非小細(xì)胞肺癌原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移部位驅(qū)動(dòng)基因狀態(tài)一致性的研究進(jìn)展

周兵 熊建萍

隨著惡性腫瘤分子學(xué)改變的發(fā)現(xiàn)和基因治療學(xué)的不斷發(fā)展，全面而準(zhǔn)確的驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè)結(jié)果對(duì)非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）的個(gè)體化治療顯得尤為重要[1]。然而，伴隨著患者帶瘤生存期的延長(zhǎng)和分子靶向藥物廣泛應(yīng)用，有研究[2]證實(shí)NSCLC轉(zhuǎn)移后驅(qū)動(dòng)基因狀態(tài)發(fā)生了不同程度的改變，同時(shí)新的驅(qū)動(dòng)基因突變產(chǎn)生的獲得性耐藥也給靶向治療帶來(lái)了新的難題。美國(guó)臨床腫瘤學(xué)協(xié)會(huì)（American Society of Clinical Oncology,ASCO）2018年指南建議對(duì)晚期NSCLC患者，無(wú)論臨床特征如何，均應(yīng)對(duì)表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）、間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase,ALK）、鼠類(lèi)肉瘤濾過(guò)性毒菌致癌同源體B1（v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1,BRAF）和ROS1（c-ros oncogene 1 receptor tyrosine kinase）基因進(jìn)行分子檢測(cè)，而作為相對(duì)獨(dú)立的預(yù)后因素，Kirsten鼠肉瘤病毒癌基因（Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog,KRAS）、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體（hepatocyte growth factor receptor, HGF/c-MET)和人表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2,HER2）等基因也與腫瘤轉(zhuǎn)移、治療后耐藥和評(píng)價(jià)預(yù)后有關(guān)，建議當(dāng)前4種基因檢測(cè)陰性或合并更大的組合時(shí)，后3種基因檢測(cè)同樣值得推薦；若同時(shí)腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移，應(yīng)對(duì)原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移部位分別使用合適的分子檢測(cè)基因靶點(diǎn)來(lái)指導(dǎo)治療[3]。雖然之前已有少許NSCLC原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移部位驅(qū)動(dòng)基因狀態(tài)的研究[4,5]，但兩者的突變數(shù)量和產(chǎn)生新的突變差異尚不清楚。本文擬就NSCLC原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移部位ASCO推薦的驅(qū)動(dòng)基因狀態(tài)一致性進(jìn)行綜述。

1 EGFR突變狀態(tài)一致性

EGFR是目前NSCLC驅(qū)動(dòng)基因中研究的最為透徹的分子靶點(diǎn)，由170 kDa跨膜糖肽構(gòu)成，屬于c-erb-b1原癌基因家族編碼的受體酪氨酸激酶[6]。當(dāng)信號(hào)分子激活蛋白激酶致EGFR胞內(nèi)酪氨酸的殘基自動(dòng)磷酸化，激活下游多個(gè)的信號(hào)通路（RAS/RAF/MEK/MAPK、JAK/STAT及PI3K/PKB/mTOR），導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞不斷增殖、抑制凋亡和新血管生成，從而促使NSCLC的發(fā)生和轉(zhuǎn)移[7]。

美國(guó)學(xué)者Schmid等[8]通過(guò)直接雙向測(cè)序法對(duì)43例原發(fā)性肺腺癌和相應(yīng)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移標(biāo)本進(jìn)行了EGFR基因18號(hào)-21號(hào)外顯子檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶EGFR突變4例，其中3例為19號(hào)外顯子缺失，1例21號(hào)外顯子L858R突變；轉(zhuǎn)移灶突變4例，其中外顯子缺失僅1例，L858R突變2例，20號(hào)外顯子插入突變發(fā)現(xiàn)1例，除了1例19號(hào)外顯子缺失原發(fā)與轉(zhuǎn)移灶一致外，其余突變病例均不相同。希臘學(xué)者Kalikaki等[9]應(yīng)用直接測(cè)序法比較了25例NSCLC與相應(yīng)轉(zhuǎn)移灶中EGFR突變，原發(fā)灶5例突變中2例為19號(hào)外顯子缺失，另外3例分別是18號(hào)外顯子L692P、21號(hào)外顯子G857E和E746V的罕見(jiàn)突變位點(diǎn)；轉(zhuǎn)移部位突變3例，2例雙重基因突變?yōu)?9號(hào)外顯子缺失+20號(hào)外顯子S768i突變和L692P+V717A突變，另1例同樣為罕見(jiàn)突變位點(diǎn)T847A，原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移部位EGFR突變狀態(tài)不一致。韓國(guó)學(xué)者Gow等[10]采用直接測(cè)序法分析了67例有對(duì)應(yīng)轉(zhuǎn)移部位的NSCLC患者的EGFR突變，在原發(fā)灶突變陽(yáng)性的18例中有9例轉(zhuǎn)移部位發(fā)生突變，而在26例轉(zhuǎn)移部位EGFR突變陽(yáng)性者，原發(fā)腫瘤陽(yáng)性僅9例，之間EGFR基因表達(dá)的不一致率達(dá)到27%（18/67），其中不一致的突變位點(diǎn)主要表現(xiàn)為野生型與以19號(hào)外顯子缺失和21號(hào)外顯子L858R為主的EGFR突變。國(guó)內(nèi)學(xué)者方勤等[11]應(yīng)用TaqMan RT-PCR的方法檢測(cè)35例NSCLC原發(fā)灶和相應(yīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的EGFR突變結(jié)果顯示，其中18例原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移部位EGFR突變位點(diǎn)相同，11例原發(fā)灶發(fā)生突變，而轉(zhuǎn)移部位為野生型，兩者間EGFR基因表達(dá)不一致率達(dá)31.43%，不一致突變位點(diǎn)同樣為19號(hào)外顯子缺失和21號(hào)外顯子L858R突變。值得注意的是，部分研究發(fā)現(xiàn)相對(duì)于NSCLC原發(fā)灶，其轉(zhuǎn)移部位更容易出現(xiàn)20號(hào)插入子EGFR-T790M突變。波蘭學(xué)者Powrózek等[12]采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR分析143例NSCLC患者在腦轉(zhuǎn)移的組織學(xué)標(biāo)本中T790M突變，發(fā)現(xiàn)其特異性序列的擴(kuò)增率增加到17.5%（25/143），遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)原發(fā)灶報(bào)道的5.8%。美國(guó)學(xué)者Cai等[13]通過(guò)RT-PCR方法對(duì)比了11例肺腺癌原發(fā)灶和43例轉(zhuǎn)移部位的EGFR突變，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移部位9例EGFR突變中出現(xiàn)了1例T790M突變，而原發(fā)灶5例中并未發(fā)現(xiàn)相關(guān)突變。韓國(guó)學(xué)者Han等[14]通過(guò)熒光定量PCR研究肺腺癌原發(fā)灶20例和相應(yīng)轉(zhuǎn)移部位19例基因突變情況，發(fā)現(xiàn)EGFR突變?cè)趦烧咧g的不一致率為20.8%（5/24），其中3例EGFR突變的原發(fā)灶病例在轉(zhuǎn)移部位為野生型，2例轉(zhuǎn)移部位EGFR突變而原發(fā)灶野生型病例中發(fā)現(xiàn)了1例T790M突變。

部分學(xué)者的研究明確到具體的轉(zhuǎn)移器官，其中腦作為NSCLC轉(zhuǎn)移最主要的靶器官，與原發(fā)灶的差異目前研究結(jié)果較為肯定，日本學(xué)者M(jìn)atsumoto等[15]應(yīng)用直接測(cè)序檢出肺腺癌腦轉(zhuǎn)移病灶EGFR突變率為63%（12/19），明顯高于同期原發(fā)灶的20%-55%的突變頻率。國(guó)內(nèi)學(xué)者王帥等[16]應(yīng)用直接測(cè)序及突變擴(kuò)增系統(tǒng)（amplification refractory mutation system, ARMS）檢測(cè)31例肺原發(fā)灶和腦轉(zhuǎn)移灶EGFR突變狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)肺原發(fā)灶和腦轉(zhuǎn)移灶EGFR突變狀況不一致為16.1%（5/31），不一致突變位點(diǎn)為原發(fā)灶EGFR野生型而腦轉(zhuǎn)移灶檢出19號(hào)外顯子缺失和21號(hào)外顯子L858R突變。臺(tái)灣學(xué)者Rau等[17]在通過(guò)ARMS法檢測(cè)49例肺腺癌原發(fā)灶和對(duì)應(yīng)腦轉(zhuǎn)移中EGFR突變狀態(tài)發(fā)現(xiàn)表達(dá)不一致率為26.5%（13/49），腦轉(zhuǎn)移灶不一致突變位點(diǎn)以19號(hào)外顯子缺失突變?yōu)橹?，而原發(fā)灶未檢出。然而，在NSCLC除了腦外其他器官轉(zhuǎn)移的EGFR突變一致性還存在分歧，日本學(xué)者Takano、Yasunorii與Fujimoto等[18-20]同時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)肺腺癌發(fā)生了骨、腦或者肝轉(zhuǎn)移后，EGFR基因突變病例較EGFR野生型病例轉(zhuǎn)移時(shí)病灶數(shù)目更多，且轉(zhuǎn)移器官中更容易被檢測(cè)到EGFR19號(hào)外顯子缺失和21號(hào)外顯子L858R點(diǎn)突變。荷蘭學(xué)者Smits等[21]通過(guò)ARMS法和直接測(cè)序法對(duì)261例肺腺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移部位的EGFR基因突變率進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)相對(duì)于原發(fā)灶11.4%的突變率，腦轉(zhuǎn)移患者EGFR突變頻率上升到25%，心包轉(zhuǎn)移增加到26.5%，而對(duì)比其他轉(zhuǎn)移部位（如肝、骨及軟組織）EGFR并未發(fā)現(xiàn)明顯差異。

然而，也有部分國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為NSCLC的原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移部位的EGFR改變并無(wú)明顯差異。Wei等[22]采用熒光定量PCR檢測(cè)NSCLC原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移部位的EGFR突變率，發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶EGFR突變50例中，19號(hào)外顯子缺失28例，21號(hào)外顯子L858R突變22例；轉(zhuǎn)移部位突變47例，19號(hào)外顯子缺失和21號(hào)外顯子L858R突變分別為26例和21例，所有對(duì)應(yīng)的原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移部位中表現(xiàn)出相同的突變位點(diǎn)，證實(shí)兩者存在高度的一致性。李劍英等[23]通過(guò)收集原發(fā)性肺腺癌182例和相應(yīng)轉(zhuǎn)移瘤109例，研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)灶EGFR基因突變率分別為58.2%和56.9%，總體一致率較好，能夠通過(guò)轉(zhuǎn)移灶預(yù)測(cè)原發(fā)灶的基因?qū)W變化。馬潔韜等[24]比較配對(duì)的NSCLC原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)EGFR基因狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶和與對(duì)應(yīng)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中EGFR基因突變率分別為31.82%（7/22）和27.27%（6/22），EGFR基因型一致率達(dá)95.45%，且兩組突變位點(diǎn)相同，證實(shí)肺癌原發(fā)灶和相應(yīng)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中EGFR基因突變較穩(wěn)定。

總體來(lái)說(shuō)，多數(shù)研究均表明NSCLC發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)EGFR基因狀態(tài)存在不穩(wěn)定性，即出現(xiàn)轉(zhuǎn)移部位與原發(fā)腫瘤的基因狀態(tài)不一致的情況，而腦作為最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，EGFR突變頻率出現(xiàn)明顯的升高。同時(shí)我們還注意到除了由于檢測(cè)手段改進(jìn)和試劑盒探針檢測(cè)范圍的增加出現(xiàn)罕見(jiàn)外顯子突變位點(diǎn)外，國(guó)外學(xué)者在肺腺癌轉(zhuǎn)移灶中發(fā)現(xiàn)了20號(hào)插入子T790M的繼發(fā)性EGFR基因突變，雖然總體突變率不高，但對(duì)于晚期NSCLC重新制定治療策略與評(píng)估預(yù)后有極大的臨床意義。

2 ALK突變狀態(tài)一致性

ALK作為新發(fā)現(xiàn)的NSCLC驅(qū)動(dòng)基因，雖然不像EGFR研究透徹，但越來(lái)越受重視[25]。其屬于胰島素受體家族的一類(lèi)跨膜受體酪氨酸激酶蛋白，當(dāng)它與棘皮動(dòng)物微管相關(guān)蛋白（echinoderm microtubule associated protein-like 4,EML4）片段發(fā)生倒位融合時(shí)，能夠表達(dá)新的EML4-ALK融合蛋白，從而導(dǎo)致ALK的胞內(nèi)激酶結(jié)構(gòu)的二聚化和下游激酶信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，通過(guò)多個(gè)信號(hào)通路（PI3K/AKT/mTOR、MAPK和JAK/STAT），導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞不斷增殖、抑制細(xì)胞凋亡，從而促使NSCLC的發(fā)生侵襲和轉(zhuǎn)移[26]。

目前不斷有研究發(fā)現(xiàn)攜帶ALK基因突變的NSCLC與更積極的臨床行為有關(guān)。美國(guó)學(xué)者Cai等[13]通過(guò)熒光原位雜交（fluorescencein situhybridization, FISH）檢測(cè)的22例不表達(dá)EGFR和KRAS的肺腺癌轉(zhuǎn)移部位中發(fā)現(xiàn)3例ALK基因重排，而在原發(fā)灶中則未檢出，證實(shí)轉(zhuǎn)移灶中ALK重排更加常見(jiàn)。意大利學(xué)者Rossi等[27]報(bào)道了1例54歲肺腺癌患者ALK重排的差異，該患者原發(fā)灶A(yù)LK重排陰性，8個(gè)月后轉(zhuǎn)移性腹膜活檢標(biāo)本FISH檢測(cè)發(fā)現(xiàn)ALK融合基因。美國(guó)學(xué)者Doebele等[28]通過(guò)FISH檢測(cè)研究209例NSCLC原發(fā)灶與對(duì)應(yīng)心包轉(zhuǎn)移灶與ALK重排的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶中ALK重排率為9%（18/209），而發(fā)生了心包轉(zhuǎn)移后ALK重排率達(dá)到20%（41/209）。韓國(guó)學(xué)者Kim等[29]采用FISH和免疫組織化學(xué)染色（immunohistochemistry, IHC）方法檢測(cè)67例NSCLC原發(fā)灶及其相應(yīng)轉(zhuǎn)移部位ALK的表達(dá)情況，得出ALK重排僅見(jiàn)于肺腺癌，原發(fā)腫瘤中的ALK在表達(dá)率為11.9%（8/67），而在轉(zhuǎn)移部位中的表達(dá)率上升到25.4%（17/67），顯示ALK的表達(dá)伴隨著腫瘤的轉(zhuǎn)移而增加。但也有個(gè)別學(xué)者認(rèn)為ALK的表達(dá)在兩者存在不一致且與轉(zhuǎn)移存在負(fù)相關(guān)，意大利學(xué)者Bozzetti等[30]通過(guò)FISH法評(píng)估NSCLC原發(fā)與轉(zhuǎn)移灶直接細(xì)胞學(xué)涂片的ALK重排情況，發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶A(yù)LK重排率為23%（3/13），而轉(zhuǎn)移部位重排率為19%（7/36），轉(zhuǎn)移灶相對(duì)較低。國(guó)內(nèi)學(xué)者王琳等[31]在通過(guò)熒光定量PCR法檢測(cè)多中心配對(duì)的246例NSCLC原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移部位中ALK融合基因，發(fā)現(xiàn)配對(duì)原發(fā)灶陽(yáng)性率11.0%（27/246），而配對(duì)轉(zhuǎn)移灶為7.3%（18/246），其中轉(zhuǎn)移灶陽(yáng)性對(duì)應(yīng)的原發(fā)灶表達(dá)陰性2例，而原發(fā)灶陽(yáng)性對(duì)應(yīng)的轉(zhuǎn)移灶陰性11例，原發(fā)灶較轉(zhuǎn)移灶檢出ALK融合基因陽(yáng)性率高。

同時(shí)也有部分學(xué)者認(rèn)為NSCLC原發(fā)灶及其相應(yīng)轉(zhuǎn)移部位的ALK基因突變一致性較好，美國(guó)學(xué)者Bittar等[32]通過(guò)FISH與IHC法分析對(duì)比68例原發(fā)肺腫瘤和轉(zhuǎn)移部位的ALK表達(dá)，發(fā)現(xiàn)利用FISH檢測(cè)原發(fā)部位和轉(zhuǎn)移部位ALK重排的一致性為88%，IHC檢測(cè)兩者ALK重排一致性為94%，兩者共5例不一致，其中3例FISH陰性而IHC弱陽(yáng)性，2例FISH檢測(cè)到重排而IHC結(jié)果陰性；FISH和IHC的方法檢測(cè)ALK結(jié)果總體一致性為88%。國(guó)內(nèi)學(xué)者Hou等[33]采用IHC、RT-PCR及FISH檢測(cè)101例NSCLC原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移部位ALK突變發(fā)現(xiàn)，其中原發(fā)灶陽(yáng)性率為20%（20/101），而轉(zhuǎn)移灶陽(yáng)性率為18%（18/101），兩者的一致性達(dá)98%，且同一患者轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的不同部位的ALK重排是一致的。國(guó)內(nèi)學(xué)者M(jìn)a等[34]通過(guò)收集了106例ALK陽(yáng)性肺腺癌病例，通過(guò)Ventana全自動(dòng)免疫組化染色分析其中有53例淋巴結(jié)或其他部位轉(zhuǎn)移灶的ALK基因表達(dá)情況，在原發(fā)腫瘤與相應(yīng)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間沒(méi)有發(fā)現(xiàn)ALK表達(dá)不一致的情況。

綜上，目前對(duì)于原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶A(yù)LK基因檢測(cè)結(jié)果的一致性還存在一定的爭(zhēng)議，但相對(duì)來(lái)說(shuō)認(rèn)為ALK基因原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移部位間發(fā)生改變占多數(shù)。臨床研究證實(shí)特異性靶向激酶抑制劑，如ALK-酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor, TKIs），極大地改善了ALK陽(yáng)性的NSCLC的治療策略，能夠顯著地延長(zhǎng)生存期，因此精準(zhǔn)的ALK基因檢測(cè)結(jié)果意義重大。選擇合適的檢測(cè)手段、轉(zhuǎn)移灶多部位取材檢測(cè)和更多的腫瘤樣本含量能夠克服腫瘤病灶產(chǎn)生的異質(zhì)性，增加ALK檢測(cè)的敏感性。

3 KRAS突變狀態(tài)一致性

KRAS是定位于EGFR基因信號(hào)通路下游的12號(hào)染色體的原癌基因[35]。其在信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路中作用巨大，有“分子開(kāi)關(guān)”之稱，正常的KRAS基因能夠與GTP結(jié)合，切掉GTP的磷酸基生成GDP從而抑制腫瘤的生成，當(dāng)發(fā)生KRAS基因活化突變時(shí)，GTP不能去掉磷酸基而保存GTP的活化狀態(tài)，會(huì)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖和間質(zhì)血管的生成而導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生[36]。KRAS基因與NSCLC發(fā)生關(guān)系密切，當(dāng)發(fā)生KRAS基因突變時(shí)，往往預(yù)示著針對(duì)EGFR的靶向藥物耐藥，且整體預(yù)后較KRAS野生型差[37]。

目前不斷有學(xué)者證實(shí)NSCLC原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移部位的KRAS基因突變不一致，日本學(xué)者M(jìn)aemondo等[38]比較了40例肺癌原發(fā)瘤與轉(zhuǎn)移部位樣本中KRAS的基因狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)其中出現(xiàn)了9例（22.5%）的表達(dá)不同。臺(tái)灣學(xué)者Rau等[17]在通過(guò)一代測(cè)序和ARMS分析KRAS在原發(fā)腫瘤和匹配腦轉(zhuǎn)移中的不一致突變狀態(tài)發(fā)現(xiàn)，49例原發(fā)肺腺癌和對(duì)應(yīng)的腦轉(zhuǎn)移灶中，33例患者配對(duì)標(biāo)本中可檢出KRAS基因，不一致率達(dá)39.4%（13/33）。希臘學(xué)者Kalikaki等[9]比較了25例原發(fā)性腫瘤與相應(yīng)轉(zhuǎn)移灶中這些基因的突變情況發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性腫瘤與相應(yīng)轉(zhuǎn)移癌的和KRAS突變情況不一致率為24%，在5例原發(fā)腫瘤KRAS突變患者中，只有2例存在相同的轉(zhuǎn)移突變。同時(shí)也有學(xué)者指出在KRAS基因狀態(tài)不一致同時(shí)，原發(fā)灶突變率要高于轉(zhuǎn)移部位。荷蘭學(xué)者Smits等[21]通過(guò)ARMS法和直接測(cè)序法對(duì)261例肺腺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移部位的KRAS基因突變率進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)相對(duì)于原發(fā)灶40.1%的突變率，轉(zhuǎn)移部位總體突變頻率下降到31.3%，其中肝轉(zhuǎn)移下降到22.7%，心包轉(zhuǎn)移下降到18.8%，腦轉(zhuǎn)移下降到9.1%。美國(guó)學(xué)者Katharina等[8]通過(guò)直接雙向測(cè)序法對(duì)43例原發(fā)性肺腺癌和相應(yīng)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移標(biāo)本進(jìn)行了KRAS基因密碼子12、13和61-68檢測(cè)，原發(fā)灶突變率為60.9%（28/46），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶突變率為43.5%（20/46），且其中有25例在原發(fā)腫瘤和相應(yīng)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中發(fā)現(xiàn)不一致的突變狀態(tài)。國(guó)內(nèi)學(xué)者韓琤波等[39]通過(guò)大樣本meta分析193例NSCLC原發(fā)和轉(zhuǎn)移灶發(fā)現(xiàn)，原發(fā)灶KRAS突變50例（25.91%），而在轉(zhuǎn)移灶中僅突變36例（18.65%），原發(fā)灶中KRAS基因突變頻率高于轉(zhuǎn)移灶，認(rèn)為轉(zhuǎn)移灶更能反映肺癌周身癌灶KRAS基因特征，單獨(dú)對(duì)轉(zhuǎn)移灶做KRAS狀態(tài)分析可能會(huì)引入更多抵抗EGFR-TKI治療的患者。Rodriguez等[40]通過(guò)二代測(cè)序方法研究18例轉(zhuǎn)移灶和15例轉(zhuǎn)移灶中KRAS表達(dá)發(fā)現(xiàn)，KRAS在轉(zhuǎn)移瘤中發(fā)生3例突變，而在原發(fā)腫瘤中有4例表達(dá)，證實(shí)轉(zhuǎn)移瘤KRAS突變的頻率低于原發(fā)性NSCLC。但也有少數(shù)學(xué)者認(rèn)為KRAS基因突變率轉(zhuǎn)移部位要高于原發(fā)灶。美國(guó)學(xué)者Cai等[13]通過(guò)對(duì)11例NSCLC和43例對(duì)應(yīng)的轉(zhuǎn)移性瘤行PCR檢測(cè)KRAS突變發(fā)現(xiàn)，在檢測(cè)的14例標(biāo)本中有3例（21%）出現(xiàn)KRAS突變，其中1例原發(fā)灶和2例轉(zhuǎn)移瘤，顯示轉(zhuǎn)移瘤多1例。國(guó)內(nèi)學(xué)者孫雷娜等[41]收集80例NSCLC病例標(biāo)本，利用直接測(cè)序和實(shí)時(shí)熒光定量PCR的方法分別檢側(cè)原發(fā)灶和相應(yīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶中KRAS基因第12、13密碼子的突變情況，發(fā)現(xiàn)80例NSCLC患者中，檢出原發(fā)灶攜帶KRAS突變?yōu)?例，而檢出轉(zhuǎn)移灶攜帶KRAS基因突變7例，證實(shí)轉(zhuǎn)移灶中KRAS突變更常見(jiàn)。

然而也有部分學(xué)者持不同意見(jiàn)，認(rèn)為晚期NSCLC原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移部位KRAS基因突變無(wú)明顯的不一致性。英國(guó)學(xué)者Delicia等[42]通過(guò)ARMS法研究KRAS在60例轉(zhuǎn)移性肺腺癌中的突變發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于在原發(fā)性肺腺癌中KRAS的突變率26.7%（16/60），轉(zhuǎn)移瘤突變率為28.3%（17/60），轉(zhuǎn)移部位僅發(fā)生了1例獲得性突變，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。國(guó)內(nèi)學(xué)者馬潔韜等[24]通過(guò)直接測(cè)序比較22例原發(fā)與轉(zhuǎn)移的KRAS發(fā)現(xiàn)基因突變率分別為2/22和1/22，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，暗示在某些情況下，KRAS突變可能會(huì)導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的增殖，但與發(fā)生轉(zhuǎn)移并無(wú)關(guān)系。

總之，目前認(rèn)為NSCLC原發(fā)腫瘤與轉(zhuǎn)移部位的KRAS基因狀態(tài)不一致的情況還是占了大多數(shù)，且伴隨著腫瘤的轉(zhuǎn)移KRAS基因的突變率會(huì)發(fā)生降低。但由于納入研究以國(guó)外文獻(xiàn)為主，且相對(duì)于歐美NSCLC的30%KRAS基因突變率，亞洲人群突變率不足10%，是否會(huì)影響一致性結(jié)果的判斷還待進(jìn)一步研究。當(dāng)發(fā)生KRAS基因突變時(shí)，往往預(yù)示著針對(duì)EGFR的靶向藥物耐藥，且整體預(yù)后較KRAS野生型差，排除技術(shù)和標(biāo)本腫瘤含量等關(guān)系，重復(fù)檢測(cè)具有實(shí)際的意義。

4 c-MET突變狀態(tài)一致性

c-MET由50 kDa的α亞基和140 kDa的β亞基組成，屬于原癌基因酪氨酸激酶受體（receptor tyrosine kinase,RTK）家族一員，其胞外區(qū)可結(jié)合HGF通過(guò)酪氨酸殘基磷酸化激活下游信號(hào)通路，導(dǎo)致多種生物活性如促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖、生長(zhǎng)、侵襲、抑制凋亡和血管生成及上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化（epithelial to mesenchymal transition, EMT）等[43]。c-MET基因的擴(kuò)增被認(rèn)為與NSCLC EGFR靶向耐藥關(guān)系密切，能通過(guò)激活EGFR非依賴的HER3、MAPK/ERK1/2T及ERBB3/PI3K/AKT等信號(hào)通路促進(jìn)下游信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞對(duì)EGFR-TKIs的耐藥，因此對(duì)于原發(fā)和繼發(fā)NSCLC的c-MET基因檢測(cè)就顯得尤為重要[44]。

澳大利亞學(xué)者Tran等[45]通過(guò)IHC及FISH法檢測(cè)300例NSCLC原發(fā)灶以及對(duì)應(yīng)的93例轉(zhuǎn)移灶的c-MET基因狀態(tài)，原發(fā)灶I(lǐng)HC法和FISH法檢測(cè)陽(yáng)性率分別為9.3%（28/300）和8.1%（22/300），而在轉(zhuǎn)移灶中陽(yáng)性率分別高達(dá)18.3%（17/93）和21.3%（20/93）；同時(shí)還發(fā)現(xiàn)鱗狀細(xì)胞癌相比腺癌c-MET過(guò)表達(dá)較低，c-MET陽(yáng)性病例的總體生存率都有明顯的提高。國(guó)內(nèi)學(xué)者Xu等[46]采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR技術(shù)檢測(cè)178例原發(fā)灶及配對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)標(biāo)本的c-MET基因擴(kuò)增狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶中c-MET基因擴(kuò)增陽(yáng)性率為7.95%（15/178），而轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中c-MET基因擴(kuò)增陽(yáng)性率為達(dá)18.54%（33/178），證實(shí)c-MET基因擴(kuò)增在兩者間存在明顯不一致，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中的檢出率高于在原發(fā)性癌組織中的檢出率；以轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)作為原發(fā)性癌組織的代用品，敏感性為86.67%（13/15），特異性為87.69%（143/163）。國(guó)內(nèi)學(xué)者Han等[47]通過(guò)熒光定量PCR研究22例NSCLC患者及其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的c-MET擴(kuò)增率發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移灶中c-MET基因拷貝數(shù)（gene copy number, GCN）明顯高于原發(fā)灶且存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)c-MET GCN在EGFRTKI抵抗和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤患者中明顯升高。李揚(yáng)等[48]通過(guò)RT-PCR法研究晚期NSCLC原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的c-MET擴(kuò)增陽(yáng)性率發(fā)現(xiàn)，在147例原發(fā)灶和71例轉(zhuǎn)移灶中，原發(fā)灶陽(yáng)性率為8.84%（13/147），而轉(zhuǎn)移灶中陽(yáng)性率為18.31%（13/71），證實(shí)c-MET擴(kuò)增轉(zhuǎn)移灶陽(yáng)性率高于原發(fā)灶，檢測(cè)轉(zhuǎn)移灶能篩出更多有適應(yīng)證的患者。馬潔韜等[24]通過(guò)檢查22例原發(fā)瘤與轉(zhuǎn)移灶發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移灶c-MET基因拷貝數(shù)顯著高于原發(fā)灶。這可能與EGFR-TKI治療后MET基因擴(kuò)增相關(guān)獲得性耐藥與EGFR-TKI治療后MET基因得到進(jìn)一步選擇積聚有關(guān)。

雖然目前對(duì)于NSCLC原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移部位的c-MET基因突變一致性的研究較少，但得到的結(jié)果都較為積極，即不僅存在一致性的差異，同時(shí)發(fā)生轉(zhuǎn)移后c-MET基因的突變率明顯增高。已有研究表明分子靶向藥物克唑替尼在c-MET基因擴(kuò)增患者中取得了良好的療效，可通過(guò)阻止EGFR信號(hào)通路傳導(dǎo)和酪氨酸殘基磷酸化來(lái)抑制靶向治療的耐藥性。NSCLC轉(zhuǎn)移部位c-MET基因的重復(fù)檢測(cè)對(duì)于臨床制定治療策略有極大的意義。

5 其他基因突變狀態(tài)一致性

除外以上研究較多的驅(qū)動(dòng)基因，NSCLC原發(fā)瘤與轉(zhuǎn)移部位驅(qū)動(dòng)基因ROS1、Braf、Her2、TP53（tumor protein p53）等也有少量配對(duì)研究，一致性也存在著同樣的爭(zhēng)議。目前意大利學(xué)者Bozzetti等[30]通過(guò)FISH法評(píng)估NSCLC原發(fā)與轉(zhuǎn)移灶直接細(xì)胞學(xué)涂片的ROS1擴(kuò)增情況，發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶2例有1例擴(kuò)增，而轉(zhuǎn)移部位10例有2例擴(kuò)增，雖然病例量較少，但預(yù)示ROS1在兩者之間存在著一定的不同。王琳等[49]通過(guò)熒光定量PCR法多中心探討肺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶ROS1融合基因陽(yáng)性率相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)在384例原發(fā)灶和246例配對(duì)轉(zhuǎn)移灶中，ROS1融合基因陽(yáng)性率原發(fā)灶為2.60%（10/384），配對(duì)原發(fā)灶為2.85%（7/246），配對(duì)轉(zhuǎn)移灶為1.63%（4/246），配對(duì)的246對(duì)原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶組織中，轉(zhuǎn)移灶融合基因陽(yáng)性而對(duì)應(yīng)的原發(fā)灶融合基因陰性1例，原發(fā)灶融合基因陽(yáng)性而對(duì)應(yīng)的轉(zhuǎn)移灶融合基因陰性4例，原發(fā)灶較轉(zhuǎn)移灶檢出ROS1融合基因陽(yáng)性率高。劉曉輝等[50]也得出了同樣的結(jié)論，他們通過(guò)實(shí)時(shí)熒光定量PCR研究NSCLC原發(fā)灶162例和配對(duì)轉(zhuǎn)移灶139例發(fā)現(xiàn)，晚期NSCLC原發(fā)灶及配對(duì)轉(zhuǎn)移灶ROS1融合基因表達(dá)陽(yáng)性率分別為4.3%（7/162）和2.2%（3/139），證實(shí)原發(fā)灶較轉(zhuǎn)移灶ROS1融合基因檢出陽(yáng)性率顯著增高。但兩項(xiàng)研究同時(shí)指出配對(duì)原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶的ROS1融合基因與性別、年齡、吸煙情況和病理類(lèi)型相關(guān)性均不顯著。澳大利亞學(xué)者Katharina等[8]通過(guò)雙向測(cè)序法對(duì)43例原發(fā)性肺腺癌和相應(yīng)的肺局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移標(biāo)本進(jìn)行了BARF第15號(hào)外顯子檢測(cè)，在2例原發(fā)性肺腺癌病例中分別發(fā)現(xiàn)了1例框架內(nèi)缺失和1例K601L錯(cuò)義點(diǎn)突變，而所有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例均為野生型BRAF，未發(fā)現(xiàn)突變病例。意大利學(xué)者Fassan等[51]通過(guò)IHC與FISH方法研究35例原發(fā)和對(duì)應(yīng)的轉(zhuǎn)移瘤的HER2狀態(tài)的差異，發(fā)現(xiàn)兩者之間總體一致性較好，僅有1例患者有不同的評(píng)分（2分vs3分），但之間的差異對(duì)臨床無(wú)影響。國(guó)內(nèi)學(xué)者Wu等[52]對(duì)35例原發(fā)性肺腺癌和35例相應(yīng)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行了基因組和轉(zhuǎn)錄的一致性分析，發(fā)現(xiàn)TP53突變?cè)谵D(zhuǎn)移癌患者的腫瘤中明顯富集，調(diào)節(jié)細(xì)胞骨架重塑過(guò)程的基因也經(jīng)常被改變，尤其是在轉(zhuǎn)移的樣本中，證實(shí)突變體TP53不僅失去了抑瘤活性，而且還與促進(jìn)腫瘤不同腫瘤類(lèi)型的侵襲、遷移和轉(zhuǎn)移有關(guān)。

6 小結(jié)與展望

本文總結(jié)了既往NSCLC原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移部位各驅(qū)動(dòng)因子的一致性研究，大部分學(xué)者認(rèn)為原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移部位驅(qū)動(dòng)基因狀態(tài)存在著明顯的不一致性。有研究[53]通過(guò)細(xì)胞系標(biāo)記證實(shí)腫瘤的轉(zhuǎn)移所產(chǎn)生的不一致性并不是一個(gè)隨機(jī)的過(guò)程，而是經(jīng)過(guò)了基因的程序化控制的結(jié)果。同時(shí)也有研究[54]指出驅(qū)動(dòng)基因的不一致性可能與腫瘤細(xì)胞不同的克隆、腫瘤遺傳的異質(zhì)性、轉(zhuǎn)移部位的獲得性、檢測(cè)方法敏感性及腫瘤細(xì)胞含量有關(guān)。因此，我們?nèi)粘９ぷ髦性趹?yīng)對(duì)NSCLC轉(zhuǎn)移部位驅(qū)動(dòng)基因的評(píng)估時(shí)，應(yīng)該努力克服標(biāo)本腫瘤含量和檢測(cè)技術(shù)造成的差異，注重轉(zhuǎn)移部位的多灶取材和盡可能多地送檢腫瘤組織從而增加檢測(cè)敏感性，同時(shí)在驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè)技術(shù)上遵循2018年ASCO指南建議各驅(qū)動(dòng)基因的檢測(cè)手段加以檢測(cè)[3]。當(dāng)然，排除技術(shù)和標(biāo)本腫瘤含量等關(guān)系，腫瘤的異質(zhì)性和繼發(fā)性耐藥無(wú)法避免，轉(zhuǎn)移部位重復(fù)的基因檢測(cè)具有實(shí)際的意義。由于本次納入文獻(xiàn)較少，期待未來(lái)更多大樣本和多中心的前瞻性研究，進(jìn)一步明確各驅(qū)動(dòng)因子在肺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移部位的差別，為晚期肺癌發(fā)展和轉(zhuǎn)移后臨床重新制定治療方案打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。