腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡膽囊頸管探查在復(fù)雜膽囊手術(shù)中的應(yīng)用

李成，馬躍峰，林美舉，史力軍，張洪威，李婧伊，祁春春

（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院 膽石病微創(chuàng)外科，遼寧 大連 116001）

隨著腹腔鏡設(shè)備及技術(shù)水平的提高，急性期復(fù)雜的膽囊切除術(shù)已經(jīng)不是腹腔鏡手術(shù)的禁忌，但在膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)紊亂、與周圍組織致密粘連的情況下，實施標(biāo)準(zhǔn)的腹腔鏡下膽囊切除具有較大難度和風(fēng)險，發(fā)生出血、膽管損傷及中轉(zhuǎn)開腹的幾率明顯增加[1-4]?；谶@種情況，許多學(xué)者提出采用腹腔鏡下膽囊大部切除（laparoscopic subtotal cholecystectomy，LSC）的手術(shù)方式，即指僅將膽囊底部、體部及頸部前壁切除，保留靠近肝臟膽囊床和（或）緊貼膽囊三角的部分后壁，閉合膽囊頸管的手術(shù)方式[5-8]。前期許多文獻(xiàn)[9-11]報道顯示，該術(shù)式可降低手術(shù)難度，減少中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率，并可有效避免膽管、血管損傷。但是這種手術(shù)方式面臨的主要問題是膽囊頸管情況不明及結(jié)石殘留，導(dǎo)致術(shù)后需要二期治療干預(yù)的情況增加[12-13]。為解決這一問題，筆者單位在采用LSC進(jìn)行復(fù)雜膽囊切除手術(shù)的同時，應(yīng)用膽道鏡探查膽道頸管并處理結(jié)石，取得了較好的效果。本研究通過回顧性分析LSC中應(yīng)用膽道鏡患者的臨床資料，評價膽道鏡探查膽囊頸管的安全性和有效性，并介紹LSC中處理膽囊頸管結(jié)石的方法，以期為臨床實施復(fù)雜的膽囊切除提供決策參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年1月—2018年1月，大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院膽石病微創(chuàng)外科為36例膽囊三角粘連嚴(yán)重的患者實施LSC，同時采用膽道鏡對膽囊頸管進(jìn)行探查。本組男11例，女25例；年齡22～72歲，平均年齡56.3歲；急性化膿性膽囊炎22例，急性壞疽性膽囊炎5例，慢性萎縮性膽囊炎9例。術(shù)前所有患者均行超聲及CT檢查明確診斷，33例患者進(jìn)行MRCP檢查，其中28例提示膽囊頸管內(nèi)結(jié)石或可疑結(jié)石，2例患者合并Mirriz綜合征。

1.2 膽道鏡探查膽囊管指征

⑴ 術(shù)前影像學(xué)資料提示膽囊管內(nèi)結(jié)石或可疑結(jié)石，術(shù)中膽囊管開口處未見結(jié)石；⑵ 膽囊管開口處無膽汁流出；⑶ 腹腔鏡下觀察膽囊管內(nèi)存在結(jié)石，常規(guī)腹腔鏡器械無法取出結(jié)石；⑷ 常規(guī)腹腔鏡器械取出結(jié)石，膽道管內(nèi)仍無膽汁流出。

1.3 手術(shù)方法

仰臥位，給予氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，建立氣腹，在臍旁做切口，作穿刺孔10 mm，建立氣腹壓12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），氣腹建立后將30°置入腹腔鏡，在腹腔鏡監(jiān)視下作另外2個穿刺孔，對于肥胖、膽囊三角處顯露困難患者，在右腋前線增加穿刺孔，放置Trocar和相關(guān)器械。術(shù)中觀察膽囊壁顯著增厚，膽囊三角粘連緊密，無法進(jìn)行分離，分離膽囊與粘連的大網(wǎng)膜及腸管，顯露膽囊底體至膽囊壺腹部，穿刺抽出膽囊內(nèi)膿性膽汁或白膽汁，自膽囊體靠近壺腹部剖開，取出膽囊內(nèi)結(jié)石，膽道鏡在膽囊腔內(nèi)觀察膽囊頸管開口位置，利用自制圓錐型膽道鏡吸附器引導(dǎo)膽道鏡進(jìn)入膽囊頸管觀察（圖1），發(fā)現(xiàn)結(jié)石采用取石網(wǎng)籃取出，如遇膽囊頸管結(jié)石嵌頓難以取出，可置入等離子碎石器進(jìn)行碎石后取出，如結(jié)石被膽囊管螺旋瓣包裹緊密，無法有效碎石，可在膽道鏡下采用針刀適度剖開膽囊頸管內(nèi)螺旋瓣，顯露結(jié)石后進(jìn)行碎石、取石（圖2-4），取凈結(jié)石可見金黃色膽汁自膽囊管涌出，盡可能深度探查膽囊頸管，退出膽道鏡，保留膽囊三角處膽囊壁，切除膽囊底體、壺腹部膽囊，將殘留后壁膽囊黏膜進(jìn)行電刀燒灼，采用4-0可吸收倒刺線連續(xù)縫扎膽囊頸管開口處，于肝下膽囊頸管縫合附近放置引流管。

圖2 膽道鏡發(fā)現(xiàn)膽囊管內(nèi)結(jié)石，采用取石網(wǎng)籃取石Figure 2 Stones found by choledochoscopy in the cystic duct and extracted with a stone basket

圖3 膽囊管內(nèi)嵌頓結(jié)石，采用等離子碎石取石后，膽汁自膽囊管內(nèi)涌出Figure 3 Stone incarceration in the cystic duct, and bile outflow from the cystic duct after plasma lithotripsy

圖4 膽囊管嵌頓結(jié)石，采用針刀剖開螺旋瓣后取石Figure 4 Incarcerated stone in the cystic duct and stone removal after Heister spiral valve incision with a needle knife

2 結(jié) 果

2.1 患者術(shù)中情況

本組實施LS C同時進(jìn)行膽囊管膽道鏡探查36例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊頸管內(nèi)有膽汁流出8例，無膽汁流出28例；有膽汁流出患者經(jīng)過膽囊頸管探查發(fā)現(xiàn)結(jié)石2例，采用超細(xì)取石網(wǎng)籃取出；無膽汁流出患者膽道鏡探查發(fā)現(xiàn)結(jié)石26例，觀察到膽囊管遠(yuǎn)端炎性狹窄1例，膽囊管迂曲無法進(jìn)一步深入探查1例；針對膽囊管內(nèi)結(jié)石：單純采用取石網(wǎng)籃取出4例，采用等離子碎石+取石網(wǎng)籃取石16例，采用針刀剖開膽囊管螺旋瓣+等離子碎石+取石6例；取石后膽汁流出23例，3例無膽汁流出，其中1例遠(yuǎn)端炎性狹窄，考慮膽囊管炎性閉塞，另2例膽管扭曲，未能完成進(jìn)一步探查明確原因。35例膽囊頸管采用倒刺線進(jìn)行關(guān)閉，1例因膽囊頸管炎癥水腫嚴(yán)重，無法縫合，頸管內(nèi)放置引流管。無中轉(zhuǎn)開腹者，術(shù)中無膽管及血管損傷發(fā)生。手術(shù)時間50～170 min，術(shù)中出血量50～120 mL。

2.2 患者術(shù)后情況

7例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中包括膽總管結(jié)石膽管炎1例，膽汁漏2例，Trocar孔感染1例，其他非手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥4例；行ERCP膽總管取石1例，膽汁漏患者保持引流管通暢，分別于2周和1個月后膽汁漏停止。所有患者術(shù)后出院時間為5～10 d。隨訪5個月至1年，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討 論

腹腔鏡膽囊切除是治療膽囊結(jié)石伴膽囊炎的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，但當(dāng)膽囊三角嚴(yán)重炎癥水腫、粘連或者纖維化、甚至形成致密疤痕組織時，對肝總管、膽總管、膽囊管等“三管”及膽囊床解剖結(jié)構(gòu)的辨別和分離存在較大的困難，若強(qiáng)行切除膽囊，容易損傷膽管、肝臟。2018年東京急性膽囊炎治療指南建議選擇合適的替代手術(shù)方案[14-15]，包括中轉(zhuǎn)開放手術(shù)、LSC。許多學(xué)者傾向認(rèn)為LSC優(yōu)于開腹手術(shù)[9-11]，其理由是中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)相對于腹腔鏡手術(shù)，并不能很好提供膽囊三角部位解剖觀察和分離，多數(shù)患者仍然需要實施膽囊大部切除術(shù)[14,16]，并且目前許多醫(yī)生并沒有足夠開腹膽囊切除的手術(shù)經(jīng)驗。而LSC其近期術(shù)后患者恢復(fù)時間及患者舒適度明顯高于開腹手術(shù)[17-18]，而其遠(yuǎn)期的治療效果，較LC手術(shù)相類似[19]。

LSC實施過程中膽囊頸管的處理是該術(shù)式的一個難點(diǎn)，多數(shù)學(xué)者在腹腔鏡直視下判斷膽囊頸管情況，若發(fā)現(xiàn)膽囊頸部結(jié)石嵌頓，可于Hartmann袋處切開取石；如因嵌頓結(jié)石導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)不清，可向上在膽囊體部橫行切開取石，從膽囊內(nèi)部觀察膽囊頸管開口位置[20-22]。若膽囊管開口處持續(xù)10 min無膽汁流出，終止手術(shù)，放置腹腔引流；若膽囊管開口處有膽汁流出，可在開口處插入硬膜外麻醉導(dǎo)管或9-F細(xì)引流管，深入膽囊管，行術(shù)中膽道造影了解下端膽囊管通暢情況[23-25]；也有學(xué)者[26]建議術(shù)中應(yīng)用膽道探條判斷膽囊頸管有無結(jié)石殘留；或者向膽囊管注入適量生理鹽水，明確膽囊管是否通暢[27]。 但上述操作方法弊病是無法清晰了解膽囊頸管的情況，在無膽汁流出的情況，無法準(zhǔn)確判斷膽囊頸管是炎性自截還是有結(jié)石嵌頓；在膽囊頸管與膽總管關(guān)系不清楚的情況下，貿(mào)然向下延長膽囊頸管切口，有損傷十二指腸或膽總管風(fēng)險。并且如果嵌頓結(jié)石深在，常規(guī)方法很難將結(jié)石取出、取凈，這些情況也導(dǎo)致該術(shù)式膽囊頸管殘留結(jié)石率為3.1%[28]，明顯高于標(biāo)準(zhǔn)膽囊切除術(shù)的0.3%，有研究[29-30]也顯示，該手術(shù)方式術(shù)后需要內(nèi)鏡干預(yù)、穿刺引流及外科再手術(shù)的情況也高于標(biāo)準(zhǔn)膽囊切除患者。因此對于膽囊頸管的探查具有非常重要意義。術(shù)中膽囊管造影對于了解膽囊頸管情況有一定意義，但對于膽囊頸管結(jié)石與炎癥狹窄鑒別能力有限，并且即便發(fā)現(xiàn)膽囊管內(nèi)存在結(jié)石，在處理上仍存在很大困難。

在本組36例實施LSC患者中，筆者嘗試采用膽道鏡或超細(xì)膽道鏡對膽囊頸管進(jìn)行探查，膽道鏡經(jīng)過膽囊腔內(nèi)進(jìn)入膽囊管，可以準(zhǔn)確了解膽囊管開口位置及大致走行，不對膽囊三角進(jìn)行分離，從而有效避免了膽總管、副肝管、十二指腸等器官的損傷。膽道鏡進(jìn)入膽囊管可以直接觀察到膽囊管內(nèi)情況，利用膽道鏡下的取石、碎石設(shè)備和技術(shù)可更好處理膽囊頸管嵌頓結(jié)石，通過膽囊管探查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，膽囊管內(nèi)有膽汁流出，并不能保證膽囊管無結(jié)石殘留，本組8例膽囊管有膽汁流出患者，因術(shù)前MRCP提示膽囊管內(nèi)可疑結(jié)石，對膽囊管采用膽道鏡檢查，發(fā)現(xiàn)2例患者存在結(jié)石；而無膽汁流出的膽囊頸管內(nèi)多有結(jié)石嵌頓，而非炎癥自截情況。本組28例術(shù)中無膽汁流出的膽囊管，經(jīng)膽道鏡探查發(fā)現(xiàn)26例明確為結(jié)石嵌頓，僅有1例觀察到膽囊頸管遠(yuǎn)端炎性閉塞改變。經(jīng)過取石操作后多可見金黃色膽汁流出。此外，膽囊管的正確處理是該手術(shù)的重要步驟，通過對膽囊頸管的膽道鏡探查，可以較好了解膽囊頸管走行及與周圍組織關(guān)系，為接下來縫扎膽囊頸管提供安全的進(jìn)針深度及縫合范圍。

腹腔鏡下采用膽道鏡探查膽囊頸管在操作上具有一定難度，需要具有良好的腹腔鏡下膽道鏡的操作技術(shù)和一定的經(jīng)驗積累，膽道鏡在腹腔內(nèi)缺乏力臂支撐，進(jìn)入膽囊頸管有一定難度，筆者在實踐中采用34號胸科引流管作為支撐，伸入到膽囊頸管開口處，也可采用膽道鏡把持鉗輔助進(jìn)入膽道鏡；膽囊頸管腔狹小、存在多個螺旋瓣、走行迂曲，常規(guī)膽道鏡很難進(jìn)入，為此采用圓錐形透明帽戴在膽道鏡頭端，透明帽尖端可以很好進(jìn)入膽囊管腔，通過旋轉(zhuǎn)膽道鏡可以逐個通過螺旋瓣，實現(xiàn)對膽囊頸管最大程度探查；對于嵌頓結(jié)石，取石網(wǎng)籃無法彈開，造成取石失敗，此時可采用高頻針刀，抵住嵌頓結(jié)石表面的螺旋瓣進(jìn)行剖開，達(dá)到結(jié)石松動，如結(jié)石較大，可進(jìn)行等離子碎石，此時盡量減少膽道鏡注水，避免結(jié)石碎屑進(jìn)入膽總管，取凈結(jié)石后多數(shù)情況可見金黃色膽汁涌出，表明膽囊頸管通暢。

在采用膽道鏡探查膽囊頸管的操作實踐中，筆者也認(rèn)識到，由于膽囊頸管狹窄及迂曲，該方法只能最大限度探查膽囊頸管，不能保證膽囊頸管全程探查及結(jié)石取凈，本組有2例患者未能明確無膽汁流出原因，其中有1例患者術(shù)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，化驗?zāi)懠t素升高，MRCP提示膽總管結(jié)石，考慮可能是膽囊管內(nèi)結(jié)石移位所致，該患者行ERCP治療獲得治愈；此外，術(shù)中使用膽道鏡，增加了膽汁進(jìn)入腹腔的幾率，應(yīng)及時吸出腹腔內(nèi)膽汁，同時要放置腹腔引流管，防止隔下感染及遲發(fā)性膽汁漏的發(fā)生。

綜上所述，采用LSC結(jié)合膽道鏡探查膽囊頸管，可以最大程度了解膽囊頸管內(nèi)情況，較好解決膽囊頸管結(jié)石嵌頓的情況、最大程度避免膽囊頸管遺漏結(jié)石，在復(fù)雜膽囊手術(shù)中具有一定應(yīng)用價值。同時也認(rèn)識到，膽道鏡輔助LSC多數(shù)情況并非必須，只有在膽囊體、壺腹部顯著粘連、膽囊管結(jié)石嵌頓難以取出等特殊情況下才考慮應(yīng)用。