新型冠狀病毒肺炎疫情下實(shí)施普通外科手術(shù)的思考和建議

黃耿文

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 胰腺外科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

2019年12月，湖北省武漢市出現(xiàn)多起病毒性肺炎病例[1-2]。此后，疾病逐漸在湖北乃至全國(guó)各地蔓延。2020年1月7日，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）證實(shí)，這種病毒性肺炎是由一種新型冠狀病毒所引起[3]。1月12日，世界衛(wèi)生組織（WHO）正式將這一病毒命名為2019新型冠狀病毒（2019-nCoV）[4]。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委的最新文件，由2019-nCoV引起的肺炎，暫命名為新型冠狀病毒肺炎，簡(jiǎn)稱新冠肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP）。新冠肺炎已被列入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病管理。截止2020年2月8日18時(shí)，我國(guó)境內(nèi)共確診34 662例新冠肺炎，其中724例死亡，病死率2.1%。隨著新冠肺炎流行趨勢(shì)的發(fā)展和改變，這些數(shù)據(jù)還將不斷更新。

2019-nCoV是第7種、已知可導(dǎo)致人類呼吸系統(tǒng)感染的冠狀病毒。另外2種可以導(dǎo)致嚴(yán)重后果的冠狀病毒分別與SARS和中東呼吸綜合征（MERS）相關(guān)聯(lián)[5-6]。從目前的資料來看，與SARS和MERS相比較，新冠肺炎的致死率較低，但傳染性更強(qiáng)。已經(jīng)證實(shí)，這3種冠狀病毒均可以在人際間傳播。值得特別關(guān)注的是，SARS和MERS都曾在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)流行，并造成十分嚴(yán)重的后果，甚至直接導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員和普通住院患者的死亡[7]。來自武漢大學(xué)中南醫(yī)院的一篇最新的回顧性臨床研究同樣指出，由醫(yī)院相關(guān)性傳播所導(dǎo)致的新冠肺炎并不少見，占所報(bào)道病例的41.3%（57/138），其中醫(yī)護(hù)人員感染40例（29%），住院患者感染17例（12.3%）[8]。而在這些院內(nèi)感染患者中，有7例來自外科病房，5例來自內(nèi)科病房，5例來自腫瘤科病房。在發(fā)生院內(nèi)感染的醫(yī)護(hù)人員中，31例（77.5%）來自普通病房，7例（17.5%）來自急診科，2例（5%）來自重癥監(jiān)護(hù)病房。由此可見，在疫情流行的特殊時(shí)期，每一名外科醫(yī)生應(yīng)該熟悉新冠肺炎的防治知識(shí)，并認(rèn)真思考在疫情籠罩之下如何安全有效地實(shí)施外科手術(shù)。筆者將從以下四個(gè)方面，淺談我個(gè)人的幾點(diǎn)思考和建議。

1 普通外科醫(yī)生有責(zé)任盡早識(shí)別新冠肺炎患者

為了盡最大可能保護(hù)患者及醫(yī)務(wù)人員的生命安全和身體健康，避免院內(nèi)感染，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，每一名醫(yī)務(wù)工作者，包括普通外科醫(yī)生，應(yīng)十分熟悉新冠肺炎的臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)特點(diǎn)。

新冠肺炎的潛伏期約為1～14 d，大多為3～7 d。對(duì)于接診的每例患者，都應(yīng)耐心地詢問流行病學(xué)史，重點(diǎn)問詢2周以內(nèi)是否有疫區(qū)旅行或居住史以及與本地疑似或確診病例的接觸史。臨床表現(xiàn)不具有特異性，發(fā)熱、乏力和干咳是最常見的臨床癥狀，部分患者可以表現(xiàn)有氣短、頭痛、咽痛及腹瀉等。所有年齡階段都是易感人群。值得一提的是，在目前報(bào)道的最大的一組病例資料中[8]，雖然98.6%的患者都有發(fā)熱的癥狀，但發(fā)熱并非所有患者就診時(shí)的首發(fā)癥狀。而其中更具迷惑性的是，有14例患者是以惡心、腹瀉等消化道表現(xiàn)為首發(fā)癥狀。正是由于癥狀的不典型以及疾病流行初期人們認(rèn)識(shí)的局限性，新冠肺炎才得以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部迅速蔓延，并最終導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員和其他住院患者感染。同時(shí)，在這篇報(bào)道中，還特別提到了1例超級(jí)傳播者。該例患者因腹部癥狀收入外科病房，隨后至少感染了10名醫(yī)護(hù)人員和同病區(qū)至少4名住院患者，而且這些被感染者均不同程度地出現(xiàn)不典型的腹部癥狀，直至相繼出現(xiàn)發(fā)熱和呼吸道癥狀，才最終被確診。由2019-nCoV感染所引起的消化道癥狀也已經(jīng)得到實(shí)驗(yàn)室研究的證實(shí)。最近，已經(jīng)有科學(xué)家在出現(xiàn)腹部癥狀的患者的大便中分離出2019-nCoV。這表明，2019-nCoV不僅可以通過飛沫等呼吸道傳播，也存在糞口傳播的可能[9]。由此可見，對(duì)于普通外科醫(yī)生而言，不僅要熟悉新冠肺炎的常見臨床表現(xiàn)，還應(yīng)知曉其可能引起的消化道和腹部癥狀，從而避免將新冠肺炎患者收入普通外科病房，甚至誤診為外科急腹癥，給患者及醫(yī)務(wù)人員自身造成嚴(yán)重不良后果。

2 新冠肺炎疫情下普通外科醫(yī)生如何應(yīng)對(duì)急診患者

急腹癥和腹部外傷是普通外科醫(yī)生經(jīng)常面對(duì)的臨床難題，診斷和鑒別診斷較困難，處理較棘手。在新冠肺炎疫情之下，腹部急癥的診斷變得更為復(fù)雜，尤其是急腹癥的鑒別診斷。之前已經(jīng)提到過，新冠肺炎患者可以以腹部癥狀為首發(fā)臨床表現(xiàn)，因此，外科醫(yī)生要特別小心，不要將新冠肺炎誤診為外科急腹癥。除此之外，發(fā)熱的鑒別診斷也很關(guān)鍵。外科急腹癥患者也常常伴隨有發(fā)熱，但其特點(diǎn)往往是腹痛在前，發(fā)熱在后，且腹痛常常伴隨有定位體征。此時(shí)，再怎么強(qiáng)調(diào)外科基本功都不為過。詳細(xì)的病史詢問和全面的體格檢查永遠(yuǎn)是急腹癥獲得正確診斷的基本保證。在此前提之下，合理地選用輔助檢查手段，尤其是影像學(xué)和血清學(xué)檢查也很重要。除了常規(guī)的輔助檢查之外，外科醫(yī)生還應(yīng)熟悉新冠肺炎相關(guān)輔助檢查的臨床意義。病毒核酸檢測(cè)和病毒基因測(cè)序?qū)τ诖_診2019-nCoV感染至關(guān)重要。但病毒病原學(xué)檢測(cè)有時(shí)需要一定時(shí)間，且往往需要多次采集標(biāo)本，因此在急診情況下，常規(guī)依靠病毒核酸檢測(cè)來確診或排除新冠肺炎往往不太現(xiàn)實(shí)。因此，有專家推薦，在急診情況下，尤其是在急診手術(shù)前，可以常規(guī)行肺部CT掃描來篩查新冠肺炎。雖然根據(jù)最新的臨床資料，幾乎所有的新冠肺炎患者在病程的某個(gè)階段，肺部CT都會(huì)顯示片狀陰影或毛玻璃樣改變[8]，但單純依據(jù)CT表現(xiàn)來篩查新冠肺炎并不準(zhǔn)確。因此，如果病情允許，在疫情期間，建議對(duì)所有急腹癥患者常規(guī)行腹部聯(lián)合肺部的CT掃描。有條件開展快速檢測(cè)病毒核酸的單位，可以考慮采取核酸檢測(cè)排查。當(dāng)然，對(duì)于病情不允許行過多檢查，如嚴(yán)重的失血性休克或感染性休克患者，在詳細(xì)詢問流行病學(xué)接觸史，基本排除新冠肺炎后，應(yīng)立即按外科診療常規(guī)急診手術(shù)，挽救患者生命。不可因疫情為借口，延遲手術(shù)。此外，外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)在此時(shí)可能具有重要作用。越是疫情嚴(yán)重，越是危急重癥，高年資的、有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生更應(yīng)該挺身而出，承擔(dān)責(zé)任。只有這樣，在新冠肺炎疫情流行期間，外科危急重癥搶救成功的可能性才會(huì)有所保證。

3 新冠肺炎疫情下普通外科醫(yī)生如何應(yīng)對(duì)限期手術(shù)患者

由于新冠肺炎的疫情還將持續(xù)一段時(shí)間，甚至數(shù)月，這給惡性腫瘤等限期手術(shù)的患者帶來了巨大的威脅。一方面，醫(yī)療場(chǎng)所是人流相對(duì)密集的地方，感染2019-nCoV的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，尤其對(duì)于罹患腫瘤的患者而言，更是巨大的威脅；另一方面，由于大量的醫(yī)療資源，包括人力資源、醫(yī)療物質(zhì)和設(shè)備，都投入到了抗疫一線，這無疑增加了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在施行各類限期手術(shù)時(shí)的困難。在此嚴(yán)峻形勢(shì)下，普通外科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)可想而知。此時(shí)，外科醫(yī)生要嚴(yán)格把握手術(shù)指針和手術(shù)時(shí)機(jī)，將有限的醫(yī)療資源分配給亟需手術(shù)的患者，如進(jìn)展較快的惡性腫瘤（如胰腺癌、肝癌等）、已經(jīng)發(fā)生梗阻、出血等并發(fā)癥的惡性腫瘤（如梗阻性黃疸、消化道出血、腸梗阻等）。與此同時(shí)，一定要做好患者的防護(hù)和病房的管控，并加強(qiáng)對(duì)陪護(hù)探視人員的嚴(yán)格管理，堅(jiān)決杜絕手術(shù)患者發(fā)生院內(nèi)新冠肺炎感染。近期，武漢協(xié)和醫(yī)院發(fā)生3例胃腸道惡性腫瘤根治術(shù)后患者罹患新冠肺炎，并最終導(dǎo)致1例胃癌患者術(shù)后第14天死于呼吸功能衰竭（未發(fā)表資料）。這提示，惡性腫瘤患者不僅是新冠肺炎的高度易感人群，而且一旦感染，病死率極高。這應(yīng)該引起外科醫(yī)生的高度關(guān)注。

4 如何對(duì)疑似或確診的新冠肺炎感染患者實(shí)施緊急手術(shù)

除非發(fā)生嚴(yán)重危及生命的急癥，如大出血、嚴(yán)重的外科感染等，原則上不宜為新冠肺炎確診或疑似患者施行擇期或限期手術(shù)。為新冠肺炎患者實(shí)施緊急手術(shù)，必須嚴(yán)格遵照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門或所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)防護(hù)規(guī)定，密切協(xié)調(diào)手術(shù)各方，包括外科、麻醉、手術(shù)室、麻醉復(fù)蘇室、重癥監(jiān)護(hù)室、外勤等各部門。所有人員均應(yīng)做好二級(jí)或三級(jí)防護(hù)（如穿防護(hù)服、佩戴護(hù)目鏡、正壓防護(hù)面罩和醫(yī)用防護(hù)口罩、穿長(zhǎng)筒鞋套等）。手術(shù)必須在負(fù)壓手術(shù)間進(jìn)行。手術(shù)中輕柔操作，避免誤傷，預(yù)防血液及體液污染醫(yī)務(wù)人員。手術(shù)用物和醫(yī)療廢物應(yīng)做好標(biāo)示，分類、統(tǒng)一隔離處理。對(duì)于不具備上述醫(yī)療條件的單位，宜盡快將需要緊急手術(shù)的新冠肺炎患者轉(zhuǎn)診至有條件的醫(yī)療單位。

本文寫于新冠肺炎在我國(guó)出現(xiàn)2個(gè)月之時(shí)。從目前的流行趨勢(shì)看，這場(chǎng)瘟疫尚未完全控制。WHO在數(shù)日之前正式宣布將新冠肺炎列為“受國(guó)際關(guān)注的公共衛(wèi)生急性事件”。全國(guó)的醫(yī)務(wù)工作者正義無反顧地投身于這場(chǎng)史無前例的抗疫戰(zhàn)斗中，力爭(zhēng)挽救更多的生命?？茖W(xué)家們正在研制特效疫苗和藥物。我們離科學(xué)認(rèn)識(shí)2019-nCoV及其所造成的這場(chǎng)瘟疫-新冠肺炎，也還有相當(dāng)長(zhǎng)的距離[10]。因此，本文的闡述難免存在偏頗和錯(cuò)誤。但我竭盡所能，在充分閱讀已發(fā)表文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我所在單位中南大學(xué)湘雅醫(yī)院的防控經(jīng)驗(yàn)，提出了我的思考和建議，希望能為所有奮斗在抗疫一線的同道們提供些許幫助，也就足慰我心了。

志謝：感謝中南大學(xué)湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華教授、黃勛主任、李春輝副主任的指導(dǎo)；特別鳴謝戰(zhàn)斗在抗疫一線的《中國(guó)普通外科雜志》中青年編委：董可帥（武漢大學(xué)人民醫(yī)院）、李民（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）、劉楊安（武漢市中心醫(yī)院）、石喬（武漢大學(xué)人民醫(yī)院）、王琦（武漢大學(xué)人民醫(yī)院）、余佳（武漢大學(xué)人民醫(yī)院）、周瑜（武漢大學(xué)人民醫(yī)院）、朱健（解放軍武漢總醫(yī)院）、周程（武漢市第一醫(yī)院）所作的貢獻(xiàn)。