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    從痰瘀互結(jié)論治房顫

    2020-01-11 07:11:51于兆欣羅斌玉馮曉敬
    環(huán)球中醫(yī)藥 2020年4期
    關(guān)鍵詞:竹茹津液瘀血

    于兆欣 羅斌玉 馮曉敬

    房顫是一種以心房不協(xié)調(diào)活動而導(dǎo)致心房機(jī)械功能惡化為特征的心律失常。目前中國房顫總患病率為0.77%,隨年齡增長呈升高趨勢[1]。房顫可將腦卒中風(fēng)險提高5~7倍[2],嚴(yán)重影響患者的生存及生活質(zhì)量。西藥治療房顫以抗凝、轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律、控制心室率為大法,治療后房顫易于復(fù)發(fā),抗凝藥有出血風(fēng)險且抗心律失常藥大多有導(dǎo)致惡性心律失常等不良反應(yīng)。中藥以其毒副作用小的優(yōu)勢,易于被患者接受,且臨床效果顯著,值得推廣。筆者在實踐中發(fā)現(xiàn),從痰瘀互結(jié)論治房顫,對準(zhǔn)病機(jī)合理下藥,往往效如桴鼓。

    1 痰瘀互結(jié)為房顫的重要證型之一

    房顫屬中醫(yī)學(xué)“心悸”的范疇,痰、瘀均為體內(nèi)常見而頑固的病理產(chǎn)物,一旦形成,多纏綿難消。房顫患者,外感六淫,或七情內(nèi)傷,導(dǎo)致臟腑氣化功能失常,津液代謝障礙,停聚而成痰飲,其中稠濁者為痰,清稀者為飲。氣血陰陽虧虛、氣機(jī)郁滯、寒凝經(jīng)脈、熱邪灼津等致血行不暢,凝滯脈中,則產(chǎn)生瘀血。《丹溪心法·驚悸怔忡》曰“驚悸病本為心虛,在驚為痰,在悸為飲”;王清任在《醫(yī)林改錯》中對活血化瘀方藥闡述:“心跳、心悸,用歸脾安神等方不效,用此方百發(fā)百中”。說明痰飲、瘀血均會痹阻心脈,使心神失養(yǎng)而心悸。痰易于阻滯氣機(jī),氣機(jī)不暢,血行滯澀,則形成瘀血;瘀血亦會使氣機(jī)郁滯,減弱氣對津液的推動與調(diào)控作用,加重津液的代謝障礙,從而化生痰濁。如此痰瘀互化,膠結(jié)于脈道,形成惡性循環(huán)。中醫(yī)對痰瘀互結(jié)早有認(rèn)識,《醫(yī)學(xué)正傳》言“津液稠粘,為痰為飲,積久滲入脈中,血為之濁”,《血證論》曰“血積既久,亦能化為痰水”。管琳等[3]對138例老年房顫患者進(jìn)行分析,表明痰瘀互結(jié)證是房顫的重要證型之一。

    2 化痰祛瘀為治療大法,臨證分清痰瘀主次

    《血證論·瘀血》曰:“此血在身,不能加于好血。而反阻新血之化機(jī)。故凡血證,總以去瘀為要?!狈款濔鲎C者活血化瘀至關(guān)重要,瘀血不去,新血不生。臨床表現(xiàn)為心前區(qū)刺痛、痛處固定不移、拒按,舌紫黯,有瘀點或瘀斑,脈澀或結(jié)代等,常用桃仁、紅花、赤芍、全蝎等藥以活血化瘀?,F(xiàn)代藥理研究證實,活血化瘀藥可以擴(kuò)張冠狀動脈和外周血管,降低心肌耗氧量,從而減輕心臟負(fù)擔(dān)[4]。中醫(yī)認(rèn)為,百病皆由痰作祟,房顫痰證臨床表現(xiàn)為痰多、胸悶、眩暈、苔膩、脈滑等。對于痰邪要辨明性質(zhì),熱痰常用竹茹、膽南星、瓜蔞等清熱化痰藥,寒痰常用半夏、白芥子等溫化寒痰藥,濕痰常用半夏、陳皮等祛濕化痰藥。綜上,房顫痰瘀互結(jié)證應(yīng)以化痰祛瘀為大法,正如盧紅蓉等[5]指出,對于痰瘀互結(jié)證,單純的化痰或者活血已經(jīng)不能達(dá)到理想的療效。臨床自擬桃紅定悸湯,方中桃仁、紅花、赤芍、延胡索活血化瘀,竹茹、半夏、瓜蔞、陳皮祛除痰邪,地龍、全蝎活血通絡(luò),生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神,干姜溫胃和中,黨參、黃芪補(bǔ)氣健脾以防諸藥耗氣。應(yīng)用此方需分清痰瘀之輕重主次,抓住主要矛盾。舌脈以痰證為主要表現(xiàn)者,重用竹茹、半夏等化痰類藥,舌脈以瘀證為主要表現(xiàn)者,重用桃仁、紅花等活血化瘀藥,痰瘀同重或難以區(qū)辨者,化痰藥與活血化瘀藥應(yīng)大抵等量用之。切忌不分主次而一律亂投分量,結(jié)果會適得其反;抓住主次,也就抓住了辨證論治的精髓,往往可以起到事半功倍的效果??傊?,臨床務(wù)必靈活化裁,以求痰瘀同治,重點突破。

    3 治療房顫應(yīng)扶正祛邪并用

    房顫多見本虛標(biāo)實證?!端貑栠z篇·刺法論》曰:“正氣存內(nèi),邪不可干,邪之所湊,其氣必虛。”正虛是邪氣存在的重要條件之一,正虛、邪實常相提并論、互為因果。房顫患者素體虛弱或久病正虛,導(dǎo)致津液氣化失常停而成痰飲;血液運行不暢阻而成瘀。痰瘀為實邪,又易耗傷正氣,二者同為陰邪,尤易戧伐陽氣,導(dǎo)致病情循環(huán)往復(fù),形成房顫虛實夾雜、本虛標(biāo)實證。治療房顫應(yīng)扶正祛邪并用,不僅消除痰瘀實邪,氣血陰陽津液之虧虛亦須予以重視。根據(jù)氣虛、血虛、陽虛、陰虛、津虧等不同臨床表現(xiàn),分別予以補(bǔ)氣、養(yǎng)血、溫陽、滋陰、生津等治法,補(bǔ)氣常用黨參、黃芪、白術(shù)等藥;養(yǎng)血常用當(dāng)歸、白芍、熟地等藥;溫陽常用桂枝、干姜等藥;滋陰常用麥冬、玉竹、石斛等藥;生津常用麥冬、五味子等藥,使正盛邪自去。

    4 治療痰瘀不忘理氣疏肝

    痰、瘀為有形之邪,易阻滯氣機(jī),使氣的升降出入失常而停滯,氣滯亦會影響血液、津液的運行代謝,而加重痰、瘀,甚至變生他證,因此理氣至關(guān)重要。氣滯以相應(yīng)部位脹滿、痞悶、疼痛為主證,臨床應(yīng)謹(jǐn)查癥候,準(zhǔn)確辨證,治以陳皮、枳殼、瓜蔞等理氣藥?,F(xiàn)代社會節(jié)奏加快,人們壓力增加,七情所傷,情志不遂或郁怒傷肝,使肝氣郁結(jié)。肝主疏泄氣機(jī),喜調(diào)達(dá)而惡抑郁,除痰瘀阻滯,肝郁亦會引起氣滯而加重病情,且臨證病例多如牛毛?!兜は姆āち簟吩弧皻庋獩_和,百病不生,一有怫郁,諸病生焉,故人身諸病,多生于郁”。因此論治痰瘀互結(jié)之房顫不忘理氣,又常以疏肝解郁為主,正如《薛氏醫(yī)案》所言“肝氣通則心氣和,肝氣滯則心氣乏,此心病必求于肝,清其源也”。肝郁氣滯的特征性臨床表現(xiàn)為情志不暢、善太息、脅肋或少腹脹痛、脈弦等。對于臨床表現(xiàn)為肝郁氣滯者,常用柴胡、香附、木香、郁金等疏肝解郁藥,以使肝調(diào)氣順,氣順痰消,氣行血行。

    5 痰瘀變證適時佐以清熱

    朱丹溪在《丹溪心法》中首次提出“郁熱”一詞,系指諸邪遷延不愈,郁而化熱。痰瘀膠結(jié)阻滯日久必然產(chǎn)生郁熱變證,熱之為邪,易灼傷津液而結(jié)成痰飲;熱舍于脈道,則煎熬血中津液,血液黏稠而運行不暢,化為瘀血。痰瘀與熱相互糾纏,互為因果,經(jīng)久難愈。另外,熱邪本就易擾心神,會導(dǎo)致心悸的發(fā)生或加重心悸的癥狀,因此在房顫中不可忽視。李慶海教授指出,房顫以痰瘀互結(jié)型為多見,治療上除化痰祛瘀外,亦十分重視清熱[6]。對于臨床表現(xiàn)兼見身熱煩躁,面目紅赤,咽干口渴,喜冷飲,大便秘結(jié),小便短赤,舌紅苔黃,脈數(shù)等熱證,及時應(yīng)用清熱藥,往往收效頗良。常用青葙子、黃連、黃芩等藥,不必拘于苦寒?dāng)∥钢f而不敢清熱,只于方中酌加半夏、干姜以溫暖護(hù)衛(wèi)中焦,患者大多可以耐受,且預(yù)后良好。

    6 醫(yī)案舉隅

    患者,男,68歲,2018年12月30日初診。主訴:反復(fù)心慌2年,加重1周?;颊?年前因勞累出現(xiàn)心慌,伴胸悶,服用丹參滴丸、穩(wěn)心顆粒,效果時好時壞。1周前心慌加重,遂來就診??滔掳Y見:反復(fù)心慌,夜半加重,胸悶,偶有心前區(qū)刺痛,氣短乏力,口干舌燥,盜汗,納可,眠欠安,二便調(diào);舌黯,邊有瘀點,苔白膩,脈滑。動態(tài)心電圖示:頻發(fā)房性早搏;陣發(fā)性心房顫動。心臟彩超示:LA:42 mm,EF=48%。中醫(yī)診斷:心悸,痰瘀互結(jié)、氣陰兩虛證。治以化痰祛瘀、益氣養(yǎng)陰為主,方選桃紅定悸湯加減,處方:桃仁15 g、紅花15 g、膽南星15 g、竹茹15 g、赤芍12 g、延胡索12 g、地龍12 g、川芎12 g、半夏9 g、瓜蔞12 g、黨參30 g、麥冬12 g、五味子12 g、黃芪18 g、生龍骨24 g、生牡蠣24 g、全蝎4 g、干姜4 g,7劑,水煎服,日一劑。2019年1月6日二診:患者心慌較前減輕,未訴胸痛,偶有胸悶,仍氣短乏力,口干舌燥、盜汗明顯好轉(zhuǎn),眠改善,舌脈同前。前方改黃芪為30 g,7劑,水煎服,日一劑。2019年1月13日三診:諸癥悉減,舌質(zhì)略黯紅,苔薄白,脈滑。前方繼服,14劑。未再發(fā)心慌,復(fù)查動態(tài)心電圖:偶發(fā)房性早搏;心臟彩超:LA:34 mm,EF:60%。

    按 痰瘀互結(jié),痹阻于脈道,心神失養(yǎng),故心慌、眠欠安。痰、瘀為陰邪,夜半陰氣重,故而夜半心慌加重。瘀血阻滯,不通則痛,故偶有心前區(qū)刺痛。痰瘀互結(jié)于胸部,氣機(jī)不得舒暢,因此胸悶。氣虛臟腑機(jī)能減退,故氣短、乏力。陰虛官竅失于滋潤濡養(yǎng)而口干舌燥。陰不制陽,虛熱內(nèi)生,津液被擾而外泄,故見盜汗。舌脈俱為痰瘀互結(jié)之佐證。初診方中桃仁、紅花活血化瘀;膽南星、竹茹清熱化痰,共奏化痰祛瘀之功而為君藥。赤芍、延胡索、地龍、川芎助君藥活血化瘀之效,研究表明,延胡索提取物可以通過延長心房與房室有效不應(yīng)期而抗房顫[7];半夏、瓜蔞合君藥以增強(qiáng)化痰之用;黨參、麥冬、五味子、黃芪益氣養(yǎng)陰;生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神、收斂固澀,以上諸藥共用為臣。全蝎通絡(luò)止痛,以助活血化瘀藥之功,且全蝎毒可顯著降低心跳頻率而緩解房顫[8];干姜溫胃和中,與半夏配伍,防止寒涼之藥損傷脾胃,二者同用為佐。諸藥合用,標(biāo)本兼顧,補(bǔ)而不滯,攻而不損,使痰瘀自去。二診由于患者仍氣短乏力,且考慮活血藥有破氣之弊,故加大黃芪用量以增強(qiáng)補(bǔ)氣之功。三診繼服以鞏固療效。動態(tài)心電圖、心臟彩超的前后變化證明了治療成效。

    7 結(jié)語與展望

    隨著心血管疾病發(fā)病率的增加,房顫的發(fā)生率正在逐年增加[9],嚴(yán)重威脅人類的生活健康。痰瘀互結(jié)是房顫常見的證型,往往經(jīng)久纏綿,反復(fù)難愈。在西藥治療的基礎(chǔ)上,配合中藥,效果更佳。這需要醫(yī)生有良好的中醫(yī)辨證思維,辨證準(zhǔn)確時方可按痰瘀互結(jié)證治療。展望未來,希望更多醫(yī)院可以招攬名中醫(yī),普及房顫的中醫(yī)藥治療,發(fā)揚中醫(yī)特色優(yōu)勢,真正做到中西合璧,取長補(bǔ)短。關(guān)于從痰瘀互結(jié)論治房顫雖有一定效果,但尚缺乏大數(shù)據(jù)的臨床研究與循證醫(yī)學(xué)的支持。筆者猜想,未來可望進(jìn)行大樣本統(tǒng)計實驗或借精密儀器以驗證其準(zhǔn)確性。另外,可以通過藥理學(xué)實驗研究痰瘀互結(jié)方藥的作用機(jī)理與靶點,為中醫(yī)藥找到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的證據(jù)與解釋。關(guān)于痰瘀互結(jié)論治房顫尚需多方面深入研究,長路漫漫,期待看到研究成果騰飛的一天,那必將造福于人們。

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