死亡的患者中，中性粒細(xì)胞計數(shù)、D-二聚體、血尿素和肌酐水平持續(xù)升高，而淋巴細(xì)胞計數(shù)持續(xù)下降（P=0.03）。淋巴細(xì)胞的減少，凝血的激活可能與SARS-CoV-2感染引起細(xì)胞因子的大量釋放，進(jìn)而出現(xiàn)持續(xù)性炎癥反應(yīng)有關(guān)，病毒感染、缺氧和休克可直接造成急性腎損傷，導(dǎo)致血尿素和肌酐水平升高，與患者的死亡密切相關(guān)。因此，血常規(guī)、凝血、肝腎功能等的動態(tài)觀察在病程早期疾病診斷、判斷病情輕重方面有著重要作用。

目前COVID-19患者體內(nèi)細(xì)胞因子表達(dá)水平的改變情況備受關(guān)注。細(xì)胞因子的變化可能在判斷COVID-19患者病情嚴(yán)重程度中起著重要作用。早期研究[17]發(fā)現(xiàn)SARS患者出現(xiàn)廣泛的肺部損傷，這可能與血清中白介素6（interleukin-6, IL-6）、干擾素γ（interferon γ, IFN-γ）等細(xì)胞因子含量增加有關(guān)。也有報道[28]稱MERS-CoV感染的患者出現(xiàn)血清中的IFN-γ、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α, TNF-α）和白介素15（interleukin-15, IL-15）等細(xì)胞因子濃度增高，提示細(xì)胞因子的變化或許在冠狀病毒感染的過程中具有重要意義。因此，Huang等[4]對COVID-19患者體內(nèi)各細(xì)胞因子表達(dá)水平的變化進(jìn)行研究，指出患者感染SARS-CoV-2后也可能誘導(dǎo)釋放大量的白介素1β（interleukin-1β, IL-1β）、IFN-γ、趨化因子IP-10（interferon inducible protein-10, IP-10）和單核細(xì)胞趨化蛋白1（monocyte chemotactic protein 1, MCP-1）等細(xì)胞因子，反饋激活Th1細(xì)胞。Th1細(xì)胞因子多為促炎細(xì)胞因子，可以促進(jìn)免疫細(xì)胞增殖、活化，進(jìn)一步激活免疫系統(tǒng)，形成體內(nèi)免疫系統(tǒng)的“正反饋”激活。當(dāng)機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重感染時，細(xì)胞因子的合成、釋放失衡，進(jìn)而形成細(xì)胞因子風(fēng)暴。與非重癥監(jiān)護(hù)病房（non-intensive care unit, non-ICU）的患者相比，入住重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit, ICU）的患者血清中粒細(xì)胞集落刺激因子（granulocyte-colony stimulating factor, G-CSF）、IP-10、MCP-1、巨噬細(xì)胞炎性蛋白1α（macrophage inflammatory protein-1α, MIP-1α）和TNF-α的濃度升高，提示發(fā)生了細(xì)胞因子風(fēng)暴。因此，通過監(jiān)測患者血清中細(xì)胞因子含量的變化有助于臨床對患者病情的把控，提供合適的治療方案。值得注意的是，與SARS-CoV感染不同，SARS-CoV-2感染也會增加抑制炎癥的Th2細(xì)胞因子如IL-4和IL-10等的分泌[17]。腫瘤患者本身存在由于腫瘤負(fù)荷及后續(xù)治療導(dǎo)致的Th1與Th2細(xì)胞因子失衡，在受到SARS-CoV-2感染后，可能會導(dǎo)致體內(nèi)細(xì)胞因子的變化更加復(fù)雜，加劇體內(nèi)的正負(fù)反饋失衡，導(dǎo)致細(xì)胞因子大量釋放，體內(nèi)免疫功能紊亂，進(jìn)而發(fā)生多器官功能障礙。因此，腫瘤患者感染SARS-CoV-2后密切關(guān)注相關(guān)細(xì)胞因子的動態(tài)變化，可能有助于醫(yī)生判斷患者病情進(jìn)展與嚴(yán)重程度，及時采取干預(yù)措施。但目前對Th1/Th2細(xì)胞因子在腫瘤合并COVID-19中的變化及具體作用機(jī)制研究尚少，還需要進(jìn)行更深入的探索。

5.3 制定合理治療方案 由于SARS-CoV-2與SARA-CoV和MERS-CoV之間存在的差異性，針對SARA-CoV和MERSCoV的抗病毒藥物應(yīng)用于COVID-19患者時并未達(dá)到預(yù)期的臨床效果[15]。目前臨床上尚無特異性的抗SARS-CoV-2病毒的藥物。因此腫瘤合并COVID-19患者的治療主要包括以下幾個方面：加強(qiáng)臨床監(jiān)測，對癥治療；治療基礎(chǔ)疾病，防治并發(fā)癥；預(yù)防繼發(fā)感染；及時進(jìn)行器官功能支持，加強(qiáng)患者的心理疏導(dǎo)等。

5.3.1 腫瘤治療 國家衛(wèi)健委和中醫(yī)藥管理局針對本次疫情期間手術(shù)治療的建議為非急診手術(shù)延后擇期。同樣地，對于可進(jìn)行手術(shù)切除治療的腫瘤合并COVID-19患者，應(yīng)優(yōu)先治療SARS-CoV-2感染，待傳染性降低之后再進(jìn)行擇期手術(shù)。對于接受放化療的患者，應(yīng)待SARS-CoV-2感染完全恢復(fù)后再繼續(xù)進(jìn)行后續(xù)治療。

5.3.2 一般治療 注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，監(jiān)測生命體征的變化，監(jiān)測血尿常規(guī)、凝血、生化、血氣及影像學(xué)改變，必要時監(jiān)測細(xì)胞因子的即時變化。

5.3.3 抗病毒治療 目前尚無有效的抗病毒藥物。目前正在試用的抗病毒藥物包括α-干擾素、利托那韋、利巴韋林、瑞德西韋等，但尚無明確的證據(jù)表明這些藥物對SARS-CoV-2有特異性的抗病毒作用。

5.3.4 抗菌素應(yīng)用 研究認(rèn)為抗菌素治療對COVID-19患者的治療并無明顯療效。所以應(yīng)避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是廣譜抗菌藥。對于病程較長的腫瘤患者，若出現(xiàn)咳膿痰、CRP升高應(yīng)高度警惕繼發(fā)性細(xì)菌感染，根據(jù)藥敏實驗，選擇合適的抗菌素。

5.3.5 呼吸支持 由于腫瘤合并COVID-19的患者較易發(fā)生嚴(yán)重臨床事件，所以應(yīng)注意監(jiān)測患者的血氧飽和度，及時給予呼吸支持治療。對于危重癥患者，給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，快速糾正患者的低氧血癥及水電解質(zhì)失衡狀態(tài)。若低氧血癥狀態(tài)無法糾正，可考慮給予高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)呼吸機(jī)治療。若仍未明顯緩解或進(jìn)一步惡化，應(yīng)根據(jù)條件選擇給予小潮氣量低吸氣壓力的有創(chuàng)呼吸機(jī)治療或者氣管插管。

5.3.6 心理疏導(dǎo) 腫瘤患者由于本身病情以及疫情的影響，更容易產(chǎn)生緊張、焦慮等不良情緒，導(dǎo)致機(jī)體長期處于應(yīng)激狀態(tài)，影響其身心健康。因此，臨床上應(yīng)注重對患者進(jìn)行及時的心理疏導(dǎo)，減輕對自身病情的恐懼和憂慮，樹立積極的抗擊病魔的心態(tài)，必要時可在精神心理科指導(dǎo)下給予適當(dāng)?shù)乃幬锔深A(yù)。

5.3.7 中醫(yī)藥治療 中醫(yī)有著悠久的歷史，蘊(yùn)含著中華民族幾千年的經(jīng)驗總結(jié)。很多中醫(yī)論著中記錄的經(jīng)典方劑對此次疫情中患者治療方案的制定具有重要的借鑒意義。但由于中藥成分的復(fù)雜性及不同個體間的差異性，患者切勿自行服用中藥治療，應(yīng)在臨床醫(yī)師指導(dǎo)下，結(jié)合患者自身病情，并參照國家新型冠狀病毒肺炎診治方案進(jìn)行合理有效的中醫(yī)中藥治療。

5.3.8 其他治療方式 目前COVID-19的治療還包括激素、腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、血液凈化等，可作為危重癥患者的輔助治療手段，若條件允許時還可采用恢復(fù)期血漿治療。

6 問題與展望

盡管目前我國的COVID-19疫情較前有所好轉(zhuǎn)，但在國際上的總體形勢依然較為嚴(yán)峻，我國仍應(yīng)該繼續(xù)保持警惕。由于目前針對SARS-CoV-2感染并無統(tǒng)一的治療方法，相關(guān)疫苗也尚在研制中，國際上尚無相應(yīng)的指南可以指導(dǎo)臨床治療。而且對于腫瘤患者來說，其罹患COVID-19的風(fēng)險更高，加之腫瘤患者常伴隨有嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病，在感染SARS-CoV-2后發(fā)生嚴(yán)重臨床事件的風(fēng)險更高，對藥物反應(yīng)差，死亡率更高，臨床上應(yīng)予以更多關(guān)注。因此，腫瘤患者應(yīng)更注重日常生活中的個人防護(hù)，減少患病風(fēng)險；疑診患者及時上報，嚴(yán)格遵守隔離制度，減小傳播風(fēng)險；臨床上依據(jù)患者的不同情況制定更合理的治療方案，提高臨床治療療效，改善患者預(yù)后，最大程度地保護(hù)患者生命安全。