膽管癌患者血清腫瘤型M2丙酮酸激酶水平變化及臨床意義

王金，趙一潔，尚培中，孫永杰，賈國洪，李曉武

（中國人民解放軍第二五一醫(yī)院 1.普通外科 3.心胸外科，河北 張家口075000；2.河北北方學院圖書館， 河北 張家口075000）

膽管癌起源于膽管上皮細胞，是嚴重危害人類健康的主要惡性腫瘤之一[1]。膽管癌起病隱匿，由于缺乏早期特異性及檢查費用昂貴，因此膽管癌的早期診斷仍然是一大難題[2]。在全球范圍內，膽管癌的發(fā)病率及病死率均呈上升趨勢[3]。膽管癌的治療以手術切除為首選方法，但手術切除率低，復發(fā)率高，術后生存率低[4-6]，預后差。血清糖類抗原CA19-9（界點＞129 U/mL）在本病診斷中有一些價值，但仍缺乏明確的血清腫瘤標志物[7]。已有研究表明，膜聯蛋白A1（annexin A1）[8]、肝細胞生長因子（HGF）與其受體（C-Met）蛋白[9]、有絲分裂調控酶polo樣激酶1（PLK1）和aurora A[10]、X連鎖凋亡抑制蛋白（XIAP）[11]在膽管癌患者血清中高表達。隨著血清腫瘤標志物研究的深入，相關種類逐漸被發(fā)現，敏感性、特異性的提升，在膽管癌診治過程中，血清腫瘤標志物將會成為起決定性作用的成分之一[12]。血清腫瘤型M2丙酮酸激酶（tumor M2 pyruvate kinase，TuM2-PK）在膽汁中有較高靈敏度和特異度，可能會成為膽管癌新的腫瘤標志物，幫助診斷及判斷預后[13]。近年來TuM2-PK在胃癌[14-16]、胰腺癌[17]、肺癌[18-19]及結直腸癌[20-21]惡性腫瘤標志物中的研究越來越多，已有研究發(fā)現TuM2-PK在膽管癌組織中高表達[22]，本研究旨在探討血清TuM2-PK在膽管癌診斷中的價值，為其臨床應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年9月—2017年10月在中國人民解放軍第二五一醫(yī)院普通外科收治的54例膽管癌患者，其中，男31例，女23例；年齡38～82歲，中位年齡62歲，年齡＞60歲者29例，年齡≤60歲者25例；經病理醫(yī)師證實均為膽管腺癌，其中腫瘤≤2 cm者25例，腫瘤＞2 cm者29例；上段膽管癌24例，中下段膽管癌30例；有神經侵犯者22例，無神經侵犯者32例；低分化腺癌34例，高中分化腺癌20例；有淋巴結轉移者25例，無淋巴結轉移者29例；I～II期38例，III～IV期16例。54例患者均行手術治療，術前均未行放療、化療或免疫治療等輔助治療，其中根治性手術43例（肝門部膽管癌根治19例，根治性胰十二指腸切除術24例），姑息性手術11例（膽腸吻合6例，膽管T管引流術5例）。隨機抽選同期住院膽管結石患者32例，男18例，女14例；年齡38～72歲。隨機抽選同期行健康體檢者25例為對照組，男15例，女10例；年齡36～75歲，均無腫瘤家族史。3組性別及年齡比例比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 標本采集

因膽管癌術后平均住院時間為12 d，膽管結石術后平均住院時間為5 d，膽管癌組分別于術前及術后10 d清晨空腹靜脈抽血約5 mL，膽管結石組分別于術前及術后3 d清晨空腹靜脈抽血約5 mL，對照組抽取清晨空腹靜脈血約5 mL，將靜脈血置于抗凝管內，搖勻后經離心機3 500r/min離心15 min后分離出血清，標記后存儲于-80 ℃冰箱備用。

1.3 試劑與儀器

TuM2-PK采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測，人M2-PK ELISA試劑盒購自武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司，儀器為DNM-9602酶標分析儀（北京朗普新技術有限公司），嚴格按試劑說明書進行操作，以TuM2-PK＞15 U/mL判斷為陽性結果[23-25]。CA19-9采用化學發(fā)光法檢測，儀器為美國貝克曼公司的XDI800，以CA19-9＞37 U/mL判斷為陽性結果。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，計數資料以例和百分率表示，組間計量資料比較采用t檢驗，組間計數資料的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 不同患者血清TuM2-PK水平比較分析

膽管癌患者血清TuM2-PK明顯高于膽管結石患者和健康對照者，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；膽管結石患者與健康對照者間TuM2-PK水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 各組血清TuM2-PK水平比較（±s）Table 1 Comparison of the serum TuM2-PK levels among groups (±s)

表1 各組血清TuM2-PK水平比較（±s）Table 1 Comparison of the serum TuM2-PK levels among groups (±s)

注：1)與膽管癌組比較，P＜0.05Note: 1) P＜0.05 vs.cholangiocarcinoma group

images/BZ_102_1286_2151_2266_2200.pngimages/BZ_102_1286_2249_2266_2299.png膽管癌組 54 20.38±5.71健康對照組 25 12.88±4.211)

2.2 不同臨床病理參數與膽管癌患者血清TuM2-PK陽性率的關系

膽管癌患者血清TuM2-PK陽性率與腫瘤的分化程度、淋巴結轉移和TNM分期密切有關（均P＜0.05），而與性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤位置及有無神經侵犯無關（均P＞0.05）（表2）。

表2 不同臨床病理參數與膽管癌患者血清TuM2-PK陽性率的關系[n（%）]Table 2 The relations of different clinicopathologic parameters with the positive rate of serum TuM2-PK in of cholangiocarcinoma patients [n (%)]

2.3 膽管癌患者血清TuM2-PK與CA19-9表達水平真實性與預測值分析

ROC曲線分析結果顯示，血清TuM2-PK的曲線下面積值（AUC）為0.781（＞0.5），且對于診斷膽管癌具有顯著的意義（P=0.037）（圖1）。血清TuM2-PK診斷膽管癌的靈敏度為84.81%（35/54）、特異度為80.00%（20/25）、陽性預測值為87.50%（35/40）；血清CA19-9診斷膽管癌的靈敏度為79.63%（43/54）、特異度為84.00%（21/25）、陽性預測值為91.49%（43/47），血清TuM2-PK與CA19-9聯合檢測（兩者任有一項為陽性計為陽性，同時為陰性計為陰性）靈敏度為96.91%、特異度為67.93%（表3-4）。與CA19-9檢測相比，TuM2-PK檢測膽管癌結果的靈敏度較高，特異度較低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與CA19-9單獨檢測相比，TuM2-PK+CA19-9的檢測結果敏感度增高，但特異度降低。

圖1 血清TuM2-PK診斷膽管癌的ROC曲線 A：原始ROC曲線；B：調節(jié)后的ROC曲線Figure 1 ROC curve of serum TuM2-PK for diagnosis of cholangiocarcinoma A: Original ROC curve; B: Optimal ROC curve

表3 膽管癌患者血清TuM2-PK與CA19-9診斷效能比較Table 3 Comparison of diagnostic efficiencies of serum TuM2-PK and CA19-9

表4 血清TuM2-PK與CA19-9單獨及聯合檢測結果比較Table 4 Comparison of results of lone and combined examination of serum TuM2-PK and CA19-9

2.4 膽管癌組及膽管良性病變組手術前后血清TuM2-PK水平變化

膽管癌組患者術前血清TuM2-P K水平為（20.38±5.71）U/mL，術后為（14.19±4.53）U/mL，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；膽管結石組患者術前血清TuM2-PK水平為（15.63±3.86）U/mL，術后為（14.45±3.23）U/mL，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.5 根治性手術與姑息性手術者手術前后血清TuM2-PK水平變化

膽管癌患者中，根治性手術組患者術后血清TuM2-PK含量低于術前[（20.03±6.31）U/mLvs.（13.24±3.81）U/mL，P＜0.05]；姑息性手術組患者手術前后血清TuM2-PK含量的差異無統(tǒng)計學意義[（20.09±5.63）U/mLvs.（20.09±5.63）U/mL，P＞0.05]。

3 討 論

M2-PK是丙酮酸激酶的一種同工酶,在腫瘤組織中以與磷酸化丙酮酸低親和力的二聚體形式優(yōu)先表達,故又稱為腫瘤型M2-PK[21]。研究報道M2-PK能夠促進惡性腫瘤細胞的侵襲和轉移，包括肝癌[26]、胃癌[27]、胰腺癌[28]、結直腸癌[29]等消化系腫瘤，并且指出M2-PK可作為預測癌癥患者不良預后的獨立因素。柴浩等[22]發(fā)現M2-PK在膽管癌組織中的表達明顯高于癌旁組織,提示其在膽管癌的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用。

本研究發(fā)現，TuM2-PK在膽管癌患者血清水平明顯高于膽管結石患者與健康對照者，膽管結石患者血清TuM2-PK水平雖然高于健康對照者，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這說明確定好TuM2-PK的醫(yī)學決定水平可用于區(qū)別膽管的惡性病變、良性病變及健康組織，這與Li等[30]報道的在膽管癌患者血清中TuM2-PK水平明顯高于正常者及良性疾病患者的結果一致。

膽管癌患者TuM2-PK水平的表達與癌細胞的分化程度、腫瘤是否有淋巴結轉移及臨床病理TNM分期密切有關，而與患者性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤位置及有無神經侵犯無關。癌細胞分化程度越低，血清中TuM2-PK陽性率水平就越高，有淋巴轉移的患者比未發(fā)生淋巴轉移的患者血清中TuM2-PK陽性率水平高。在臨床病理TNM分期中，III～IV期患者血清中TuM2-PK陽性率水平顯著高于I～II期患者。這些結果都明確表明了膽管癌患者血清TuM2-PK水平變化隨著癌細胞生物狀態(tài)的改變而改變，一定程度上反映了腫瘤的發(fā)生、發(fā)展。

本研究發(fā)現，血清TuM2-PK診斷膽管癌的靈敏度高于CA19-9，但特異度低于CA19-9，這表明TuM2-PK相對于CA19-9在臨床診斷膽管癌方面具有更高的檢出率。目前腫瘤標志物的聯合檢測是研究的一大熱點，在腫瘤預防、診斷和預后中腫瘤標志物將會占有很重要的地位[31]。有研究表明，對于胃癌患者[14,16,32]，肺癌患者[18-19]，結腸癌患者[33]通過TuM2-PK與其它腫瘤標志物聯合檢測，能夠進一步提高診斷的靈敏度與特異度。本研究亦發(fā)現，通過血清TuM2-PK與CA19-9聯合檢測，靈敏度為96.91%、特異度為67.93%，靈敏度均明顯高于單純TuM2-PK或CA19-9檢查，但特異度降低，可能在提高誤診率，降低漏診率的同時，會增加患者的醫(yī)療成本。

本研究中的5 4例膽管癌患者手術后血清TuM2-PK水平明顯低于手術前，其中腫瘤切除的患者術后血清TuM2-PK明顯降低，但腫瘤未切除的姑息性手術患者手術前后血清TuM2-PK的差別不明顯，考慮由于腫瘤仍存在，導致血清TuM2-PK水平無明顯改變。由此筆者推測血清TuM2-PK可作為膽管癌術前診斷、術后效果及腫瘤轉移復發(fā)的評價指標。

目前，手術切除仍是治療膽管癌的首要方法，化療藥物敏感性差，且臨床藥物治療過程中易出現抗藥性[34]，如何從分子水平上對膽管癌的發(fā)生、發(fā)展情況進行分析，并采取有效的基因靶向治療則是腫瘤化療的新方向[35]。在胃癌的研究中發(fā)現，缺氧誘導因子（HIF-1α、HIF-2α）均可調控TuM2-PK的表達[36]，二烯丙基二硫可能通過靶向TuM2-PK抑制胃癌細胞能量代謝[37]，let-7a是通過調控PKM2的表達水平從而抑制胃癌細胞生長[38]，筆者認為TuM2-PK作為腫瘤治療的新靶點，為抗腫瘤的藥物研發(fā)、腫瘤的預后提供了新策略。

本次研究選取樣本較小，對照組選取隨機，可能不能反映真實情況，但是目前國內外對TuM2-PK在膽管癌血清中的表達報道較少，本次研究獲取了一定的試驗數據，如能加大樣本量，進行多中心前瞻性大規(guī)模的病例對照研究，取得更為精確和可信的數據值，將有助于提高TuM2-PK的臨床應用價值。

膽管癌患者血清TuM2-PK水平可在一定程度上代表癌細胞的生物學狀態(tài)，反映了膽管癌的發(fā)生、發(fā)展。血清TuM2-PK檢測能夠作為臨床早期診斷膽管癌，判斷臨床分析，評估治療預后的重要指標，與CA19-9聯合檢測能夠進一步提高膽管癌的臨床檢出率。