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    《永類鈐方》補(bǔ)肺湯治療呼吸系統(tǒng)疾病驗案三則

    2020-01-11 07:11:51劉寧李青玉焦揚(yáng)
    環(huán)球中醫(yī)藥 2020年4期
    關(guān)鍵詞:氣短太子參補(bǔ)益

    劉寧 李青玉 焦揚(yáng)

    感冒、慢性阻塞性肺疾病、肺間質(zhì)疾病是呼吸系統(tǒng)常見病,其中虛人感冒、慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期和繼發(fā)性肺纖維化都易于反復(fù)發(fā)病、急性加重。三者病因各有不同;虛人感冒是由于肺氣不足,衛(wèi)外不固,腠理開泄,易于感受外來六淫之邪,侵犯于肺,正氣無力祛邪外出,則纏綿難愈,又易反復(fù)感邪;慢性阻塞性肺疾病是由于各種有害顆粒入侵于肺,導(dǎo)致肺氣失宣,津聚為痰,痰阻氣機(jī),血行瘀滯,痰瘀互阻,日久損傷肺氣,金不生水,病及于腎,腎不納氣,故而氣短喘息,肺虛易感外邪,導(dǎo)致反復(fù)急性加重,病情愈演愈烈;繼發(fā)性肺纖維化是由于感受風(fēng)寒濕邪,痹阻經(jīng)絡(luò),導(dǎo)致關(guān)節(jié)、筋脈痛腫重麻的病證,久病不愈,損傷正氣,內(nèi)舍于肺,導(dǎo)致肺氣不足,肺絡(luò)痹阻,出現(xiàn)呼吸困難、刺激性干咳等臨床癥狀。相同之處是均由正氣不足,衛(wèi)外不固導(dǎo)致的呼吸系統(tǒng)疾病,與肺腎關(guān)系密切。筆者在臨床上運(yùn)用《永類鈐方》補(bǔ)肺湯加減治療虛人感冒、慢阻肺穩(wěn)定期、繼發(fā)性肺纖維化等疾病,取得了一定療效,茲舉例如下。

    1 虛人感冒

    患者,女性,83歲。2017年11月6日初診。主訴:反復(fù)感冒半年余。現(xiàn)病史:患者半年來反復(fù)感冒十余次,反復(fù)應(yīng)用抗生素輸液治療。平時倦怠乏力,體力不佳,稍微活動即氣短喘息,大便次數(shù)多,成形便,每日5~6次,無里急后重感。三天前復(fù)又感冒,刻下癥見:鼻塞,流清涕,咳嗽,咽癢,痰稀白,舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)無力。既往有高血壓病、糖尿病病史。查體:體溫:36.7℃,血壓:130/70 mmHg,咽淡紅,雙側(cè)扁桃體(-)。西醫(yī)診斷:急性上呼吸道感染。中醫(yī)病名診斷:感冒。中醫(yī)證候診斷:氣虛感冒。治法:扶正以祛邪,補(bǔ)肺益腎,祛風(fēng)散寒。方劑:補(bǔ)肺湯加減。處方:生黃芪10 g、太子參15 g、熟地黃10 g、五味子10 g、柴胡10 g、防風(fēng)10 g、辛夷10 g、葛根15 g、炒白術(shù)15 g、炒山藥15 g、炒杏仁9 g、浙貝母10 g,7劑,水煎服,早晚二次分服。

    2017年11月13日二診:患者鼻塞、流涕已基本消失,仍有咽癢、咳嗽,痰稀白,舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)。繼以補(bǔ)肺益腎,宣肺止咳。上方減辛夷,加紫菀10 g,7劑水煎服,早晚二次分服。

    2017年11月20日三診:患者咳嗽已經(jīng)緩解,仍氣短乏力,繼以補(bǔ)肺丸常服以善后。

    按 正虛可由先天不足,后天失養(yǎng)導(dǎo)致;另一方面,多種慢性疾病反復(fù)發(fā)作,遷延不愈,是正氣虧虛的常見原因。虛人感冒是因正氣不足,又感受六淫之邪氣,從皮毛或口鼻而入,侵犯肺衛(wèi),肺失宣降,衛(wèi)表不和而致。正如《素問·刺法論篇第七十二》曰“正氣存內(nèi),邪不可干”[1],《素問·評熱病論篇第三十三》所說“邪之所湊,其氣必虛”[1]。該患者為高齡老人,素患高血壓、糖尿病,肝腎不足,腎精虧虛,腎虛不能上滋于肺,導(dǎo)致肺氣不足,而見肺腎兩虛之證,肺虛衛(wèi)外不固,故而反復(fù)感邪,反復(fù)發(fā)病。外感風(fēng)寒,肺氣失宣,故見鼻塞、流清涕,咳嗽,咽癢,痰稀白;肺腎兩虛,氣之?dāng)z納失常,故見氣短乏力,動則喘甚;腎虛關(guān)門不固,開合失司,故見大便次數(shù)多。治宜標(biāo)本兼顧,扶正祛邪,補(bǔ)益肺腎,疏風(fēng)散寒。方中黃芪、太子參補(bǔ)益肺氣;熟地黃補(bǔ)腎填精以化氣,補(bǔ)腎以充肺,壯腎水以潤肺金,濟(jì)上源之虛;五味子收斂肺氣,納氣平喘,防止疏風(fēng)藥物疏散太過,更傷肺氣;柴胡、防風(fēng)、辛夷、葛根疏風(fēng)散寒,通利鼻竅;杏仁、浙貝母宣肺止咳。合方補(bǔ)益肺腎,疏風(fēng)宣肺,扶正不助邪,祛邪不傷正,收效明顯。

    2 慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期

    患者,男性,74歲。2017年1月10日初診。主訴:喘息、氣短反復(fù)發(fā)作10余年,加重3年?,F(xiàn)病史:患者10余年前由于喘息、氣短、憋氣就診,診斷為“慢性阻塞性肺疾病”,病情時輕時重,常由于外感而誘發(fā)加重,平時口服茶堿緩釋片、吸入噻托溴銨粉吸入劑、沙美特羅替卡松粉吸入劑治療。刻下癥見:喘息,氣短,咳嗽,痰黏,痰色黃白相間,動則喘甚,不能快走和上樓,可以平臥,雙下肢不腫。舌黯,苔黃,脈弦滑。既往史:吸煙史20年(現(xiàn)已戒煙),否認(rèn)高血壓、糖尿病史,無藥物過敏史。輔助檢查:2016年5月胸部CT:雙肺肺氣腫、葉間胸膜肥厚。肺功能檢查:一秒用力呼氣容積:61%,一秒率:63%。西醫(yī)診斷:慢性阻塞性肺疾病。中醫(yī)病名診斷:肺脹。中醫(yī)證候診斷:痰熱阻肺,肺腎兩虛,腎不納氣。治法:清化痰熱,補(bǔ)肺益腎,納氣平喘。方劑:補(bǔ)肺湯加減。處方:生黃芪15 g、太子參30 g、熟地黃10 g、五味子10 g、靈芝10 g、紅景天10 g、炒杏仁9 g、浙貝母15 g、黃精10 g、仙鶴草15 g、南沙參15 g、蘆根30 g、桑白皮10 g、蒲公英15 g、枳殼10 g、全瓜蔞30 g,14劑,水煎服,早晚分二次服。

    2017年1月24日二診:患者痰量明顯減少,痰質(zhì)變稀薄,氣短、喘息減輕,仍動則喘甚,舌黯,苔薄黃,脈弦滑。繼以補(bǔ)肺益腎,納氣平喘。上方減南沙參、蒲公英,加女貞子15 g、旱蓮草15 g, 14劑水煎服,早晚分二次服。

    2017年2月6日三診:患者喘息、氣短明顯減輕,痰少,活動則喘減輕,能上一層樓。繼以原方隨癥加減服用半年,患者運(yùn)動耐量增加,病情明顯好轉(zhuǎn)。

    按 慢阻肺是以不可逆的氣流受限為特征的肺部疾病,可歸屬于中醫(yī)學(xué)“痰飲”“咳嗽”“肺脹”“喘證”等范疇。中醫(yī)基本理論認(rèn)為,人體的吸清吐濁呼吸功能,與肺腎兩臟密切相關(guān)?!端貑枴つ嬲{(diào)論篇第三十四》云“夫不得臥,臥則喘者,是水氣之客也,夫水者,循津液而流也,腎者水臟,主津液,主臥與喘也”[1],指出喘咳等病證與腎關(guān)系密切。《素問·示從容論篇第七十六》說“咳嗽煩冤者,是腎氣之逆也”[1],明確指出,若腎氣虧虛不能潛藏于下而上逆,影響到肺就有可能產(chǎn)生氣喘、咳嗽等病癥?!鹅`樞·經(jīng)脈篇第十》也認(rèn)識到,當(dāng)足少陰腎經(jīng)發(fā)生病變時,可出現(xiàn)呼吸異常的相關(guān)表現(xiàn):“腎足少陰之脈,……。是動則病饑不欲食,面如漆柴,咳唾則有血,喝喝而喘……”[2]。可見,腎失攝納,與呼吸異常密切相關(guān)。該患者由于長期吸煙,煙霧毒氣侵襲肺臟,導(dǎo)致肺氣失宣,津液不布,痰濁內(nèi)生,故而咳嗽、咯痰;痰濁郁而化熱,故痰黃質(zhì)黏,舌苔黃;久咳傷肺,肺氣不足,氣失所主,則見氣短喘息;肺虛金不生水,而致腎氣亦虛,腎虛不能助肺主呼吸、納氣,故出現(xiàn)喘息、氣短,動則尤甚,患者運(yùn)動耐量明顯下降,治以清化痰熱,補(bǔ)肺益腎,納氣平喘。方中黃芪、太子參補(bǔ)益肺氣;熟地黃、五味子補(bǔ)腎之氣而納氣平喘;肺腎雙補(bǔ),使金水相生,而易于收效。靈芝、紅景天入肺、腎經(jīng),可補(bǔ)益肺腎之氣,藥性平和,不溫不燥;黃精、仙鶴草氣陰、氣血雙補(bǔ),增強(qiáng)補(bǔ)肺益腎之功;杏仁、浙貝母宣肺止咳,清熱化痰;桑白皮、蒲公英清熱瀉肺。合方補(bǔ)益肺腎,益氣養(yǎng)血,溫而不燥,滋而不膩,可長期服用,收效明顯。

    3 繼發(fā)性肺間質(zhì)纖維化

    患者,女性, 56歲。2017年7月31日初診。主訴:反復(fù)咳嗽、喘息2月。現(xiàn)病史:患者2月來無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽,干咳無痰,咽干咽癢,口干口渴,喘息氣短,活動后加重,納可,便調(diào)。舌質(zhì)淡黯,苔薄黃,脈細(xì)。既往史:類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史10年。否認(rèn)高血壓、糖尿病史,否認(rèn)藥物過敏史。輔助檢查:紅細(xì)胞沉降率12 mm/h,C反應(yīng)蛋白6 mg/L,類風(fēng)濕因子15 IU/L,胸部CT:雙下肺近胸膜處網(wǎng)格影及磨玻璃影,伴有蜂窩樣改變。西醫(yī)診斷:類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)肺間質(zhì)纖維化。中醫(yī)病名診斷:喘證。中醫(yī)證候診斷:肺腎兩虛,經(jīng)絡(luò)痹阻。治法:補(bǔ)肺益腎,活血通絡(luò)。方劑:補(bǔ)肺湯加減。處方:生黃芪10 g、太子參15 g、熟地黃15 g、五味子10 g、靈芝10 g、紅景天10 g、浙貝母15 g、穿山龍30 g、忍冬藤30 g、雞血藤30 g、射干10 g、南沙參15 g、蘆根30 g、合歡皮30 g、赤芍15 g、蘇梗10 g,14劑,水煎服,早晚分二次服。

    2017年8月14日二診:患者咳嗽有所減輕,口干口渴減輕,仍咽干咽癢,干咳無痰,活動時喘息氣短。舌質(zhì)淡黯,苔薄白,脈細(xì)。繼以補(bǔ)肺益腎,通絡(luò)開痹。上方減南沙參、合歡皮,加烏梅10 g、女貞子10 g、墨旱蓮15 g,14劑,水煎服,早晚分二次服。

    2017年8月28日三診:患者咳嗽明顯減輕,夜間口干緩解,咽癢減輕,喘息氣短有所緩解,繼以原方隨癥加減,治療一年后,患者咳嗽消失,喘息氣短明顯緩解。

    按 肺纖維化以呼吸困難、刺激性干咳為主要臨床特征,病理特征是肺間質(zhì)的纖維化性改變[3]。多種類型的結(jié)締組織病患者,均可發(fā)生繼發(fā)性肺間質(zhì)損害,以系統(tǒng)性硬化癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等繼發(fā)者更為常見,其發(fā)病機(jī)制尚未完全明了,多與免疫因素相關(guān)。研究顯示,患者年齡越大、病程越長,疾病活動度越高,越容易繼發(fā)肺間質(zhì)損害。當(dāng)代中醫(yī)醫(yī)家普遍認(rèn)為,結(jié)締組織病繼發(fā)肺間質(zhì)纖維化,屬于中醫(yī)學(xué)的肺痹范疇[4],肺痹的病因病機(jī)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已經(jīng)形成了基本的認(rèn)識,《素問·痹論篇第四十三》云:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也。……五臟皆有所合,病久而不去者,內(nèi)舍于其合也?!け圆灰眩瑥?fù)感于邪,內(nèi)舍于肺。所謂痹者,各以其時重感于風(fēng)寒濕之氣也”[1]。說明了風(fēng)寒濕邪侵入人體的筋骨、關(guān)節(jié),形成痹證,如果外在的痹證久病入絡(luò),損傷正氣,或者失治、誤治,導(dǎo)致痹證不已,則內(nèi)可傳入相合的臟腑,導(dǎo)致臟腑的痹證。皮痹不已,則內(nèi)傳入肺,發(fā)生肺痹;可見,風(fēng)濕免疫性疾病繼發(fā)肺纖維化,主要是因為久病不已,臟腑虛損。所以,在繼發(fā)性肺間質(zhì)病的患者治療過程中,要注重扶助正氣。該患者有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史10年,2月來因為咳嗽、喘息,經(jīng)檢查診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)肺間質(zhì)纖維化?;颊咚赜斜宰C病史,乃由外感風(fēng)寒濕邪,痹阻經(jīng)絡(luò)氣血,氣血運(yùn)行受阻,脈絡(luò)不通而致;久病不愈,損傷正氣,內(nèi)舍于肺,肺失宣降,肺氣上逆則生咳嗽;氣陰不足,津液不能滋潤咽喉,故口干口渴,咽干咽癢;金不生水,日久腎氣亦虛,氣失攝納,故喘息氣短。治以補(bǔ)肺益腎,養(yǎng)陰生津,通絡(luò)開痹。方用補(bǔ)肺湯加減,方中生黃芪、太子參益氣健脾,氣陰雙補(bǔ);熟地黃、五味子滋補(bǔ)腎陰,填精補(bǔ)髓,斂肺止咳;靈芝、紅景天入肺腎經(jīng),可補(bǔ)肺益腎;浙貝母、穿山龍清熱散結(jié)、化痰通絡(luò);忍冬藤、雞血藤、赤芍、合歡皮清熱解毒、活血通絡(luò);南沙參、蘆根滋陰潤肺;女貞子、墨旱蓮補(bǔ)益肝腎,滋陰降火;蘇梗和降胃氣,合方補(bǔ)益肺腎之氣,滋養(yǎng)肺腎之陰,解毒散結(jié),通絡(luò)開痹,標(biāo)本兼顧,收效明顯。

    4 討論

    古典醫(yī)籍中以補(bǔ)肺湯命名的方劑有十余首,見于《張氏醫(yī)通》《圣濟(jì)總錄》《永類鈐方》等著作,均以補(bǔ)肺益氣、潤肺養(yǎng)陰、止咳化痰、降氣平喘等為立法而處方。當(dāng)代臨床實(shí)踐與臨床教學(xué)中,運(yùn)用最為廣泛的當(dāng)屬出自元朝《永類鈐方》的補(bǔ)肺湯。原方見于《永類鈐方·卷第十六·癆瘵 骨蒸 五心煩熱 血風(fēng)勞氣》[5],方由桑白皮、熟地黃各二兩,人參、紫菀、黃芪、五味子各一兩組成,主治勞嗽,其組方特點(diǎn)在于肺腎雙補(bǔ),無論是肺虛在先,引起腎虛,還是腎虛在先,繼而肺虛,都可以使用,合方肺腎雙補(bǔ),使金水相生、金水互生,易于收效。

    清代《張氏醫(yī)通·卷十五》[6]的補(bǔ)肺湯處方為:黃芪、鼠粘子各一錢,阿膠八分,馬兜鈴、甘草各五分,杏仁(去皮尖)七枚,桔梗七分,糯米一撮。水煎溫服。功能主治:氣虛痘毒乘肺,咳嗽不已。本方重用黃芪補(bǔ)益肺氣;阿膠、馬兜鈴潤肺止咳;杏仁、桔梗宣肺降氣;鼠粘子即牛蒡子,利咽化痰;甘草、糯米調(diào)藥和胃,主治氣虛咳嗽,病位主要在肺,以補(bǔ)肺宣肺止咳為主。

    《圣濟(jì)總錄·卷四十八》[7]的補(bǔ)肺湯組成為:五味子一兩,白石英、鐘乳各三兩,竹葉、橘皮、桑白皮各二兩,杏仁(去皮尖,炒、研)一兩半,白茯苓(去黑皮)、紫菀(去苗土)、桂(去粗皮)、款冬花各一兩,紫蘇子(炒)、麥門冬(去心,焙)各二兩,人參二兩。每服三錢匕,以水一盞半,加大棗二枚(劈),糯米半匙,生姜一棗大,同煎至一盞,去滓,溫服。主治:肺氣不足,咳逆短氣,寒從背起,口中含霜雪,語無音聲而渴,舌本干燥,甚者咳唾膿血。本方以人參補(bǔ)氣,白石英、石鐘乳、肉桂溫陽,重鎮(zhèn)潛陽,杏仁、蘇子、紫菀、款冬花下氣止咳,主治氣虛咳嗽,病位主要在肺,以補(bǔ)肺溫陽為主。

    三方均有補(bǔ)益肺氣的功用,補(bǔ)益藥物同為黃芪、人參,《永類鈐方》補(bǔ)氣作用最強(qiáng),方中共用黃芪、人參;其他二方均為單用黃芪或者人參。同時,《永類鈐方》還配合應(yīng)用熟地黃、五味子,既可肺腎雙補(bǔ),又意在先安未受邪之地,寓意未病先防。

    肺與腎的生理關(guān)系主要體現(xiàn)在氣與水的生成、運(yùn)行和敷布。在氣方面,肺主呼氣,腎主納氣。肺主人體的呼吸運(yùn)動,需要腎的納氣來協(xié)助。腎氣充盛,才能通過肺的肅降功能,將吸入之氣下納于腎。正如明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩》曰“肺虛則少氣而喘”[8],若久病遷延,由肺及腎,則肺腎俱虛。或勞欲傷腎,精氣內(nèi)奪,根本不固,使氣失攝納,出多入少,則“真元耗損,喘生于腎氣之上奔”。在水方面,肺主肅降而通調(diào)水道,通過肺的宣發(fā)和肅降功能,將在上之水精布散到全身各個組織器官,濁液下輸于腎而入膀胱,共同參與對水液代謝的調(diào)節(jié)。兩者又體現(xiàn)在陰液的互相資生,肺金腎水,金能生水,水能潤金。

    可見,《永類鈐方》補(bǔ)肺湯的組方原則切合多種慢性肺系疾病遷延不愈、肺腎兩虛、腎不納氣的病機(jī),故以補(bǔ)肺湯為基礎(chǔ)加減組方治療,易于收效。臨床應(yīng)用時,常以太子參易人參,取太子參氣陰雙補(bǔ)之效,與黃芪配伍,益氣養(yǎng)陰,固表止汗,補(bǔ)肺益脾,二者同為補(bǔ)氣要藥,二藥合用,走守兼顧,益陰扶陽,鼓舞中氣,強(qiáng)心助肺;熟地黃滋補(bǔ)腎陰,以助納氣平喘;五味子酸溫而潤,斂肺滋腎;紫菀溫肺下氣,止咳化痰;桑白皮清肺降氣。合方補(bǔ)益肺腎,溫而不燥,滋而不膩,可長期服用,臨床療效顯著。

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