誤診為病毒性心肌炎的巨細胞性心肌炎一例

妥少勇 崔麗 遲紅玉 柴苗苗 郭兆增 李陽春 曹月娟

300121 天津市人民醫(yī)院血管診療中心(妥少勇、李陽春)，心內(nèi)科(崔麗、遲紅玉、柴苗苗、郭兆增、曹月娟)

1 病例資料

患者女性，37歲，因“反復發(fā)作胸悶、憋氣2個月”入院。患者于2個月前無明顯誘因間斷出現(xiàn)胸悶、憋氣，伴雙肩部疼痛，自行予按摩、針灸等處理，癥狀間斷發(fā)作，多于活動時出現(xiàn)，后出現(xiàn)夜間不能平臥，于2018年4月就診于外院，化驗：肌鈣蛋白T(cTnT)：1.06 ng/ml(參考值：<0.014 ng/ml)，肌酸激酶(CK)：8 238 U/L(參考值：26～174 U/L)，肌酸激酶同工酶(CK-MB)：188 U/L(參考值：0～24 U/L)，N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)：7 802 pg/ml(參考值：<450 pg/ml)，考慮為“病毒性心肌炎”，予對癥治療，癥狀緩解不明顯。于2018年4月11日就診我院，入院查體：血壓80/50 mmHg，高枕臥位，呼吸急促，頸靜脈怒張，右下肺呼吸音低，雙肺可聞及濕性啰音；心音低鈍，心率93次/min，心律齊，未聞及雜音，雙下肢無水腫。心電圖：竇性心律，胸導聯(lián)、肢體導聯(lián)低電壓，T波低平。胸部X線片：右側(cè)大量胸腔積液。超聲心動圖(UCG)：左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)50 mm，右心室內(nèi)徑(RV)35 mm，射血分數(shù)(LVEF)45%，左室壁運動彌漫性減低，室間隔運動基本喪失，二尖瓣少量反流，三尖瓣中量反流?；灒篘T-proBNP：8 623 pg/ml，高敏肌鈣蛋白Ⅰ(hs-TnI)：1.013 8 ng/ml(參考值<0.002 ng/ml)，CK：835 U/L、CK-MB：40.9 U/L，血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、甲功、免疫全項、血氣分析未見明顯異常。初步診斷：急性心力衰竭 病毒性心肌炎？心功能Ⅳ級(Killip分級)右側(cè)胸腔積液。入院后予重組人腦利鈉肽、左西孟旦靜脈泵入改善心功能，托拉塞米、螺內(nèi)酯、托伐普坦口服減輕心臟負荷，伊伐布雷定控制心率。但因患者急性心力衰竭合并低血壓狀態(tài)，多種藥物應用受到限制，預示預后不良。入院期間經(jīng)綜合治療患者胸悶憋氣癥狀緩解，最終出院。但2個月后患者因“胸悶、憋氣癥狀加重，伴喘息”再次入院，入院查體：血壓85/40 mmHg，口唇紫紺，呼吸急促，頸靜脈怒張，雙肺下葉呼吸音低，右側(cè)為著，雙肺可聞及濕性啰音，心音低鈍，心率75次/min，心律齊，未聞及雜音，雙下肢無水腫?；灒篘T-proBNP：20 485 pg/ml，cTnT：0.290 0 ng/ml，CK：2 018 U/L，CK-MB：21.3 U/L，再次予重組人腦利鈉肽、多巴胺等，癥狀稍有緩解，但入院10 h患者突發(fā)意識障礙，心電監(jiān)護示血壓及血氧飽和度(SpO2)進行性下降，血壓40/- mmHg，SpO270%，經(jīng)搶救，并行氣管插管呼吸機輔助通氣，PICCO監(jiān)測血流動力學變化，后患者意識恢復，但大劑量血管活性藥物不能維持血流動力學，化驗提示肝、腎功能衰竭，遂轉(zhuǎn)入我市第一中心醫(yī)院行原位心臟移植術(shù)。手術(shù)順利。術(shù)后予他克莫司、嗎替麥考酚酯抗排異治療。術(shù)后3個月復查移植心臟UCG：LVEDD：40 mm，RV：17 mm，LVEF：60%，二尖瓣少量反流；術(shù)后6個月移植心臟UCG：LVEDD：33 mm，RV：14 mm，LVEF：62%，二尖瓣少量反流。隨訪1年未出現(xiàn)復發(fā)癥狀，無明顯排斥反應，一般情況和生活質(zhì)量良好。患者自身心臟病理鏡下檢查提示，左、右心室壁心肌間質(zhì)內(nèi)可見淋巴細胞為主的炎癥細胞浸潤，灶性聚集，并見大量多核巨細胞，心肌細胞變性，點灶性壞死，局部心肌細胞核腫脹增大，灶性心肌細胞橫紋消失。診斷：巨細胞性心肌炎(圖1)。

2 討論

巨細胞性心肌炎(giant cell myocarditis，GCM)是罕見且常致命的自體免疫性心肌疾病，1905年由Saltykow首次提出，GCM發(fā)生率約為0.007%～0.051%[1]。GCM好發(fā)于中青年人，病程進展迅速，預后極差，對于危重患者，心臟移植是目前唯一有效的長期治療方法。本文報道了一例以進展性心力衰竭為主要臨床表現(xiàn)，被誤診為“病毒性心肌炎”的年輕女性GCM。

GCM病程進展迅速，常表現(xiàn)為充血性心力衰竭，少數(shù)表現(xiàn)可能類似于急性心肌梗死或不明原因的心原性猝死。多中心GCM研究中，高達75%的患者表現(xiàn)為心力衰竭，14%表現(xiàn)為室性心動過速，6%表現(xiàn)為類似心肌梗死的綜合征，5%表現(xiàn)為房室傳導阻滯[2-3]。既往GCM常為尸檢的診斷，隨著心內(nèi)膜活檢技術(shù)的應用、移植心臟、心室輔助設備放置時組織殘留物的組織學檢查活體亦可明確診斷。本患者病程進展迅速，表現(xiàn)為急性失代償心力衰竭，病情危重，心臟收縮力突然嚴重減弱，心排血量急劇減少，左室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，肺水腫，導致患者意識障礙，血氧進行性下降。

GCM的病因尚不明確，感染、心肌缺血、酒精、藥物高敏反應、毒物接觸、基因異常、代謝異常及自身免疫等多種病因?qū)W說。研究顯示約20%的患者合并炎癥性腸病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、重癥肌無力等自身免疫性疾病。GCM典型的組織學表現(xiàn)為廣泛的混合炎癥浸潤，心肌細胞變性壞死，大量多核巨細胞、淋巴細胞及巨噬細胞形成肉芽腫。實驗動物模型研究顯示，CD4陽性T淋巴細胞及巨噬細胞產(chǎn)生的干擾素-γ、腫瘤壞死因子、一氧化氮通過介導自身免疫反應可誘導GCM[4]。對合并心律失常的GCM的患者研究發(fā)現(xiàn)，橋粒蛋白(plakoglobin)表達的明顯減少可能與之相關，這與右室發(fā)育不良性心肌病、心肌結(jié)節(jié)病所致的心律失常機制類似[5]。近年通過對人類基因組學和蛋白組學的信息調(diào)控研究發(fā)現(xiàn)，與正常心臟相比，GCM心肌活檢標本的114種參與免疫應答、轉(zhuǎn)錄調(diào)控和代謝的基因表達明顯上調(diào)，其中作為與T細胞激活相關的趨化因子受體4在GCM心肌中表達明顯上調(diào)近10倍，表明T細胞激活參與了GCM的發(fā)生發(fā)展。本患者住院中化驗CK值很高，且患者心臟病理提示心肌劇烈炎癥反應，心肌細胞橫紋消失，心肌嚴重受累，存在自身免疫反應。GCM本身可能為一種自身免疫性疾病，除心肌以外，其他肌肉也可能受累，需要進一步研究證實。

GCM主要應與含有巨細胞的心肌損害疾病相鑒別，包括感染性疾病、全身肉芽腫疾病和異物巨細胞反應等[2]。GCM典型的病理學特點，是與嗜酸性粒細胞性心肌炎和病毒性心肌炎主要鑒別之處，前者心肌組織中以嗜酸性粒細胞為主，而后者則以淋巴細胞浸潤為主，巨細胞少見。本患者被誤診為病毒性心肌炎，其原因是，病毒性心肌炎在臨床上日趨增多，發(fā)病年齡40歲以下占75%～80%，是導致青少年猝死常見原因之一，并且GCM最重要的是與暴發(fā)性淋巴細胞性心肌炎相鑒別，其巨細胞的數(shù)量與GCM極其相似，鑒別十分困難。暴發(fā)性淋巴細胞性心肌炎與GCM相似，兩者的新發(fā)心衰對利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等標準治療無效，組織學上，兩者均表現(xiàn)為心肌淋巴細胞浸潤伴心肌細胞壞死。雖然GCM通常有明顯的巨細胞，但由于病變內(nèi)細胞分布不均，可被誤診為淋巴細胞性心肌炎[1]，如果影像學或其他臨床發(fā)現(xiàn)強烈提示GCM，重復活檢對GCM是有幫助的。心臟結(jié)節(jié)病(cardiac sarcoidosis，CS)中巨型細胞的數(shù)量與GCM也極其相似，鑒別同樣十分困難。CS標本中肉芽腫和纖維化明顯增多，而GCM中壞死和嗜酸性粒細胞增多。雖然CS的纖維化較GCM更為明顯，但嗜酸性粒細胞較少，類似淋巴細胞性心肌炎的病灶較少，心肌細胞壞死程度降低，與肉芽腫性炎癥相類似。研究發(fā)現(xiàn)，GCM和CS有不同的基因表達譜，可以用來區(qū)分它們。

GCM因病情進展迅速，死亡率極高，研究顯示如未接受心臟移植的患者，中位生存時間僅為5.5個月。多中心GCM研究和小型回顧性研究表明，以環(huán)孢霉素為基礎的激素聯(lián)合免疫抑制劑能減少心肌炎癥，改善臨床結(jié)果，接受激素聯(lián)合免疫抑制劑的患者出現(xiàn)癥狀后平均生存期可延長達12.3個月，而突然停止免疫抑制劑可導致復發(fā)性、致命性GCM。左心室輔助裝置、雙心室輔助裝置、人工心臟及體外膜肺氧合可以作為心臟移植的橋梁[1]。1997年國際GCM登記的63例患者中，34例接受了心臟移植，9例患者在平均3.7年的移植術(shù)后隨訪中死亡(3年死亡率為15%)，術(shù)后有9例(26%)經(jīng)心內(nèi)膜活檢診斷為GCM復發(fā)，因此盡管移植術(shù)后可能出現(xiàn)GCM復發(fā)，心臟移植仍然是目前唯一有效的長期治療方法。臨床上發(fā)現(xiàn)不明原因、病情進展迅速且常規(guī)治療效果差的心力衰竭、心律失?；颊?，盡早行心內(nèi)膜活檢，有助于早期診斷、治療，為心臟移植提供更充足的時間。

利益沖突：無